سوال مطالعه مروری
ما به دنبال ارزیابی درمان‌های ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر پوسچولوزیس (palmoplantar pustulosis) (یک وضعیت پایدار و مداوم که مشخصه آن تاول‌های کوچک، پر از چرک روی دست‌ها و پاها است) در مقایسه با یک ماده غیرفعال (دارونما (placebo))، عدم مداخله، یا با یکدیگر بودیم. ما 37 مطالعه را وارد کردیم.
پیشینه
ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر پوسچولوزیس تاثیرات منفی بر زندگی فرد دارد؛ درمان قطعی یا استانداردی برای آن وجود ندارد. با گذشت زمان، پوست ضخیم‌تر و قرمزتر می‌شود و ممکن است مقداری ترک خورده یا پوسته‌پوسته شود.
علائم بیماری با داروهای موضعی (معمولا کورتیکواستروئیدها)، داروهای سیستمیک (داروها یا تزریق می‌شوند یا از طریق دهان مصرف می‌شوند که در سراسر بدن عمل می‌کنند؛ معمولا داروها بر اساس ویتامین A یا D هستند)، یا فوتوتراپی (درمان با نور ماوراء بنفش) درمان می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعات شامل 1663 بزرگسال (عمدتا زنان) 34 تا 63 ساله (متوسط سن 50 سال) بودند. در 19 مطالعه، شرکت‌کنندگان به مدت دو تا 16 سال (متوسط 6.4 سال) مبتلا به ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر پوسچولوزیس بودند.
شرکت‌کنندگان مبتلا به پسوریازیس پوسچولار ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر (6 مطالعه)، ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر پوسچولوزیس (29 مطالعه)، یا هر دو (2 مطالعه) بودند. نویسندگان مطالعه شدت بیماری را به‌طور متفاوتی گزارش کردند.
مطالعات وارد شده به بررسی انواع مختلف درمان پرداختند: عمدتا درمان‌های سیستمیک (از جمله داروهای بیولوژیک، داروهای ویتامین A، داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی، آنتی‌بیوتیک‌ها، و نوردرمانی در ترکیب با یک داروی ویتامین A)، اما داروهای موضعی (حاوی استروئیدها یا ویتامین D) و درمان بر پایه نور را نیز بررسی کردند. مطالعات منفرد درمان‌های دیگر را ارزیابی کردند.
درمان‌ها معمولا در برابر دارونما مقایسه شدند. طول مدت درمان متفاوت بود؛ برای نتایج کلیدی ما، این مدت از 8 تا 24 هفته (به‌طور متوسط 11 هفته) متفاوت بود. مطالعاتی که محل انجام آن را گزارش شدند، در بیمارستان‌ها، کلینیک‌های در سطح جامعه، یا هر دو انجام شدند.
شرکت‌های داروسازی 18 مطالعه را از نظر مالی حمایت کردند.
نتایج کلیدی
شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهند که ماکساکلسیتول (maxacalcitol) (مشتق موضعی از ویتامین D) ممکن است در پاک شدن پوست از ضایعات بهتر از دارونما باشد؛ شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که تعداد عوارض جانبی احتمالا در هر دو گروه مشابه است (شرکت‌کنندگان دچار خارش، سوزش، و اختلالات آزمایش خون یا ادرار شدند) (1 کارآزمایی؛ 188 شرکت‌کننده). شدت عوارض اندازه‌گيری نشد.
ما شواهدی را با کیفیت بسیار پائین برای درمان با PUVA (مثلا پسورالن (psoralen)، نوعی دارو برای حساس کردن پوست، و نور ماوراء بنفش A) در برابر دارونما یا عدم درمان (2 مطالعه؛ 49 شرکت‌کننده) پیدا کردیم، بنابراین ما قادر به نتیجه‌گیری نیستیم. عوارض جانبی با PUVA عبارت بودند از تاول‌های پوستی، قرمزی، خارش، تورم، و احساس بیماری.
آلیترتینوئین (alitretinoin) خوراکی در مقایسه با دارونما احتمالا باعث تفاوت اندک یا عدم تفاوت در کاهش شدت عوارض می‌شود (شواهد با کیفیت متوسط؛ 1 مطالعه؛ 33 شرکت‌کننده). نتیجه مشابهی برای عوارض جانبی، با سردرد، بیماری، درد مفاصل، کلسترول بالا، و سرماخوردگی که در هر دو گروه گزارش شدند، پیدا شد. پاک شدن پوست از ضایعات گزارش نشد.
