سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به مزایا و آسیب‌های بالقوه جراحی همزمان فیبریلاسیون دهلیزی در افرادی که مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی هستند و تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند، چیست؟
پیشینه
افرادی که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند ممکن است دچار اختلال ریتم قلب غیرطبیعی به نام فیبریلاسیون دهلیزی باشند که خطر ابتلای آنها را به سکته مغزی افزایش می‌دهد. برخی از بیماران ممکن است دچار نشانه‌های تپش قلب (palpitation) شوند، و به بسیاری از بیماران توصیه می‌شود برای کاهش خطر ابتلا به سکته مغزی از از داروهای رقیق‌کننده خون استفاده کنند. بسیاری از جراحان، انجام یک پروسیجر همزمان را با عمل جراحی قلب برای درمان این اختلال ریتم قلب به بیماران پیشنهاد می‌کنند.
هدف از این مرور سیستماتیک، ارزیابی تاثیرات این پروسیجر ریتم قلب، به نام جراحی فیبریلاسیون دهلیزی، در زمان عمل جراحی قلب بود.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را در مارچ سال 2016 جست‌وجو کردیم و 22 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را شامل 1899 بزرگسال که معیارهای ورود را به مطالعه داشتند، پیدا کردیم. بیشتر کارآزمایی‌ها حداقل یک محدودیت روش‌شناسی داشتند. بودجه بسیاری از کارآزمایی‌ها یا گزارش نشد یا از بودجه داخلی یا بودجه ملی، شامل سازمان‌های تخصصی و دولتی، تامین شد.
نتایج کلیدی
در مورد تاثیر جراحی فیبریلاسیون دهلیزی بر مورتالیتی به هر علتی عدم قطعیت وجود دارد زیرا میزان آن بین افرادی که تحت پروسیجر اضافی برای درمان فیبریلاسیون دهلیزی قرار گرفتند و کسانی که این پروسیجر اضافی را نداشتند، یکسان بود. افرادی که تحت این پروسیجر اضافی قرار گرفتند، دو برابر بیشتر احتمال داشت که از فیبریلاسیون دهلیزی رهایی یافته و سه ماه پس از عمل جراحی نیاز به دارو نداشته باشند (51% [محدوده: 39% تا 62%] در مقایسه با 24%)، اما این افراد همچنین با احتمال بیشتری نیاز به کارگذاری ضربان‌ساز به دنبال این پروسیجر خواهند داشت (7% [محدوده: 5% تا 10%] در مقایسه با 4%). پیامدهای دیگر، از جمله ایمنی پروسیجرال، خطر سکته مغزی، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بین دو گروه یکسان بود، اما درباره اطمینان تخمین‌های ما برای این پیامدها عدم قطعیت وجود دارد. ما هیچ مزیتی را برای یک نوع درمان جراحی فیبریلاسیون دهلیزی در مقایسه با نوع دیگر آن مشاهده نکردیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهدی که از عمل جراحی فیبریلاسیون دهلیزی برای درمان فیبریلاسیون دهلیزی حمایت می‌کنند، به دلیل محدودیت‌های موجود در مطالعات اصلی، در سطح پائین تا متوسط قرار دارد. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا این نتایج را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
برای بیماران مبتلا به AF تحت جراحی قلب، شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که جراحی همزمان AF، خطر رهایی از فیبریلاسیون دهلیزی، فلوتر دهلیزی، یا داروهای ضدآریتمی برطرف کننده تاکی‌کاردی دهلیزی را تقریبا دو برابر می‌کند، در حالی که خطر کاشت ضربان‌ساز دائمی افزایش می‌یابد. تاثیرات این مداخله بر مورتالیتی نامشخص است. در آینده، انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا و با توان کافی، به احتمال زیاد اطمینان را به تخمین اثر جراحی AF بر پیامدهای بالینی تحت تاثیر قرار می‌دهد.
افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (AF؛ atrial fibrillation) اغلب به دلایل زمینه‌ای دیگری تحت جراحی قلب قرار می‌گیرند و غالبا برای کاهش فراوانی AF کوتاه‌مدت یا بلندمدت و بهبود پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت، به آنها انجام جراحی همزمان AF پیشنهاد می‌شود.
