پیام‌های کلیدی
1. مسدود کننده‌های کانال کلسیم ممکن است میزان آهن موجود در قلب را کاهش داده و بار آهن کبد را در افراد مبتلا به بتا تالاسمی (beta thalassaemia) وابسته به ترانسفیوژن پس از 12 ماه درمان بهبود بخشند.
2. برای درک بهتر مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف مسدود کننده‌های کانال کلسیم در افراد مبتلا به بتا تالاسمی وابسته به ترانسفیوژن، انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و طولانی‌مدت‌تری مورد نیاز است.
بتا تالاسمی وابسته به ترانسفیوژن چیست؟
بتا تالاسمی یک اختلال خونی ارثی است. بدن افراد مبتلا به این بیماری، هموگلوبین کافی (پروتئین موجود در گلبول‌های قرمز خون که حاوی آهن است و اکسیژن را در سراسر بدن حمل می‌کند) را تولید نمی‌کند. در نتیجه، این افراد ممکن است دچار خستگی، ضعف، سرگیجه یا تنگی نفس (کم‌خونی) شوند. شدیدترین نوع بتا تالاسمی، بتا تالاسمی وابسته به ترانسفیوژن است، زیرا افرادی که به آن مبتلا هستند نیاز به ترانسفیوژن خون مکرر دارند. یکی از معایب جدی این درمان آن است که باعث تجمع آهن اضافی در قلب و آسیب به آن می‌شود. عوارض قلبی، شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر و ناتوانی در افراد مبتلا به بتا تالاسمی است که به‌طور منظم ترانسفیوژن خون دریافت می‌کنند.
تجویز دارو برای افراد مبتلا به بتا تالاسمی وابسته به ترانسفیوژن (به نام شلاتور (chelator)) به منظور کاهش آهن در بدن شایع است. علاوه بر این، مطالعات نشان داده‌اند که آهن از طریق مسیرهایی به نام کانال‌های کلسیم وارد قلب شده و داروهایی که این مسیرها را مسدود می‌کنند (مسدود کننده‌های کانال کلسیم) ممکن است میزان ورود آهن را به قلب کاهش دهند. با این حال، مشخص نیست که این درمان برای افراد مبتلا به بتا تالاسمی موثر و بی‌خطر است یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مسدود کننده‌های کانال کلسیم، همراه با شلاتورها، می‌توانند از اختلال عملکرد قلب به دلیل رسوب بیش از حد آهن در افراد مبتلا به بتا تالاسمی که به‌طور منظم ترانسفیوژن خون دریافت می‌کنند، پیشگیری کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی یافتن مطالعاتی بودیم که مسدود کننده‌های کانال کلسیم را به همراه شلاتورها در مقایسه با شلاتورها به تنهایی یا شلاتورها به همراه دارونما (placebo) (داروی ساختگی) بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را وارد کردیم که در مجموع 253 فرد مبتلا به بتا تالاسمی وابسته به ترانسفیوژن را وارد کردند. همه شرکت‌کنندگان مطالعه اضافه‌بار آهن قابل توجهی داشته و درمان استاندارد شلاسیون را دریافت کردند. آنها به‌طور تصادفی به یکی از دو درمان تقسیم شدند: آملودیپین (amlodipine) (یک مسدود کننده کانال کلسیم) به علاوه شلاتورها، یا شلاتورها (به تنهایی یا همراه با دارونما). مطالعات شش تا 12 ماه به طول انجامیدند.
نتایج اصلی
آملودیپین (amlodipine) ممکن است مقدار آهن را در قلب کاهش داده و بار آهن کبد را پس از 12 ماه درمان بهبود بخشد. هیچ تفاوتی میان گروه‌ها در این پیامدها پس از شش ماه یا در دیگر پیامدها (مانند سطح آهن در خون، سطح آهن در کبد و معیار دیگری از عملکرد قلب) در شش یا 12 ماه وجود نداشت، اگرچه نتایج در شش ماه بسیار نامطمئن بودند. کارآزمایی‌ها تاثیرات ناخواسته جدی را گزارش نکردند، اما ممکن است خطر تورم مچ پا با آملودیپین بیشتر باشد. هیچ کارآزمایی‌ای مرگ‌ومیر، معیارهای متعدد عملکرد قلب (فقط داده‌هایی را برای یک معیار یافتیم)، فعالیت الکتریکی قلب، کیفیت زندگی، درصد افرادی که درمان را دنبال کردند، یا هزینه را گزارش نکرد.
برای درک بهتر اثربخشی و بی‌خطری استفاده از مسدود کننده‌های کانال کلسیم در افراد مبتلا به تالاسمی وابسته به ترانسفیوژن، انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و طولانی‌مدت مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نتایج در 12 ماه نشان می‌دهند که آملودیپین ممکن است مقدار آهن را در قلب کاهش داده و بار آهن کبد را بهبود بخشد، اما نسبت به اکثر نتایج در 12 ماه اعتماد کمی داریم، عمدتا به این دلیل که مطالعات کوچک بوده و شرکت‌کنندگان مطالعه ممکن است از درمان خود آگاه بوده باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2018 منتشر شد. شواهد تا ژانویه 2022 به‌روز است.
شواهد موجود نشان می‌دهد که مسدود کننده‌های کانال کلسیم ممکن است MIC را کاهش داده و مقادیر *T2 کبد را در افراد مبتلا به بتا تالاسمی وابسته به ترانسفیوژن افزایش دهند. برای بررسی کارآمدی و بی‌خطری (safety) مسدود کننده‌های کانال کلسیم در مدیریت بالینی اضافه‌بار آهن میوکارد، به ویژه در کودکان خردسال، انجام RCTهای طولانی‌‌مدت‌تر و چند مرکزی لازم است. کارآزمایی‌های آتی همچنین باید نقش MIC پایه را در پاسخ به مسدود کننده‌های کانال کلسیم بررسی کرده و شامل آنالیز هزینه-اثربخشی باشند.
