治疗长期掌跖脓疱病(手掌和脚底的脓疱)

系统综述问题

我们想要评价掌跖脓疱病(一种以手脚出现充满脓液的小水疱为特征的持续性疾病)的治疗方法与非活性物质(安慰剂)、不实施干预措施的比较或相互之间的比较。我们纳入了37项研究。

研究背景

掌跖脓疱病会对人的生活产生负面影响:没有治愈的方法或者标准治疗方法。随着时间的推移,皮肤会变得更厚更红,并可能出现龟裂或呈鳞片状剥落。

其症状通过局部药物(通常是皮质类固醇)、全身性药物(注射或口服对全身起作用的药物;通常是基于维生素A或D的药物)、或光疗(紫外线治疗)进行治疗。

研究特征

这些研究涉及1663名34至63岁(平均年龄为50岁)的成年人(主要是女性)。在19项研究中,受试者患掌跖脓疱病的时间为2至16年(平均6.4年)。

受试者患有掌跖脓疱型银屑病(6项研究)、掌跖脓疱病(29项研究)或者同时患有这两种疾病(2项研究)。研究作者报告的疾病严重程度不同。

已纳入的研究对多种不同的治疗方法进行了评价:主要是全身治疗(包括生物药物、维生素A类药物、免疫抑制剂、抗生素和光疗与维生素A药物相结合),但是也包括局部药物治疗(包括类固醇和维生素D的药物)以及光疗。有单一研究对其他治疗方法进行了评价。

治疗方法通常与安慰剂进行比较。治疗时间长短不一;对于我们的主要研究结果来说,其治疗时间范围为8至24周(平均11周)。在报告时,研究是在医院、社区诊所、或者两种环境中进行的。

有18项研究由制药公司资助。

关键结果

低质量证据表明,在清除脓疱方面,马沙骨化醇(一种外用的维生素D衍生物)可能比安慰剂更有效;中等质量证据表明,两组间发生的副作用数量可能相似(受试者出现了瘙痒、刺激以及血液或尿液检测异常)(1项试验;涉及188名受试者)。试验并未评价疾病严重程度。

我们发现了PUVA治疗(即补骨脂素,一种使皮肤敏感的药物,和紫外线治疗)与安慰剂或不实施治疗(2项研究;涉及49名受试者)相比的极低质量证据,所以我们无法得出结论。PUVA治疗的副作用包括皮肤起水疱、发红、发痒、肿胀和感觉不适。

与安慰剂相比,口服阿利维A酸可能对降低疾病严重程度几乎没有影响(中等质量证据;1项研究;涉及33名受试者)。在副作用方面发现了类似的结果,两组都报告了头痛、恶心、关节痛、高胆固醇和感冒的症状。试验并未报告脓疱清除的情况。

有五项研究评价了生物治疗(依那西普、优特克单抗、古塞库单抗、苏金单抗),这些治疗方法使用由生物体或者合成物制成的物质来靶向免疫系统。

低质量证据(1项研究;涉及15名受试者)表明,与安慰剂相比,依那西普对脓疱的清除几乎没有影响,但是我们对此研究结果非常不确定。未评价副作用和疾病严重程度。

我们发现有低质量证据表明,优特克单抗在降低疾病严重程度方面可能不如安慰剂有效,但是我们对此研究结果非常不确定。未报告副作用和脓疱清除的情况(1项研究;涉及33名受试者)。

与安慰剂相比,古塞库单抗可能会降低疾病严重程度(中等质量证据;1项研究;涉及49名受试者);但其对脓疱的清除的影响尚不确定(极低质量证据;2项研究;涉及154名受试者)。未评价副作用。

