پیشینه
اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) معمولا پس از یک رویداد تروماتیک شدید توسط یک فرد، تجربه یا ظاهر می‌شود یا ممکن است تروما توسط شخصی که نزدیک به آنهاست، تجربه شود. شواهد رو به رشدی وجود دارد که نشان می‌دهد افراد مبتلا به بیماری شدید روانی (severe mental illness; SMI) به دلیل افزایش خطر تروما در دوران کودکی و بزرگسالی، در برابر پیشرفت PTSD آسیب‌پذیر هستند. تخمین زده شده که حدود یک سوم از افراد مبتلا به SMI از PTSD نیز رنج می‌برند. تعدادی از مداخلات روانشناختی برای درمان PTSD که در مجموع به عنوان «مداخلات روانشناختی متمرکز بر تروما» (trauma-focused psychological interventions; TFPIs) شناخته شده‌اند، در دسترس هستند.
جست‌وجو برای شواهد
ما پایگاه ثبت کارآزمایی گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را در ژانویه 2015 و مارچ 2016 جست‌وجو و چهار مطالعه مرتبط، شامل 300 بزرگسال مبتلا به SMI و PTSD، یافتیم. شرکت‌کنندگان، از درمان‌هایی شامل درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما (trauma-focused cognitive behavioural therapy; TF-CBT)، حساسیت‌زدایی با حرکات چشم و پردازش مجدد (eye movement desensitisation and reprocessing; EMDR) و آموزش روانی کوتاه برخوردار بودند. همه این درمان‌ها، افراد را از طریق کار و پردازش خاطرات، احساسات و رفتارهای مرتبط با تروما حمایت کردند.
نتایج کلیدی
وقتی TF-CBT با مراقبت معمول دریافت شده مقایسه شد، درباره کاهش PTSD، روان پریشی، نشانه‌های افسردگی یا اضطراب یا بهبود کیفیت زندگی هیچ تاثیری نشان داده نشد. شواهد با کیفیت پائین به دست آمده از دو مطالعه وجود داشت که نشان می‌داد احتمال بهبود PTSD در افراد مبتلا به SMI و PTSD که TF-CBT دریافت کردند، بیشتر است، این بدان معناست که، داشتن نشانه‌های PTSD، زیر آستانه تشخیص قرار دارد. TF-CBT با افزایش عوارض جانبی مرتبط نبود.
مقایسه افرادی که EMDR دریافت می‌کنند در برابر کسانی که منتظر دریافت درمان هستند، تاثیر مطلوبی در کاهش نشانه‌های PTSD نشان داد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). باز هم، هیچ تفاوتی در عوارض جانبی وجود نداشت. هیچ داده‌ای درباره تاثیر EMDR بر کیفیت زندگی، سایکوز، افسردگی یا اضطراب در دسترس نبود.
مقایسه TF-CBT با EMDR، هیچ تفاوتی در کاهش شدت نشانه‌های PTSD نشان نداد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در نهایت، زمانی که TF-CBT با آموزش روانی کوتاه مقایسه شد، شواهدی وجود نداشت که نشان دهد کدام درمان در درمان طیف وسیعی از نشانه‌های PTSD بهتر است.
کیفیت شواهد
این مرور، محدودیت و شواهد با کیفیت پائینی را درباره TF-CBT و EMDR شناسایی می‌کند. تاثیرات این درمان‌ها در کاهش نشانه‌های PTSD ناشناخته باقی مانده، اگر چه به نظر نمی‌رسد نسبت به شرایط در انتظار درمان، باعث عوارض جانبی بیشتری در درمان شوند. با این حال، بسیاری از پیامدهای مهم مقبول، گزارش نشده‌اند و پژوهش بیشتری درباره مزایای مداخلات روانشناختی متمرکز بر تروما برای افراد دارای SMI و PTSD مورد نیاز است.
