هدف از انجام این مرور چیست؟
ما میخواستیم بدانیم که استفاده از یک میکروسکوپ تابشی دستی (درموسکوپ یا «درموسکوپی») در تشخیص کارسینوم سلول بازال (basal cell carcinoma; BCC) یا کارسینوم سلول‌های سنگفرشی پوستی (cutaneous squamous cell carcinoma; cSCC) در مقایسه با فقط نگاه کردن به پوست با چشم غیر-مسلح بهتر است. 24 مطالعه را برای پاسخ به این سوال وارد کردیم.
چرا بهبود تشخیص BCC یا cSCC مهم است؟
چندین نوع سرطان مختلف پوست وجود دارد. BCC و cSCC نسبت به سرطان ملانوم پوست کمتر جدی هستند، زیرا معمولا به آرامی رشد می‌کنند و BCC به سایر اندام‌های بدن گسترش نمی‌یابد. تشخیص درست BCC یا cSCC هنوز مهم است، زیرا درمان آنها ممکن است متفاوت باشد. یک BCC تشخیص داده نشده (که تحت عنوان نتیجه منفی کاذب شناخته می‌شود) می‌تواند منجر به نابودی و نیاز به جراحی بزرگتری شود. یک cSCC از دست‌رفته می‌تواند به سایر قسمت‌های بدن گسترش یابد. تشخیص BCC یا cSCC زمانی که آنها در واقع وجود نداشته باشند (نتیجه مثبت کاذب) ممکن است به معنای درمان غیر-ضروری باشد، برای مثال برداشتن از طریق جراحی ممکن است باعث یک اسکار ناخوشایند و ایجاد نگرانی در بیماران شود در صورتی که ضایعه (یک خال یا ناحیه‌ای از پوست با ظاهر غیر-معمول در مقایسه با پوست اطراف) خوش‌خیم است (نه یک سرطان)، یا ممکن است منجر به درمان اشتباه شود، به عنوان مثال یک درمان غیر-جراحی، که در صورت تشخیص اشتباه ضایعه مورد استفاده قرار می‌گیرد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
یک درماتوسکوپ یک ذره‌بین دستی است که دارای منبع نوری است. درموسکوپی اغلب توسط متخصصان پوست برای کمک به تشخیص سرطان پوست استفاده می‌شود. این درمان بیشتر توسط پزشکان عمومی نیز استفاده می‌شود.
علاوه بر اینکه میخواستیم بدانیم این مداخله به‌طور کلی چیزی به معاینه بصری به تنهایی اضافه می‌کند، هم‌چنین میخواستیم بدانیم که دقت درموسکوپی در صورت استفاده از مشاوره رو-در-رو یا استفاده از تصاویری از ضایعات پوستی که برای متخصصان فرستاده می‌شود، متفاوت است. هم‌چنین سعی کردیم بدانیم که دقت درموسکوپی با استفاده از یک چک‌لیست بهبود می‌یابد، یا هنگام استفاده توسط یک متخصص پوست در مقایسه با غیر-متخصص بهتر است.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور شامل 24 مطالعه گزارش دهنده اطلاعات مربوط به افراد مبتلا به ضایعات مشکوک به سرطان پوست است.
تشخیص BCC با حضور بیمار
11 مطالعه مرتبط را یافتیم. هشت مطالعه (از جمله 7017 ضایعه پوستی مشکوک) دقت معاینه بصری را توسط خودشان بررسی کردند و هفت مطالعه (با 4683 ضایعه پوستی مشکوک) دقت درموسکوپی اضافه شده را به معاینه بصری بررسی کردند (چهار مورد از آنها داده‌های مربوط به معاینه بصری توسط خود و درماتوسکوپی اضافه شده به معاینه بصری را گزارش کردند). نتایج نشان می‌دهند که درموسکوپی، هم برای شناسایی درست BCC و هم برای برداشتن ضایعاتی که BCC نیستند، دقیق‌تر از معاینه بصری توسط خود است.
نتایج به دست آمده می‌توانند با استفاده از یک گروه دارای 1000 ضایعه، که 170 مورد BCC هستند (17%)، نشان داده شوند. برای اینکه ببینیم درموسکوپی در شناسایی درست BCC در مقایسه با فقط نگاه کردن به پوست چقدر بهتر است، باید فرض کنیم که هر دو منجر به همان تعداد ضایعاتی می‌شوند که به اشتباه BCC تشخیص داده شدند (ما فرض کردیم که 166 مورد از 830 ضایعه بدون BCC تشخیص نادرست BCC داشتند). در این وضعیت ثابت، اضافه کردن درموسکوپی به معاینه بصری 24 مورد اضافی (158 در مقایسه با 134) را که فقط با نگاه کردن به پوست به تنهایی از دست رفتند، به درستی تحت عنوان BCC شناسایی خواهد کرد. به عبارت دیگر، سرطان‌های BCC بیشتری به درستی شناسایی می‌شوند.