پنج مطالعه به ارزیابی درمان‌های بیولوژیکی (اتانرسپت (etanercept)، اوستکینوماب (ustekinumab)، گوسلکوماب (guselkumab)، سکوکینوماب (secukinumab)) پرداختند که از مواد ساخته شده از ارگانیسم‌های زنده، یا نسخه‌های مصنوعی آنها، برای هدف قرار دادن سیستم ایمنی بدن استفاده کردند.
شواهدی با کیفیت پایین (1 مطالعه؛ 15 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که اتانرسپت ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پاک شدن پوست از ضایعات در مقایسه با دارونما ایجاد کند، اما ما از این نتیجه بسیار نامطمئن هستیم. عوارض جانبی و شدت آنها اندازه‌گیری نشدند.
ما شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که نشان می‌دهند اوستکینوماب ممکن است در کاهش شدت بیماری بدتر از دارونما باشد، اما ما از این نتیجه نامطمئن هستیم. عوارض جانبی و پاک شدن پوست از ضایعات گزارش نشد (1 مطالعه؛ 33 شرکت‌کننده).
در مقایسه با دارونما، گوسلکوماب احتمالا شدت را کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت متوسط؛ 1 مطالعه؛ 49 شرکت‌کننده)، اما اثرات آن بر پاک شدن پوست نامشخص است (شواهد با کیفیت بسیار پایین؛ 2 مطالعه؛ 154 شرکت‌کننده). عوارض جانبی اندازه‌گیری نشدند.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که احتمالا سکوکینوماب برتر از دارونما در کاهش شدت بیماری بود، اما پاک شدن پوست و عوارض جانبی گزارش نشدند (1 مطالعه؛ 157 شرکت‌کننده).
فقط دو مطالعه ذکر شده در بالا موارد خروج را از درمان به علت عوارض جانبی جدی توصیف کردند؛ این موارد احتمالا با سکوکینوماب فراوان‌تر از دارونما بودند (157 شرکت‌کننده)، و ممکن است با گوسلکوماب بیشتر از دارونما اتفاق بیفتد (49 شرکت‌کننده)، اما ما در مورد نتیجه مربوط به گوسلکوماب بسیار نامطمئن هستیم.
برای این نتایج کلیدی، پیامدها بین 8 و 24 هفته، که ما آن را کوتاه‌مدت در نظر گرفتیم، مورد بررسی قرار گرفت.
شواهد تا مارچ 2019 به‌روز است.
کیفیت شواهد
مقایسه‌های کلیدی در اغلب مواقع پاک شدن پوست را گزارش دادند، اما کیفیت شواهد عمدتا بسیار پایین بودند. فقط دو مطالعه کلیدی عوارض جانبی منجر به خروج را از درمان گزارش کردند (شواهد با کیفیت پایین و متوسط). کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اساسی ما شامل شدت و عوارض جانبی، متفاوت بود (بسیار پایین تا متوسط).
تعداد کم شرکت‌کنندگان، نتایج با حاشیه‌های خطای گسترده، و گزارش‌دهی انتخابی اطمینان ما را به شواهد محدود کرد.
شواهدی برای درمان‌های اصلی ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر پوسچولوزیس مزمن مانند کورتیکواستروئیدهای قوی، فوتوتراپی، آسیترتین (acitretin)، متوتروکسات، و سیکلوسپورین وجود ندارد. خطر سوگیری و عدم دقت، اعتماد ما را محدود کرد.
ماکساکلسیتول ممکن است در دستیابی به پاک شدن پوست از ضایعات در کوتاه‌مدت موثرتر از دارونما باشد (شواهد با کیفیت پایین)، و خطر عوارض جانبی احتمالا مشابه است (شواهد با کیفیت متوسط). آلیترتینوئین خوراکی احتمالا در کاهش شدت بیماری، با خطر مشابه عوارض جانبی، موثرتر از دارونما است (شواهد با کیفیت متوسط).