ارزیابی تاثیرات جراحی همزمان AF در افراد مبتلا به AF، که تحت جراحی قلب قرار می‌گیرند، بر پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت (12 ماه یا بیشتر) مرتبط با سلامت، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و هزینه‌ها.
با شروع از سالی که نخستین جراحی «ماز» (maze) AF گزارش شد (سال 1987)، ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library) (مارچ 2016)؛ MEDLINE Ovid (مارچ 2016)؛ Embase Ovid (مارچ 2016)؛ Web of Science (مارچ 2016)؛ پایگاه اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات؛ (DARE؛Database of Abstracts of Reviews of Effects؛ اپریل 2015)؛ و پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (HTA؛ Health Technology Assessment Database؛ مارچ 2016) جست‌وجو کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را در اپریل سال 2016 جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به بررسی تاثیر هر نوع عمل جراحی همزمان AF در مقایسه با عدم استفاده از جراحی AF میان بزرگسالان مبتلا به AF پیش از جراحی، بدون در نظر گرفتن نشانه‌ها، پرداختند که به دلیل (اندیکاسیون) دیگری تحت جراحی قلب قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردیم. ما داده‌های مربوط به پیامد مورتالیتی به هر علتی و مورتالیتی ناشی از بیماری قلبی‌عروقی، رهایی از فیبریلاسیون دهلیزی، فلوتر (flutter)، یا داروهای ضدآریتمی برطرف کننده تاکی‌کاردی، که توسط مانیتورینگ الکتروکاردیوگرافی بیمار بیش از سه ماه پس از پروسیجر اندازه‌گیری شد، ایمنی پروسیجرال، بستری مجدد 30 روزه، نیاز به انجام کاردیوورژن (cardioversion) جریان مستقیم پس از مرخص شدن، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و هزینه‌های مستقیم را وارد کردیم. ما خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دوتایی با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثرات ثابت، زمانی که ناهمگونی کم بود (I² ≤ 50%) و مدل اثرات تصادفی، زمانی که ناهمگونی بالا بود (50% < I²)، محاسبه کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از چارچوب درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ; GRADE) برای ایجاد جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارزیابی کردیم.
34 گزارش را از 22 کارآزمایی (1899 شرکت‌کننده) با پنج مطالعه در حال انجام اضافی و سه مطالعه در انتظار طبقه‌بندی شدن پیدا کردیم. همه مطالعات وارد شده، حداقل در یک حوزه خطر بالای سوگیری داشتند. تاثیر جراحی همزمان AF بر مورتالیتی به هر علتی در مقایسه با عدم استفاده از جراحی همزمان AF، نامشخص بود (7.0% در برابر 6.6%؛ RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.59؛ I² = 0%؛ 20 کارآزمایی؛ 1829 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما مداخله منجر به افزایش رهایی از فیبریلاسیون دهلیزی، فلوتر دهلیزی، یا استفاده از داروهای ضدآریتمی برطرف کننده تاکی‌کاردی دهلیزی بیش از سه ماه شد (51.0% در برابر 24.1%؛ RR: 2.04؛ 95% CI؛ 1.63 تا 2.55؛ I² = 0%؛ 8 کارآزمایی؛ 649 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). تاثیر جراحی همزمان AF بر مرگ‌ومیر 30 روزه نامشخص بود (2.3% در برابر 3.1%؛ RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.71 تا 2.20؛ I² = 0%؛ 18 کارآزمایی؛ 1566 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما این مداخله خطر کاشت ضربان‌ساز دائمی را افزایش داد (6.0% در برابر 4.1%؛ RR: 1.69؛ 95% CI؛ 1.12 تا 2.54؛ I² = 0%؛ 18 کارآزمایی؛ 1726 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). حوادث جانبی تعریف شده توسط محقق، از جمله، اما محدود به، نیاز به جراحی مجدد اکتشافی یا مدیاستینیت (mediastinitis)، به طور روتین گزارش نشد، اما بین دو گروه تفاوتی وجود نداشت (سایر حوادث جانبی: 24.8% در برابر 23.6%؛ RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.34؛ I² = 45%؛ 9 کارآزمایی؛ 858 شرکت‌کننده)، اما کیفیت این شواهد بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.