برای اینکه ببینیم درموسکوپی در تصمیم‌گیری در مورد اینکه یک ضایعه پوستی BCC نیست در مقایسه با فقط نگاه کردن به پوست چقدر بهتر است، باید فرض کنیم که هر دو منجر به همان تعداد BCCهایی می‌شوند که به درستی تشخیص داده شدند (در این مورد فرض می‌کنیم که 136 مورد از 170 مورد BCC به درستی تشخیص داده می‌شوند). در این وضعیت، اضافه کردن درموسکوپی به معاینه بصری تعداد ضایعاتی را که به اشتباه BCC تشخیص داده شدند 183 مورد کاهش داد (کاهش از 191 نفر در گروه معاینه بصری به هشت نفر در گروه درموسکوپی). به عبارت دیگر، ضایعات بیشتری که BCC نبودند، به درستی شناسایی شده و افراد کم‌تری در پایان برای جراحی فرستاده می‌شوند.
تشخیص BCC مبتنی بر تصویر
یازده مطالعه در مورد تشخیص BCC با استفاده از عکس‌های بالینی یا تصاویر بزرگ شده به دست آمده از یک درماتوسکوپ وارد شدند. چهار مطالعه، (شامل 853 مورد ضایعه پوستی مشکوک) از معاینه بصری عکس‌ها و نه مطالعه (شامل 2271 ضایعه مشکوک) از تصاویر درموسکوپیک استفاده کردند (دو مطالعه داده‌های مربوط به تشخیص را با استفاده از عکس‌ها و استفاده از تصاویر درموسکوپیک گزارش کردند). نتایج بسیار مشابه مطالعات شخصی بود.
مقدار چک‌لیست‌ها و تخصص‌های تفسیر کننده‌ها
هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد استفاده از چک‌لیست برای کمک به تفسیر معاینه بصری یا درموسکوپی دقت تشخیصی را بهبود می‌بخشد. شواهد کافی برای بررسی تاثیر تخصص بالینی و آموزش وجود نداشت.
تشخیص cSCC
شواهد کافی که برای تایید دقت هر دو تست در تشخیص cSCCها قابل اعتماد باشند وجود نداشت.
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد است؟
اکثر مطالعات ما تشخیص نهایی قابل اعتمادی را با بیوپسی ضایعه ارائه کرده و با پیگیری افراد در طول زمان از منفی باقی ماندن ضایعه پوست از نظر سرطان پوست مطمئن می‌شوند. برخی از مطالعات از تشخیص متخصص برای تایید عدم وجود سرطان پوست استفاده می‌کنند، که کمتر قابل اعتماد است*. گزارش‌دهی ضعیف از آنچه که در مطالعات انجام شده بود، قضاوت را در مورد اینکه این مطالعات چقدر قابل اعتماد بودند برای ما دشوار کرد. بعضی از مطالعات انواع خاصی را از ضایعات پوستی از مطالعه حذف کردند و بعضی از آنها این موضوع را که چگونه نتیجه تست مثبت را برای ارجاع هدفمند به یک متخصص یا درمان توصیف شدند تشریح نکردند.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
یازده مطالعه در اروپا (46%)، و بقیه در آمریکای شمالی (n = 3)، آسیا (n = 5)، اقیانوسیه (n = 2)، یا چندین کشور (n = 3) انجام شد. افرادی که در این مطالعات وارد شدند بین 30 تا 74 سال بودند. درصد افراد مبتلا به BCC بین 1% تا 61% برای مطالعات شخصی و بین 2% تا 63% در مطالعات استفاده کننده از تصاویر متغیر بود. تقریبا تمام مطالعات درباره افرادی انجام شد که از مرکز مراقبت‌های اولیه به درمانگاه‌های تخصصی پوستی ارجاع داده شدند. بیش از نیمی از مطالعات توانایی درموسکوپی و معاینه بصری را برای تشخیص هر نوع سرطان پوست، از جمله ملانوم و BCC در نظر گرفتند، در حالی که 10 مطالعه (42%) فقط روی BCC متمرکز بودند. تغییر در تخصص پزشکان انجام دهنده معاینات و تفاوت در تعاریف مورد استفاده برای تصمیم‌گیری هنگام مثبت بودن یک تست، نحوه انجام درموسکوپی را و اینکه چه سطحی از آموزش برای دستیابی به دقت مشاهده شده در مطالعات مورد نیاز است، مشخص نمی‌کرد.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
هنگامی که درموسکوپی توسط متخصصین مورد استفاده قرار می‌گیرد، ابزار مفیدی برای کمک به تشخیص درست BCC در مقایسه با معاینه بصری به‌تنهایی است. مشخص نیست که درموسکوپی باید توسط پزشکان عمومی مورد استفاده قرار گیرد تا افراد مبتلا به ضایعات مشکوک را که نیاز به ویزیت یک متخصص دارند، به درستی شناسایی کند. به نظر می‌رسد که چک‌لیست‌ها برای کمک به تفسیر درموسکوپی به بهبود دقت تشخیص BCC کمک نمی‌کند. پژوهش بیشتری لازم است تا بدانیم که درموسکوپی در مراکز مراقبت‌های اولیه مفید است یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور به دنبال یافتن و استفاده از مطالعاتی بودند که تا آگوست 2016 منتشر شدند.
