与单用肉眼相比,皮肤镜检查是否能提高诊断基底细胞癌或鳞状细胞皮肤癌(BCC或cSCC)的准确性?

本次综述的目的是什么?

我们想知道使用手持照明显微镜(皮镜或“皮肤镜”)诊断基底细胞癌(BCC)或皮肤鳞状细胞癌(cSCC)是否比只用肉眼观察皮肤更好。我们纳入了24项研究来回答这个问题。

为什么改善BCC或cSCC的诊断很重要?

皮肤癌有许多不同的类型。BCC和cSCC并没有黑色素瘤皮肤癌那么严重,因为它们通常生长得更慢,并且BCC不会转移到身体的其他器官。但是准确诊断基底细胞癌和鳞状细胞癌仍然十分重要,因为它们的治疗方法可能不同。一例被漏诊(即假阴性结果)的基底细胞癌或可导致毁容,需要进行更多的大型手术。一例被漏诊的皮肤鳞状细胞癌或可转移至身体其他部位。在BCC或cSCC并未发病时确诊(假阳性结果)可能会导致过度医疗,如:可能导致毁容疤痕的手术切除后,病人的病变(一个痣或部分皮肤,其外观与周围皮肤相比不寻常)是良性的(非癌症),或可能导致错误的治疗,如,当病变误诊时,使用非手术疗法。

本综述中研究了什么?

纳入皮肤镜是一种带光源的手持放大镜。皮肤镜经常被皮肤专家用来帮助诊断皮肤癌。社区医生也越来越经常地使用它。

除了观察皮肤镜整体上是否增加了视觉检查之外,我们还想知道,在面对面的咨询中,使用皮肤镜时的准确性是否与用在发送给专家的皮肤损伤图像上的准确性一致。我们还试图弄明白使用检查表是否能帮助提高皮肤镜检查的准确性,或者当皮肤专家使用该检查表时是否比非专家使用该检查表时效果更好。

本次综述的主要结果是什么?

该综述包括24项研究,其中报告了怀疑有皮肤癌病变的病人的信息。

在病人在场的情况下诊断为基底细胞癌

我们共纳入了11项相关研究。八项研究(包括7017名可疑的皮肤病变)自行进行目视检查的准确性研究,另七个研究(4683可疑的皮肤损伤)调查,皮肤镜检比目视检查准确性增高(四个研究中,目视检查和皮肤镜检联合比目视检查准确性增高)。结果表明,皮肤镜检查本身比视觉检查更准确,既可以正确识别黑色素瘤,也可以排除非黑色素瘤。

该结果可以用1000个病变来证实,其中170个(17%)是基底细胞癌。为了看到与仅仅观察皮肤相比,皮肤镜检查正确识别黑色素瘤的好处在哪里,我们必须假设两者都导致了相同数量的病变被错误地诊断为黑色素瘤(我们假设在880个患者中,166个无黑色素瘤的患者中有一个被误诊为黑色素瘤)。在这种固定的模式下,与仅仅通过观察皮肤相比,在视觉检查中加入皮肤镜检查可以正确地多识别出24个黑素瘤(与134相对比有158例)。这意味着,更多的黑素瘤可以被正确地识别。

为了看看皮肤镜检查在诊断皮肤病变为黑色素瘤时比仅仅观察皮肤好多少,我们必须假设两者都会使相同数量的黑素瘤被正确诊断(在这种情况下我们假设 120个黑素瘤中的96个将被正确诊断)。在这种情况下,联合皮肤镜检查和视觉检查中将使被错误诊断为黑色素瘤的病变数量减少186(从视觉检查组中的191个减少到皮肤镜检查组中的8个)。这意味着,越多非黑色素瘤的病变被正确识别,越少的人将会接受手术。

基于图像的基底细胞癌诊断

纳入了11项关于使用临床照片或皮肤镜放大图像诊断基底细胞癌的研究。有四项研究(包括853例可疑皮肤病变)使用了肉眼照片观察,九项研究(包括2271例可疑皮肤病变)使用了皮肤镜图像(两项研究报告了同时使用照片和皮肤镜图像进行诊断的数据)。结果与面对面的研究非常相似。