中等质量证据表明,苏金单抗在降低疾病严重程度方面可能优于安慰剂,但是并未报告皮肤脓疱的清除情况以及副作用(1项研究;涉及157名受试者)。

上述研究中只有两项研究报告了由于严重副作用而退出治疗的受试者;与安慰剂相比,这种情况在接受苏金单抗治疗的受试者中发生的更频繁(涉及157名受试者),而且接受古塞库单抗治疗的受试者也会更频繁的发生这种情况(涉及49名受试者),但是我们对古塞库单抗的研究结果非常不确定。

对于这些主要研究结果,我们在8至24周之间对结局进行了评价,我们认为这是短期的。

证据检索截至2019年3月。

证据质量

在主要的比较中,脓疱的清除情况最常报告,但是其证据质量大多极低。只有两项关键研究报告了导致受试者退出治疗的副作用(低质量和中等质量证据)。关于疾病严重程度和副作用结局的证据质量参差不齐(极低质量到中等质量)。

受试者数量少、研究结果误差范围大、以及选择性的报告降低了证据的可信度。

作者结论: 

缺乏关于严重慢性掌跖脓疱病治疗方法的证据,比如超效力皮质类固醇、光疗、阿维A、氨甲蝶呤和环孢素。偏倚风险和不精确性降低了证据的可信度。

与安慰剂相比,在清除脓疱方面,马沙骨化醇在短期内可能更有效(低质量证据),其发生不良反应的风险可能相似(中等质量证据)。与安慰剂相比,在降低疾病严重程度方面,口服阿利维A酸可能不如安慰剂有效,但是发生不良反应的风险相似(中等质量证据)。

关于生物治疗,我们不确定依那西普在清除脓疱方面的效果,以及优特克单抗在疾病严重程度方面的效果(低质量证据)。苏金单抗和古塞库单抗在降低疾病严重程度方面可能优于安慰剂(中等质量证据)。这些治疗未报告无需停药的不良事件。

严重不良反应的报告不完整:与安慰剂相比,苏金单抗可能会导致更多的受试者退出治疗(中等质量证据),但是我们并不确定古塞库单抗的效果(低质量证据)。

未来的试验应当使用经过验证的疾病严重程度量表和生活质量量表来评价常用的治疗方法。

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研究背景: 

掌跖脓疱病是一种慢性炎症性疾病,患者的手掌和足底会出现无菌性、复发性的脓疱,可能伴有其他症状。先前关于该主题的Cochrane系统综述发表于2006年,当时生物治疗尚未广泛使用。

研究目的: 

评价干预措施对慢性掌跖脓疱病在促进完全缓解和维持完全缓解方面的效果。

检索策略: 

截至2019年3月,我们检索了以下数据库:Cochrane皮肤病组专业注册库(Cochrane Skin Group Specialised Register)、CENTRAL、MEDLINE、Embase和LILACS。我们还检索了五个试验注册库,以及已纳入的研究的参考文献列表,以便进一步参考相关的随机对照试验(randomised controlled trials, RCT)。

纳入排除标准: 

我们考虑了纳入掌跖脓疱病或者慢性掌跖脓疱型银屑病患者的RCT,评价局部治疗、全身治疗、局部或全身治疗相结合、非药物治疗与安慰剂、不实施干预措施的比较或其彼此之间的比较。

资料收集与分析: 

我们采用了Cochrane推荐的标准方法学程序。我们的结局包括“脓疱完全清除或几乎清除的受试者比例”、“具有严重或严重到导致退出治疗的不良反应的受试者比例”、“疾病严重程度至少改善50%的受试者比例”以及“发生了不良反应的受试者比例”。

主要结果: 

我们纳入了37项研究(涉及1663名受试者;平均年龄为50岁(年龄范围为34岁至63岁);24%为男性)。这些研究所报告的疾病严重程度不同。大约一半已纳入的试验说明了试验环境(医院、社区诊所或者两者都有)。超过一半的研究在至少一个领域存在高偏倚风险。

我们所纳入的研究主要评价了全身治疗(维生素A、环孢素、生物制剂、依曲替酯和PUVA结合疗法(依曲替酯和补骨脂素长波紫外线照射相结合)和抗生素)的效果,也评价了局部治疗和光疗的效果。其他的干预措施通过单一研究进行评价。最常见的对照是安慰剂。