تعداد بسیار کمی از کارآزمایی‌ها، TFPIها را در افراد مبتلا به SMI و PTSD بررسی کردند. نتایج به دست آمده از کارآزمایی‌ها درباره TF-CBT، در مورد اثربخشی آن بر PTSD، یا بر نشانه‌های سایکوز یا نشانه‌های دیگر دیسترس روانی، محدود و بی‌نتیجه هستند. فقط یک کارآزمایی، EMDR را ارزیابی کرد، و شواهد اولیه محدودی درباره مقبولیت آن در مقایسه با لیست انتظار ارائه کرد. مقایسه سر به سر TF-CBT با EMDR و آموزش روانی کوتاه به ترتیب، هیچ تاثیر روشنی از هیچ یک از درمان‌ها نشان نداد. به نظر نمی‌رسد هم TF-CBT، و هم EMDR در مقایسه با لیست انتظار یا مراقبت معمول، باعث عوارض جانبی بیشتری (یا کمتری) شوند، با این حال، این یافته‌ها اغلب بر پایه شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین استوار هستند. کارآزمایی‌های بیشتری با مقیاس بزرگ‌تر برای ارائه شواهدی با کیفیت بالا برای تایید یا رد این یافته‌های اولیه و برای ایجاد روش‌ها و تکنیک‌های مداخله‌ای که با پیامدهای بهبود یافته، به ویژه در طولانی-مدت مرتبط باشد، در حال حاضر مورد نیاز هستند.
شواهد در حال افزایش نشان می‌دهد افرادی که بیماری شدید روانی (severe mental illness; SMI) گسترده دارند، به دلیل افزایش خطر ابتلا به وقایع تروماتیک و سختی‌های اجتماعی، در معرض اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) نیز قرار دارند. اثربخشی مداخلات روانشناختی متمرکز بر تروما (trauma-focused psychological interventions; TFPIs) برای PTSD در جمعیت عمومی به خوبی اثبات شده است. TFPIها شامل شناسایی و تغییر باورهای نادرست در مورد تجربیات تروماتیک، پردازش خاطرات تروماتیک و توسعه راه‌های جدید پاسخ به نشانه‌های مرتبط با تروما است. در مورد امکانات بالقوه، مقبولیت و اثربخشی TFPIها برای افرادی که دارای SMI و PTSD هستند، اطلاعات کمی وجود دارد.
بررسی اثربخشی مداخلات روانی برای نشانه‌های PTSD یا سایر نشانه‌های دیسترس روانی ناشی از تروما، در افراد مبتلا به SMI.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعه گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (Cochrane Schizophrenia Group’s Trials Study-Based Register)؛ (تا 10 مارچ، 2016)، فهرست منابع غربالگری شده گزارش‌ها و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کرده و با نویسندگان کارآزمایی برای داده‌های پیامد منتشر نشده و/یا ویژه تماس گرفتیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را که TFPIها را در افراد مبتلا به SMI و PTSD بررسی، و داده‌های قابل استفاده‌ای را گزارش کردند، انتخاب کردیم.
سه نویسنده مرور (DS؛ MS؛ IN) به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها و خلاصه تمام منابع شناسایی شده را غربالگری و مقالات با متن کامل کوتاه را خواندند. خطر سوگیری (bias) را در هر مورد ارزیابی کردیم. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای پیامدهای دو-حالتی، و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI را برای داده‌های پیوسته، بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) کیفیت شواهد را ارزیابی و جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را تهیه کردیم.
چهار کارآزمایی در مجموع شامل 300 بزرگسال مبتلا به SMI و PTSD انتخاب شدند. این کارآزمایی‌ها، سه مداخله درمانی فعال را بررسی کردند: درمان شناختی رفتاری متمرکز بر تروما (trauma-focused cognitive behavioural therapy; TF-CBT)، حساسیت‌زدایی با حرکات چشم و پردازش مجدد (eye movement desensitisation and reprocessing; EMDR) و آموزش روانی کوتاه برای PTSD، همگی از طریق جلسات فردی ارائه شدند. پیامدهای اصلی مورد پذیرش، نشانه‌های PTSD، کیفیت زندگی/بهزیستی (well-being)، نشانه‌های سایکوز کوموربید، نشانه‌های اضطراب، نشانه‌های افسردگی، عوارض جانبی و پیامدهای اقتصادی سلامت بودند.