با توجه به درمان‌های بیولوژیک، ما از تاثیر اتانرسپت بر پاک شدن پوست از ضایعات و تاثیر اوستکینوماب بر شدت بیماری نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت پائین). سکوکینوماب و گوسلکوماب احتمالا از نظر کاهش شدت بیماری برتر از دارونما هستند (شواهد با کیفیت متوسط). عوارض جانبی که نیاز به خروج از درمان نداشتند، برای این درمان‌ها گزارش نشدند.
گزارش‌دهی عوارض جانبی جدی ناقص بود: در مقایسه با دارونما، سکوکینوماب احتمالا باعث خروج شرکت‌کنندگان بیشتری شد (شواهد با کیفیت متوسط)، اما ما از تاثیر گوسلکوماب نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت پایین).
کارآزمایی‌های آینده باید درمان‌های معمول مورد استفاده را با استفاده از مقیاس‌های معتبر شدت و کیفیت زندگی ارزیابی کنند.
ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر پوسچولوزیس (palmoplantar pustulosis) یک بیماری التهابی مزمن است که در آن پوسچول‌های استریل و عود شونده روی کف دست‌ها و پاها، احتمالا در ترکیب با سایر علائم ظاهر می‌شوند. مرور قبلی کاکرین درباره این موضوع در سال 2006، پیش از استفاده گسترده از درمان‌های بیولوژیکی، منتشر شد.
بررسی تاثیر مداخلات برای ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر پوسچولوزیس مزمن به منظور القا و حفظ بهبودی کامل.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا تاریخ مارچ 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS. ما همچنین 5 پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط کنترل کردیم.
ما RCTهایی را در نظر گرفتیم که شامل افراد مبتلا به ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر پوسچولوزیس یا پسوریازیس ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر پوسچولار مزمن بودند و به ارزیابی درمان موضعی، درمان سیستمیک، ترکیبی از درمان‌های موضعی یا سیستمیک، یا درمان‌های غیردارویی در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم مداخله، یا با یکدیگر پرداختند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای ما عبارت بودند از: «نسبت شرکتکنندگانی که پوست آنها از ضایعات پاک شده یا اغلب پاک شده بودند»، «نسبت شرکت‌کنندگان با عوارض جانبی جدی یا به اندازه کافی جدی که منجر به خروج از درمان شود»، «نسبت شرکت‌کنندگان با حداقل 50% بهبودی در شدت بیماری»، و «نسبت شرکت‌کنندگان با عوارض جانبی».
ما 37 مطالعه را وارد کردیم (1663 شرکت‌کننده؛ میانگین سنی 50 سال (بین 34 تا 63)؛ 24% مرد). این مطالعات شدت بیماری را به‌طور متفاوتی گزارش کردند. در حدود نیمی از کارآزمایی‌های وارد شده مراکز انجام کارآزمایی‌ها (بیمارستان‌ها، کلینیک‌های سطح جامعه، یا هر دو) را ذکر کردند. بیش از نیمی از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در حداقل یک دامنه در نظر گرفته شدند.
مطالعات وارد شده ما عمدتا درمان‌های سیستمیک (رتینوئیدها، سیکلوسپورین، بیولوژیک‌ها، درمان ترکیبی اترتینات (etretinate) + PUVA (ترکیبی از پسورالن‌ها (psoralens) و اشعه ماوراء بنفش با طول موج بلند)، و آنتی‌بیوتیک‌ها) را ارزیابی کردند، اما درمان‌های موضعی (درموکورتیکوئیدها، ویتامین D) و فوتوتراپی (PUVA؛ اشعه ماوراء بنفش A1 یا UVA1) را نیز مورد بررسی قرار دادند. مداخلات دیگر توسط مطالعات تکی مورد ارزیابی قرار گرفتند. شایع‌ترین مقایسه کننده دارونما بود.
تمامی نتایج ارائه شده در این چکیده در کوتاه‌مدت ارزیابی شده (میانگین دوره درمان 11 هفته (بین 8 تا 24 هفته)) و مبتنی بر شرکت‌کنندگان مبتلا به ﭘﺎﻟﻤﻮﭘﻼﻧﺘﺎر پوسچولوزیس مزمن هستند. تمام اندازه‌گیری‌های نقطه زمانی پیامد از خط پایه انجام شده و در پایان درمان مورد ارزیابی قرار گرفتند. پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت، به ترتیب، به صورت اندازه‌گیری تا 24 هفته پس از تصادفی‌سازی و بین 24 و 104 هفته پس از تصادفی‌سازی تعریف شد.