* در این مطالعات بیوپسی، پیگیری بالینی یا تشخیص پزشکان متخصص، استانداردهای مرجع بود (ابزار تایید تشخیص نهایی).
درموسکوپی ممکن است ابزاری ارزشمند برای تشخیص BCC به عنوان یک ابزار کمکی در معاینه بصری یک ضایعه پوستی مشکوک پس از پیگیری تاریخچه کامل شامل ارزیابی عوامل خطرساز برای سرطان کراتینوسیت باشد. این شواهد به‌طور عمده از جمعیت مراقبت ثانویه (ارجاع داده شده) و جمعیت با ضایعات رنگدانه‌ای یا انواع ضایعات مختلط به دست آمد. شواهد روشنی در حمایت از استفاده از الگوریتم‌های رسمی فعلی موجود برای کمک به تشخیص درموسکوپی وجود ندارد.
تشخیص زودهنگام دقیق تمام انواع سرطان پوست برای هدایت مدیریت مناسب و کاهش موربیدیتی و بهبود بقا مهم است. کارسینوم سلول بازال (basal cell carcinoma; BCC) تقریبا همیشه یک سرطان موضعی پوست با پتانسیل نفوذ و آسیب به بافت‌های اطراف آن است، در حالی که تعداد اندکی از کارسینوم‌های سلول سنگفرشی پوستی (cutaneous squamous cell carcinoma; cSCC) و ملانوم تهاجمی سرطان‌های پوستی پرخطر با پتانسیل متاستاز هستند و در نهایت منجر به مرگ‌ومیر می‌شوند. درموسکوپی (dermoscopy) ابزار مهمی برای کمک به پزشکان متخصص در تشخیص ملانوم است و به‌طور فزاینده‌ای در مراکز مراقبت‌های اولیه استفاده می‌شود. درموسکوپی یک ذره‌بین دقیق دستی ساخته شده است که امکان بررسی دقیق‌تر پوست را در زیر سطح درم پوست فراهم می‌کند. تعیین ارزش بیش از حد و بالاتر درموسکوپی و معاینه بصری برای تشخیص BCC یا cSCC در مراکز مراقبت‌های اولیه و ثانویه برای درک مشارکت بالقوه آن در تریاژ مناسب سرطان پوست، از جمله ارجاع سرطان‌های پر-خطر به مرکز مراقبت‌های ثانویه، شناسایی سرطان‌های پوست کم‌خطر که ممکن است در مرکز مراقبت‌های اولیه درمان شوند و به بیماران دارای ضایعات پوستی خوش‌خیم اطمینان دهند که می‌توانند با خیال راحت مرخص شوند، مهم است.
تعیین دقت تشخیصی معاینه بصری و درموسکوپی، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، برای تشخیص (الف) BCC و (ب) cSCC، در بزرگسالان. ما مطالعات را با توجه به اینکه بر اساس تشخیص رو-در-رو (به صورت فردی) یا بر اساس ارزیابی از راه دور (مبتنی بر تصویر) رکورد شده‌اند، از هم جدا کردیم.
یک جست‌وجوی جامع در بانک‌های اطلاعاتی زیر از ابتدا تا آگوست 2016 انجام دادیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ CPCI؛ Zetoc؛ Science Citation Index؛ مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده؛ NIHR Clinical Research Network Portfolio Database و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. فهرست منابع و مقالات مرور سیستماتیک منتشر شده را مطالعه کردیم.
مطالعات با هر طراحی که بازرسی تصویری یا درموسکوپی یا هر دو را در بزرگسالان با ضایعات مشکوک به سرطان پوست، در مقایسه با استاندارد مرجع با تایید هیستولوژیک یا پیگیری بالینی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد شده استخراج داده و ارزیابی کیفیت استخراج کردند (بر اساس QUADAS-2). با نویسندگان مطالعات وارد شده که اطلاعات مربوط به شرایط هدف یا آستانه تشخیص در آنها موجود نبودند، تماس گرفتیم. دقت را با استفاده از روش‌های ROC سلسله مراتبی خلاصه تخمین زدیم. تجزیهوتحلیل را در مطالعاتی انجام دادیم که امکان مقایسه مستقیم بین تست‌ها را فراهم کردند. برای تسهیل تفسیر نتایج، مقادیر حساسیت را در نقطه منحنی SROC با 80% ویژگی ثابت و مقادیر ویژگی را با 80% حساسیت ثابت محاسبه کردیم. تاثیر تفسیر شخصی تست را بررسی کردیم؛ از یک الگوریتم توسعه یافته هدفمند و تخصص تفسیر کننده برای کمک به تشخیص استفاده کردیم.