1. TF-CBT در برابر مراقبت معمول/لیست انتظار
سه کارآزمایی برای این مقایسه، داده‌هایی را ارائه کردند، با این حال، داده‌های پیامد پیوسته موجود که در اغلب موارد، بیشتر از اینکه بدون چولگی باشند دارای چولگی (skewed) تشخیص داده شدند، منجر به ضرورت انجام تجزیه‌وتحلیل‌های جداگانه برای دو نوع داده پیوسته شد. نتایج، فقط با استفاده از داده‌های بدون چولگی، تفاوت‌های معنی‌داری در کاهش نشانه‌های PTSD رتبه‌بندی شده توسط متخصص بالینی بین TF-CBT و مراقبت معمول در کوتاه-مدت نشان نداد (1 RCT؛ 13 = n؛ MD: 13.15؛ 95% CI؛ 4.09- تا 30.39؛ شواهد با کیفیت پائین). داده‌های بدون چولگی محدودی، نتایج مشابهی را بین گروه‌ها از نظر کیفیت کلی زندگی (1 RCT؛ 39 = n؛ MD: -0.60؛ 95% CI؛ 4.47- تا 3.27؛ شواهد با کیفیت پائین) نشانه‌های سایکوز (1 RCT؛ 9 = n؛ MD: -6.93؛ 95% CI؛ 34.17- تا 20.31؛ شواهد با کیفیت پائین) و اضطراب (1 RCT؛ 9 = n؛ MD: -12.57؛ 95% CI؛ 5.54- تا 30.68؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، در میان-مدت نشان دادند. فقط داده‌های موجود درباره نشانه‌های افسردگی دارای چولگی و در تمام گروه‌ها در میان-مدت دارای ابهام بودند (2 RCT؛ 48 = n؛ MD: 3.26؛ 95% CI؛ 3.66- تا 10.18؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). TF-CBT در میان-مدت با عوارض جانبی زیادی همراه نبود (1 RCT؛ 100 = n؛ RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.31؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای درباره پیامدهای اقتصادی سلامت در دسترس نبود. داده‌های بسیار محدودی درباره PTSD و سایر نشانه‌ها در طولانی-مدت در دسترس بود.
2. EMDR در برابر لیست انتظار
یک کارآزمایی، داده‌های این مقایسه را فراهم کرد. تاثیرات مساعد برای EMDR از نظر شدت نشانه‌های PTSD در میان-مدت پیدا شده بود، اما داده‌ها دارای چولگی بودند (1 RCT؛ 83 = n؛ MD: -12.31؛ 95% CI؛ 22.72- تا 1.90-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). EMDR با عوارض جانبی زیادی همراه نبود (1 RCT؛ 102 = n؛ RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.85؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای درباره کیفیت زندگی، نشانه‌های سایکوز کوموربید، افسردگی، اضطراب و اقتصاد سلامت در دسترس نبود.
3. TF-CBT در برابر EMDR
یک کارآزمایی TF-CBT را با EMDR مقایسه کرد. شدت نشانه‌های PTSD، بر اساس داده‌های چولگی (1 RCT؛ 88 = n؛ MD: -1.69؛ 95% CI؛ 12.63- تا 9.23؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بین گروه‌های درمان مشابه بود. هیچ داده‌ای درباره سایر پیامدهای اصلی در دسترس نبود.
4. TF-CBT در برابر آموزش روانی
یک کارآزمایی، TF-CBT را با آموزش روانی مقایسه کرد. نتایج مربوط به شدت نشانه PTSD؛ (1 RCT؛ 52 = n؛ MD: 0.23؛ 95% CI؛ 14.66- تا 15.12؛ شواهد با کیفیت پائین) و کیفیت عمومی زندگی (1 RCT؛ 49 = n؛ MD: 0.11؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.95؛ شواهد با کیفیت پائین) در میان-مدت دارای ابهام بود. هیچ داده‌ای برای سایر پیامدهای دلخواه در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.