یک کارآزمایی (188 شرکت‌کننده) به مقایسه مشتق موضعی ویتامین D، ماکساکلسیتول (maxacalcitol) در برابر دارونما پرداخت و نشان داد که ماکساکالسیتول ممکن است در دستیابی به پاک شدن پوست از ضایعات موثرتر از دارونما باشد (خطر نسبی (RR): 7.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.85 تا 33.12؛ شواهد با کیفیت پایین)، و خطر عوارض جانبی (مانند سوزش موضعی خفیف، خارش، و اختلالات آزمایش هماتولوژیک یا ادرار) احتمالا در هر دو گروه مشابه است (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.19؛ شواهد با کیفیت متوسط). شدت بیماری اندازه‌گیری نشد.
دو کارآزمایی (49 شرکت‌کننده) درمان را با PUVA در برابر دارونما یا عدم درمان ارزیابی کرده و شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه دادند. عوارض جانبی با PUVA خوراکی (از جمله تهوع، تورم مچ پا، و التهاب غیرچرکی ملتحمه) و با PUVA موضعی (از جمله تاول، اریتم، و خارش) گزارش شد.
با توجه به آلیترتینوئین (alitretinoin) که نوعی رتینوئید سیستمیک است، 1 کارآزمایی (33 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان داد که آلیترتینوئین احتمالا باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش شدت بیماری در مقایسه با دارونما می‌شود (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.30). تعداد مشابهی از حوادث جانبی در هر دو گروه درمانی گزارش شد، از جمله سردرد، التهاب لب و گوشه لب (cheilitis)، حالت تهوع، آرترالژی، و نازوفارنژیت (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.17). پاک شدن پوست از ضایعات گزارش نشد.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین اتانرسپت (etanercept) و دارونما در دستیابی به پاک شدن پوست از ضایعات وجود داشته باشد (RR: 1.64؛ 95% CI؛ 0.08 تا 34.28؛ 1 مطالعه؛ 15 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ با این حال، 95% CI بسیار گسترده بود و نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی بین گروه‌ها وجود داشته باشد. شدت عوارض اندازه‌گيری نشد.
بیشتر بیماران درمان شده با دارونما ممکن است نسبت به بیماران درمان شده با استکینوماب (ustekinumab) به کاهش شدت بیماری دست یابند، اما 95% CI گسترده نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها وجود داشته باشد و ممکن است استکینوماب تاثیر بیشتری داشته باشد (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.11 تا 2.13؛ 1 مطالعه؛ 33 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پاک شدن پوست از ضایعات گزارش نشد.
مشخص نیست که گوسلکوماب (guselkumab) پاک شدن پوست را از ضایعات در مقایسه با دارونما افزایش می‌دهد یا خیر (2 مطالعه؛ 154 شرکت‌کننده) زیرا کیفیت شواهد بسیار پایین است، اما گوسلکوماب احتمالا شدت بیماری را بهتر کاهش می‌دهد (RR: 2.88؛ 95% CI؛ 1.24 تا 6.69؛ 1 مطالعه؛ 49 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
سکوکینوماب (secukinumab) احتمالا در کاهش شدت بیماری برتر از دارونما است (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.35؛ 1 مطالعه؛ 157 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما پیامد پاک شدن پوست از ضایعات گزارش نشد. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها بروز عوارض جانبی را گزارش نکردند.
فقط دو مورد از مطالعات که به گزارش عوارض جانبی جدی یا عوارض به اندازه کافی شدید که منجر به خروج از درمان شود، پرداختند، آنها را مورد بحث قرار دادند. گوسلکوماب ممکن است عوارض جانبی جدی‌تری در مقایسه با دارونما داشته باشد، اما به دلیل 95% CI بسیار گسترده که نشان دهنده احتمال وجود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت و نشان دهنده حوادث جانبی بیشتر با دارونما بود، در این زمینه عدم قطعیت وجود دارد (RR: 2.88؛ 95% CI؛ 0.32 تا 25.80؛ 1 مطالعه؛ 49 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). سکوکینوماب احتمالا منجر به عوارض جانبی جدی‌تری نسبت به دارونما می‌شود (RR: 3.29؛ 95% CI؛ 1.40 تا 7.75؛ 1 مطالعه؛ 157 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.