24 مقاله منتشر شده را وارد کردیم که درباره 24 مطالعه کوهورت گزارش دادند، که 27 مجموعه داده در مورد معاینه بصری (8805 ضایعه؛ 2579 مورد بدخیم) و 33 مجموعه داده در مورد درموسکوپی (6855 ضایعه؛ 1444 مورد بدخیم) را ارائه کردند. خطر سوگیری (bias) برای تست شاخص (برای ارزیابی درموسکوپی) و حوزه‌های استاندارد مرجع، به ویژه برای ارزیابی‌های شخصی عمدتا پائین و برای ورود شرکت‌کنندگان، استفاده از تست شاخص برای معاینه بصری و برای جریان و زمان‌بندی شرکت‌کنندگان بالا یا نامشخص بود. نگرانی‌های مربوط به قابلیت کاربرد یافته‌های مطالعه را تقریبا در تمام حوزه‌های تمام مطالعات «بالا» یا «نامشخص» رتبه‌بندی کردیم. به کارگیری انتخابی شرکت‌کنندگان، عدم قابلیت تکرارپذیری آستانه‌های تشخیص و فقدان جزئیات در مورد تخصص تفسیر کننده، به ویژه مشکل‌ساز بود.
تشخیص BCC در 28 مجموعه داده گزارش شد: 15 مورد توسط شخص و 13 مورد مبتنی بر تصویر. تجزیهوتحلیل مطالعات بر اساس تست قبلی شرکت‌کنندگان و با توجه به تخصص تفسیر کننده به دلیل کمبود داده امکان‌پذیر نبود. مطالعات عمدتا درباره شرکت‌کنندگانی انجام شد که برای ارزیابی تخصصی ضایعات با طبقه‌بندی هیستولوژیک موجود ارجاع داده شدند. هیچ تفاوت روشنی را از نظر دقت بین مطالعات درموسکوپی انجام شده توسط شخص و مطالعاتی که تصاویر را ارزیابی کردند، نیافتیم. فقدان تاثیر مشاهده شده ممکن است ناشی از منابع دیگر ناهمگونی باشد، از جمله تفاوت در انواع ضایعات پوستی مورد مطالعه، در درماتوسکوپ‌های مورد استفاده، یا در استفاده از الگوریتم‌ها و آستانه‌های مختلف برای تصمیم‌گیری در مورد نتیجه مثبت تست.
متاآنالیز در ارزیابی شخص از درموسکوپی (7 ارزیابی؛ 4683 ضایعه و 363 مورد BCC) برای تشخیص BCC، نسبت به معاینه بصری به‌تنهایی (8 ارزیابی؛ 7017 ضایعه و 1586 مورد BCC)، با نسبت شانس تشخیصی نسبی (RDOR) برابر با 8.2 (95% فاصله اطمینان (CI): 3.5 تا 19.3؛ 0.001 > P) دقت بیشتری یافت. این دقت با تفاوت‌های پیش‌بینی شده در حساسیت 14%؛ (93% در برابر 79%) با ویژگی ثابت 80% و تفاوت‌های پیش‌بینی شده در ویژگی 22%؛ (99% در برابر 77%) با حساسیت ثابت 80% مطابقت دارد. نتایج بسیار مشابهی را برای ارزیابی مبتنی بر تصویر مشاهده کردیم.
هنگامی که در یک جمعیت فرضی با 1000 ضایعه، که 170 مورد BCC هستند، اعمال شد (بر اساس میانگین شیوع BCC در سراسر مطالعات)، حساسیت افزایش یافته 14% به دست آمده از درموسکوپی، با فرض 166 نتیجه مثبت کاذب از هر دو تست، موجب کاهش 24 مورد BCC از دست رفته شد. %22 افزایش در ویژگی به دست آمده از درموسکوپی با حساسیتی که در 80% ثابت شد، باعث کاهش 183 مورد اکسیزیون غیر-ضروری، با فرض 34 مورد BCC از دست رفته در هر دو تست شد. شواهد کافی برای ارزیابی استفاده از الگوریتم‌ها یا چک‌لیست‌های ساختاری برای معاینه بصری یا درموسکوپی وجود نداشت.
داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری در مورد دقت هر دو تست برای تشخیص cSCCها در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.