تأثیر غنی‌سازی مواد غذایی با ریزمغذی‌های چندگانه بر سلامت

سوال مطالعه مروری
آیا غنی‌سازی با ریزمغذی‌های چندگانه (multiple micronutrients; MMNs) باعث بهبود سلامت می‌شود؟

پیشینه
ویتامین‌ها و مواد معدنی برای رشد و عملکرد بدن مهم هستند. کمبود ریزمغذی‌ها در بسیاری از جمعیت‌ها شایع است، و غنی‌سازی مواد غذایی یکی از مداخلات برای کاهش بار ناشی از کمبودهای ریزمغذی و بهبود سلامت در جمعیت عمومی است. غنی‌سازی مواد غذایی شامل اضافه کردن ریزمغذی‌ها به غذاهای فرآورده شده است. مطالعاتی از غنی‌سازی مواد غذایی با ریزمغذی‌های تکی مختلف، غنی‌سازی با ریزمغذی‌های دوگانه و غنی‌سازی با ریزمغذی‌های چندگانه، از جمله روی، آهن، سلنیوم، ویتامین A، کمپلکس‌های ویتامین B، ویتامین C و ویتامین E انجام شده‌اند. ما شواهدی را درباره تاثیر غنی‌سازی غذاها با ریزمغذی‌های چندگانه (MMNs) بر سلامت در جمعیت عمومی مورد بررسی قرار دادیم.

ویژگی‌های مطالعه
ما در این مطالعه مروری 43 مطالعه (48 مقاله) را با 19,585شرکت‌کننده (17,878 کودک) وارد کردیم. شواهد تا آگوست 2018 به‌روز است. بیشتر مطالعات واردشده، تأثیر غنی‌سازی مواد غذایی را با MMN در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مداخله ارزیابی کردند؛ دو مطالعه، غنی‌سازی مواد غذایی را با MMN در مقابل نمک یددار و یک مطالعه، غنی‌سازی مواد غذایی را با MMN در مقابل غنی‌سازی مواد غذایی با کلسیم به‌تنهایی مقایسه کردند. بیشتر مطالعات (36 مورد از 43 مطالعه)، کودکان را هدف قرار دادند. بیست مطالعه در کشورهای در حال توسعه انجام شدند. مواد غذایی مورد استفاده برای غنی‌سازی شامل غذاهای اصلی مانند برنج و آرد؛ محصولات لبنی از جمله شیر و ماست؛ نوشیدنی‌های غیرلبنی؛ بیسکوییت‌ها؛ پاستاها؛ و نمک بودند. نسبت بالایی از مطالعات توسط منابع تجاری (به‌عنوان مثال تولید کنندگان ریزمغذی‌ها) تأمین شد، که می‌تواند با یافتن اثرات منفعت‌دار بیش‌تری نسبت به مطالعات با بودجه مستقل همراه باشد.

نتایج کلیدی
غنی‌سازی مواد غذایی با MMN ممکن است کم‌خونی را تا 32%، کم‌خونی فقر آهن را تا 72%، و کمبود ریزمغذی‌ها (از جمله کمبود آهن تا 56%، کمبود ویتامین A تا 58%، کمبود ویتامین B2 تا 64%، کمبود ویتامین B6 تا 91% و کمبود ویتامین B12 تا 58%) را کاهش دهد. غنی‌سازی با MMN هم‌چنین ممکن است رشد کودک را که به صورت وزن با توجه به سن و وزن با توجه به قد/ طول اندازه‌گیری می‌شود، بهبود بخشد. ما در مورد تاثیر غنی‌سازی با MMN بر کمبود روی و رشد کودک که با قد/ طول با توجه به سن اندازه‌گیری می‌شود، مطمئن نیستیم. مطالعات واردشده هیچ‌گونه عوارض جانبی مرتبط با غنی‌سازی با MMN را، از جمله مرگ‌ومیر و بیماری، گزارش نکردند. ما از تأثیر غنی‌سازی مواد غذایی با MMN در مقایسه با نمک یددار برای کم‌خونی ناشی از فقر آهن و کمبود ویتامین A مطمئن نیستیم.

کیفیت شواهد
كیفیت شواهد به دلیل محدودیت‌ها در روش‌های مطالعه كه می‌توانست ایجاد کننده خطر سوگیری (bias)، ناهمگونی زیاد (تغییر در نتایج از مطالعه‌ای به مطالعه دیگر) و حجم نمونه‌های کوچک باشند، پایین تا بسیار پایین بود.