检查表和观察者专业知识的价值

没有证据表明使用检查表可以帮助肉眼观察或皮肤镜检查可以改进诊断的准确性。也没有足够的证据来检验临床专业知识和培训的影响。

鳞状细胞皮肤癌的诊断

没有足够的证据来可靠地评价这任意一种方法检测鳞状细胞皮肤癌的准确性。

本综述中各项研究结果的可信度如何?

我们的大多数研究都是通过病变活检和随时间推移的随访来做出可靠的最终诊断,以确保该项皮肤病变的皮肤癌仍然呈阴性。一些研究使用专家诊断来证明病变中无皮肤癌,这并不太可靠*。研究报告的不完整性使我们很难判断其可信度。有些研究排除了某些类型的皮肤损伤,一些研究没有说明如何定义阳性检测结果以促使转介到专家或治疗。

本综述研究结果的受众有哪些?

在欧洲完成的研究有11项(46%),其余研究在北美(n = 3)、亚洲(n = 5)、大洋洲(n = 2)或多个国家(n = 3)进行。参与研究的人平均年龄在30到74岁之间。在使用图像的研究中,BCC患者的比例在1%到61%之间,在认为判断的研究中,该比例为2%到63%。几乎所有的研究都是针对从初级护理转到专业皮肤诊所的患者进行的。超过一半的研究考虑了皮肤镜和视觉检查诊断任何皮肤癌的能力,包括黑色素瘤和基底细胞癌,而有10例(42%)只关注基底细胞癌。由于做检查的医生专业知识有差异,加上何时诊断检测结果为阳性的定义有差异,使得人们不清楚应该如何进行皮肤镜检查,以及为了达到研究中观察到的准确性,需要什么样的培训水平

本综述的意义何在?

当专家使用该方法时,与单纯的肉眼检查对比,皮肤镜可能是一个帮助正确诊断BCC有用的工具。目前还不清楚全科医生是否应该使用皮肤镜来正确识别需要专家检查的可疑病灶。帮助阐明皮肤镜使用的检查表似乎不能帮助提高BCC的准确性。要确认皮肤镜在初级保健中是否有用,还需要进一步的研究。

这项证据综合的时效性如何?

综述作者检索并纳入了截至2016年8月发表的研究。

*在这些研究中,活检、临床随访或专科临床医生诊断是诊断标准(最终确诊的手段)。

作者结论: 

在全面的病史分析,包括角化细胞癌的危险因素评估之后,皮肤镜检查可能是诊断基底细胞癌的一种有价值的工具,它可作为对可疑皮肤病变的视觉检查的辅助手段。证据主要来自于二级护理(参考)人群和有色素沉着病变或混合病变类型的人群。没有明确的证据支持使用目前可用的正式算法可辅助皮肤镜诊断。

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研究背景: 

皮肤癌的早期确诊对于指导治疗方案、减少发病率、提高存活率来说极其重要。基底细胞癌(BCC)似乎是一种总具有浸润和破坏周围组织潜能的局部皮肤癌,而少数皮肤鳞状细胞癌(cSCCs)和侵袭性黑色素瘤是具有转移和死亡潜能的高风险皮肤癌。皮肤镜检查已成为专业临床医生协助诊断的重要工具,并且越来越多地用于基层保健机构。皮肤镜是一个精密的手持照明放大镜,能够使皮下降到浅表真皮水平得到更详细的检查。建立皮肤镜检查在初级和二级护理中诊断基底细胞癌或鳞状细胞癌的价值对于了解其对适当的皮肤癌分诊的潜在贡献是很关键的,包括将高风险癌症转介到二级护理,以及确定可能在初级保健中得到治疗的低风险皮肤癌,并向那些有良性皮肤损伤且可以安全出院的人提供保证。