بتا تالاسمی (beta thalassaemia) یک اختلال خونی ارثی است که باعث کاهش تولید هموگلوبین می‌شود. شدیدترین نوع آن، نیاز به ترانسفیوژن خون مکرر دارد، و این امر می‌تواند منجر به اضافه‌بار آهن (iron overload) شود. اختلال عملکرد قلبی‌عروقی ناشی از اضافه‌بار آهن، علت اصلی موربیدیتی و مورتالیتی در افراد مبتلا به بتا تالاسمی وابسته به ترانسفیوژن است. استفاده از درمان شلاسیون آهن (iron chelation therapy) منجر به کاهش سیستمیک شدت اضافه‌بار آهن می‌شود، اما حذف آهن از میوکارد نیاز به یک استراتژی پیشگیرانه بسیار فعالانه (proactive) دارد. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد مسدود کننده‌های کانال کلسیم ممکن است رسوب آهن را در میوکارد کاهش دهند.
این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2018 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات مسدود کننده‌های کانال کلسیم به همراه درمان استاندارد شلاسیون آهن، در مقایسه با درمان استاندارد شلاسیون آهن (به تنهایی یا همراه با دارونما (placebo))، بر کاردیومیوپاتی ناشی از اضافه‌بار آهن در افراد مبتلا به بتا تالاسمی وابسته به ترانسفیوژن.
تا 13 ژانویه 2022، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی‌ها در کاکرین پرداختیم که از جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتابچه چکیده مقالات کنفرانس‌ها گردآوری شدند. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام، و فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مسدود کننده‌های کانال کلسیم را همراه با درمان استاندارد شلاسیون آهن در برابر درمان استاندارد شلاسیون به تنهایی یا همراه با دارونما در افراد مبتلا به بتا تالاسمی وابسته به ترانسفیوژن در این مرور وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. برای بررسی قطعیت شواهد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
شش RCT (پنج کارآزمایی گروه موازی (parallel-group) و یک کارآزمایی متقاطع (cross-over)) را با 253 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ 126 شرکت‌کننده در بازوهای آملودیپین (amlodipine) و 127 شرکت‌کننده در بازوهای کنترل حضور داشتند. قطعیت شواهد برای اکثر پیامدها در 12 ماه پائین بود؛ شواهد برای غلظت آهن کبد از قطعیت متوسط و برای عوارض جانبی از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود.
آملودیپین به همراه شلاسیون آهن استاندارد در مقایسه با شلاسیون آهن استاندارد (به تنهایی یا همراه با دارونما) ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر در 12 ماه بر مقادیر *T2 قلب (تفاوت میانگین (MD): 1.30 میلی‌ثانیه، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53- تا 3.14؛ 4 کارآزمایی، 191 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و کسر جهشی بطن چپ (left ventricular ejection fraction; LVEF) در 12 ماه (MD؛ 0.81%؛ 95% CI؛ 0.92-% تا 2.54%؛ 3 کارآزمایی، 136 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد. آملودیپین به همراه شلاسیون آهن استاندارد در مقایسه با شلاسیون آهن استاندارد (به تنهایی یا همراه با دارونما) ممکن است غلظت آهن میوکارد (myocardial iron concentration; MIC) را پس از 12 ماه کاهش دهد (MD؛ 0.27- میلی‌گرم/گرم؛ 95% CI؛ 0.46- تا 0.08-؛ 3 کارآزمایی، 138 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). نتایج آنالیزها نشان می‌دهند که آملودیپین پس از شش ماه تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر *T2 قلب، MIC یا LVEF دارد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
آملودیپین به همراه شلاسیون آهن استاندارد در مقایسه با شلاسیون آهن استاندارد (به تنهایی یا همراه با دارونما) ممکن است مقادیر *T2 کبد را پس از 12 ماه افزایش دهد (MD؛ 1.48 میلی‌ثانیه، 95% CI؛ 0.27 تا 2.69؛ 3 کارآزمایی، 127 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر را بر فریتین سرم در 12 ماه بر جای می‌گذارد (MD؛ 0.07 میکروگرم/میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.35؛ 4 کارآزمایی، 187 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و شاید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر غلظت آهن کبد (liver iron concentration; LIC) پس از 12 ماه داشته باشد (MD؛ 0.86- میلی‌گرم/گرم؛ 95% CI؛ 4.39- تا 2.66؛ 2 کارآزمایی، 123 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). نتایج آنالیزها نشان می‌دهند که آملودیپین پس از شش ماه تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر فریتین سرم، مقدار *T2 کبد یا LIC دارد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
کارآزمایی‌های واردشده هیچ عارضه جانبی جدی را در شش یا 12 ماه پس از مداخله گزارش نکردند. مطالعات، بروز عوارض جانبی خفیف را مانند ادم، سرگیجه، آلرژی خفیف پوستی، تورم مفاصل و نشانه‌های خفیف گوارشی گزارش کردند. آملودیپین ممکن است با خطر بالاتر بروز ادم همراه باشد (خطر نسبی (RR): 5.54؛ 95% CI؛ 1.24 تا 24.76؛ 4 کارآزمایی، 167 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها از نظر وقوع دیگر عوارض جانبی پیدا نکردیم، اما شواهد بسیار نامطمئن بود.
هیچ کارآزمایی‌ای مورتالیتی، ارزیابی عملکرد قلبی به غیر از برآورد اکوکاردیوگرافی از LVEF، ناهنجاری‌های الکتروکاردیوگرافی، کیفیت زندگی، پایبندی به درمان، یا هزینه مداخلات را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.