本摘要中提供的所有研究结果都是在短期内评价的(平均治疗持续时间为11周(时间范围为8周至24周)),且均基于对慢性掌跖脓疱病患者的研究。所有结局的测量时间点都是从基线开始,并在治疗结束时进行评价。短期和长期结局分别指随机化后长达24周的测量结果以及随机化后24周至104周间的测量结果。

有一项试验(涉及188名受试者)评价了外用维生素D衍生物马沙骨化醇与安慰剂的比较,发现马沙骨化醇在脓疱清除率方面可能比安慰剂更有效(风险比(risk ratio, RR)=7.83, 95%置信区间(confidence interval, CI) [1.85, 33.12];低质量证据),两组间发生不良反应的风险(比如轻微的局部刺激、瘙痒、血液或泌尿系统检查异常)可能相似(RR=0.87, 95%CI [0.64, 1.19];中等质量证据)。试验并未报告严重程度。

有两项试验(涉及49名受试者)评价了PUVA治疗与安慰剂或不实施治疗的对比,其证据质量极低。试验报告了口服补骨脂素后使用PUVA(包括恶心、踝关节肿胀和非化脓性结膜炎)和局部用补骨脂素后使用PUVA的不良反应(包括水疱、红斑和瘙痒)。

关于全身使用维生素A群阿利维A酸的治疗,一项试验表明与安慰剂相比,阿利维A酸在减轻疾病严重程度方面可能几乎没有影响(RR=0.69, 95%CI [0.36, 1.30])。两个治疗组报告的不良事件数量差不多,包括头痛、唇炎、恶心、关节痛和鼻咽炎(RR=0.84, 95%CI [0.61, 1.17])。试验并未报告脓疱清除的情况。

在清除脓疱方面,依那西普和安慰剂几乎没有差异(RR=1.64, 95%CI [0.08, 34.28]; 1项研究;涉及15名受试者;低质量证据);然而,95%置信区间较宽,表明组间可能存在差异。试验并未评价疾病严重程度。

与接受优特克单抗治疗的患者相比,接受安慰剂治疗的患者病情严重程度可能会减轻更多,但是较宽的95%CI表明组间可能几乎没有差异,而且优特克单抗的疗效可能更好(RR=0.48, 95%CI [0.11, 2.13]; 1项研究;涉及33名受试者;低质量证据)。试验并未报告脓疱清除的情况。

尚不明确在与安慰剂相比的情况下,古塞库单抗是否会提高脓疱的清除率,因为证据质量极低,但是古塞库单抗在降低疾病严重程度方面可能更有效(RR=2.88, 95%CI [1.24, 6.69];1项研究;涉及49名受试者;中等质量证据)。

在降低疾病严重程度方面,苏金单抗可能比安慰剂更有效(RR=1.55, 95%CI [1.02, 2.35]; 1项研究;涉及157名受试者;中等质量证据),但是脓疱清除结局并未报告。没有试验报告不良反应的发生。

以上讨论的研究中,只有两项研究报告了严重的或者严重到导致受试者退出治疗的不良反应。与安慰剂相比,古塞库单抗可能会导致发生更多的严重不良事件,但也存在不确定性,因为较宽的95%CI表明几乎没有差异,也表明了发生了更多的不良事件(RR=2.88, 95%CI [0.32, 25.80]; 1项研究;涉及49名受试者;低质量证据)。与安慰剂相比,苏金单抗可能会导致发生更多的严重不良事件(RR=3.29, 95%CI [1.40, 7.75]; 1项研究;涉及157名受试者;中等质量证据)。

翻译笔记: 

译者:牛秀岚(北京中医药大学人文学院2018级英语中医药国际传播方向),审校:王茜亚(北京中医药大学人文学院2020级翻译硕士)。 2022年10月23日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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