研究目的: 

为了确定单独或联合使用肉眼检查和皮肤镜对成人(a)基底细胞癌和(b)鳞状细胞癌的诊断准确性。我们根据诊断是面对面(人为)记录的还是基于远程(基于图像)评估的,对研究进行了分离。

检索策略: 

我们全面检索了以下数据库,时间为从建库至2016年8月:Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials);MEDLINE;Embase;CINAHL;CPCI;Zetoc;科学引文索引(SCI);美国国家卫生研究院正在进行的试验注册中心;NIHR临床研究网络组合数据库;世界卫生组织国际临床试验注册平台。我们还检索了参考文献列表和已发表的系统综述文章。

纳入排除标准: 

其中包括任何评估肉眼检查或皮肤镜检查,或两者均采用的有可疑的皮肤癌病变的成年人进行检查的设计研究,且与组织学确认或临床随访的参考标准进行比较。

资料收集与分析: 

两位综述作者使用标准化数据提取和质量评估表(基于QUADAS-2)独立提取所有资料。当所纳入的研究其目标病情或诊断阈值的相关信息缺失时,将联系其作者们进行核实。我们使用分层汇总ROC方法估计精度。我们纳入的研究允许测试之间的直接进行对比分析。为了便于解释结果,我们计算了SROC曲线上的灵敏度值,80%固定特异性和80%固定灵敏度的特异性值。本综述研究了以下因素的影响:面对面检查干预;使用协助诊断特别开发的算法;观察者专业程度。

主要结果: 

我们收集了24篇关于24个研究小组的出版物报告,提供了27个肉眼检查数据集(8805个病灶;2579个恶性肿瘤)和33个皮肤镜数据集(6855个病灶;1444个恶性肿瘤)。偏倚的风险低主要是因为指数测试(对于皮肤镜评估)和参考标准领域,特别是对个人评估,高或不清楚主要是因为参与者选择,指数测试的应用。我们对研究结果的适用性的关注程度进行了评分,几乎所有评估领域的所有研究都存在“高度”或“不明确”的风险。问题在于选择性受试者招募,缺乏诊断阈值和缺乏专业知识观察者细节的再现性。

共报告了在28个基底细胞癌的检测结果;15个以个人为基础,13个以图像为基础。由于缺乏数据,无法通过事先对参与者的测试和根据观察员的专业知识对研究进行分析。研究主要是在参与者中进行的,这些参与者被转介到具有组织学分类病灶的专家评估中。我们发现,在人工进行的皮肤镜研究和评估图像的之间准确性没有明显的差异。缺乏观察到的效果可能是由于其他异质性来源,包括研究的皮肤病变类型、使用的皮肤镜、或使用算法和确定阳性测试结果的不同阈值的变化。

Meta分析发现,当面评估皮肤镜(7项评估;4683个病灶和363个基底细胞癌(BCC)的检测比单纯的目视检查更准确(8项评估;7017个病灶,1586个BCC),相对诊断优势比(RDOR)=8.2,95%CI [3.5, 19.3]; P < 0.001)。这对应于固定特异性为80%时预测的敏感性差异为14%(93%对79%),固定敏感性为80%时预测的特异性差异为22%(99%对77%)。我们在基于图像的评估中观察到非常相似的结果。

假设人群中有1000个病灶,其中170个为BCC(基于各种研究中BCC的中位患病率),如果皮肤镜的敏感性增加14%,那么漏诊的BCC就会减少24个(假设这两种检测结果均为166个假阳性)。与皮肤镜相比,特异性增加22%,敏感性固定在80%,假设两次试验都漏诊了34个基底细胞癌,则可减少183个不必要的手术切除。没有足够的证据来评估对于肉眼检查或皮肤镜检查使用算法或结构化检查表的效果。

没有足够的数据来支撑关于这两种检测cSCCs的准确性的结论。

翻译备注: 

译者:崔灵珺(北京中医药大学志愿者);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心); 2019年8月11日

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