اگرچه این مطالعه مروری برخی از تاثیرات مثبت غنی‌سازی با MMN را در مقایسه با عدم مداخله نشان می‌دهد، عوامل دیگر نیز باید در نظر گرفته شوند. نخست آنکه، هیچ اطلاعاتی در مورد عوارض جانبی احتمالی غنی‌سازی با MMN وجود ندارد. دوم آنکه، ما نتوانستیم تجزیه‌وتحلیل‌های مختلف زیرگروه را برای شناسایی موثرتر بودن غنی‌سازی با MMN در گروه‌های جمعیتی، حامل‌های غذایی، دوز، مدت زمان مداخله و منطقه جغرافیایی مختلف، با توجه به تعداد محدود مطالعات در هر زیر گروه انجام دهیم. ما یک تجزیه‌وتحلیل زیرگروه را برای مقایسه مطالعات انجام شده با بودجه تجاری و بدون بودجه تجاری انجام دادیم و تفاوت معنی‌داری را بین نتایج آن‌ها پیدا نکردیم، اگرچه در مورد این یافته‌ها هم‌چنان محتاط هستیم. به دلیل کیفیت پایین شواهد، نتایج ما نامشخص هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد حاصل از این مطالعه مروری نشان می‌دهد که غنی‌سازی با MMN در مقایسه با دارونما/عدم مداخله ممکن است کم‌خونی، کم‌خونی ناشی از فقر آهن و کمبودهای ریزمغذی‌ها (آهن، ویتامین A، ویتامین B2 و ویتامین B6) را کاهش دهد. ما از تاثیر غنی‌سازی با MMN بر معیارهای آنتروپومتریک (WAZ؛ HAZ/LAZ و WHZ/WLZ) مطمئن نیستیم. هیچ داده‌ای برای نشان دادن عوارض جانبی احتمالی غنی‌سازی با MMN وجود ندارد، و به دلیل تعداد محدود مطالعات در هر زیر گروه، نتوانستیم نتیجه‌گیری‌های قابل‌اطمینانی را از تجزیه‌وتحلیل‌های مختلف زیرگروه به‌دست آوریم. ما درباره سطح تامین مالی تجاری در این زمینه محتاط هستیم، و احتمالا این امر ممکن است با تخمین‌های اثرگذاری بالاتر همراه باشد، اگرچه تجزیه‌وتحلیل زیرگروه در این مطالعه مروری هیچ تأثیری را از تامین مالی تجاری نشان نداد. این یافته‌ها تابع محدودیت‌های مطالعه، عدم‌ دقت، ناهمگونی زیاد و حجم نمونه‌های کوچک هستند، و ما اکثر این شواهد را با کیفیت پایین تا بسیار پایین رتبه‌بندی کردیم، و از این‌رو هیچ نتیجه‌گیری مشخصی از یافته‌های این مطالعه مروری به‌دست نیامد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

ویتامین‌ها و مواد معدنی برای رشد و حفظ بدن سالم ضروری هستند و در عملکرد تقریبا هر اندامی نقش دارند. مداخلات چندگانه‌ای برای بهبود کمبود ریزمغذی‌ها طراحی شده، و غنی‌سازی مواد غذایی یکی از آن‌هاست.

اهداف: 

ارزیابی تأثیر غنی‌سازی مواد غذایی با ریزمغذی‌های چندگانه بر پیامدهای سلامت در جمعیت عمومی، از جمله مردان، زنان و کودکان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما تا 29 آگوست 2018، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، از جمله پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ پایگاه ثبت تخصصی گروه عملکرد مؤثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC)؛ و پایگاه ثبت تخصصی گروه سلامت عمومی در کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ و 20 بانک اطلاعاتی دیگر را، از جمله پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی، جست‌وجو کردیم. هیچ‌گونه محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ وجود نداشت. ما فهرست منابع مطالعات واردشده و مطالعات مروری نظام‌مند مرتبط را برای یافتن مقالات اضافی که برای ورود در نظر گرفته شوند، بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای، کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل‌شده قبل-بعد (CBA) و مطالعات سری زمانی منقطع شده (ITS) را وارد کردیم که تأثیر غنی‌سازی مواد غذایی را با ریزمغذی‌های چندگانه (multiple micronutrients; MMNs) ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه شامل کم‌خونی، کمبودهای ریزمغذی، معیارهای آنتروپومتریک، موربیدیتی، مورتالیتی به همه دلایل و مورتالیتی به علتی خاص بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از پیامدهای جانبی بالقوه، غلظت سرمی ریزمغذی‌های خاص، سطوح هموگلوبین سرم و پیامدهای تکامل سیستم عصبی (neurodevelopmental) و شناختی. ما مطالعات غنی‌سازی مواد غذایی را از کشور با درآمد بالا (high-income) و با درآمد پایین و متوسط (LMICs) وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات واجد شرایط، غربالگری، استخراج و ارزیابی کیفیت کردند. ما تجزیه‌و‌تحلیل آماری را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 انجام دادیم. ما برای ترکیب داده‌ها از متاآنالیز اثرات تصادفی استفاده کردیم، زیرا خصوصیات شرکت‌کنندگان مطالعه و مداخلات با یکدیگر تفاوت معنی‌داری داشتند. ما یافته‌های اصلی این مطالعه مروری را در جدول‌های «خلاصه یافته‌ها»، با استفاده از رویکرد GRADE ارائه دادیم.

نتایج اصلی: 

ما 127 مطالعه مرتبط را از طریق غربالگری عنوان/چکیده شناسایی کرده، و 43 مطالعه (48 مقاله) را با 19,585 شرکت‌کننده (17,878 کودک) در این مطالعه مروری وارد کردیم. تمام مطالعات وارد شده به‌جز سه مورد، غنی‌سازی را با MMN با دارونما (placebo)/عدم مداخله مقایسه کردند. دو مطالعه، غنی‌سازی را با MMN در مقابل نمک یددار و یک مطالعه، غنی‌سازی را با MMN در مقابل غنی‌سازی با کلسیم به‌تنهایی مقایسه کردند. سی‌وشش مطالعه کودکان را هدف قرار دادند؛ 20 مطالعه در LMICها انجام شدند. حامل‌های غذایی مورد استفاده شامل غذاهای اصلی مانند، برنج و آرد؛ محصولات لبنی، از جمله شیر و ماست؛ نوشیدنی‌های غیرلبنی؛ بیسکوئیت‌ها؛ پاستاها؛ و نمک بودند. چهارده مورد از مطالعات کاملا از طرف صنعت تامین مالی شدند، 13 مورد به طور نسبی، 14 مورد بدون تامین مالی از طرف صنعت و دو مطالعه منبع تأمین مالی خود را مشخص نکردند. ما به دلیل محدودیت‌های مطالعه، عدم‌ دقت، ناهمگونی بالا و حجم نمونه کوچک، کیفیت همه شواهد را از پایین تا بسیار پایین رتبه‌بندی کردیم.

در مقایسه با دارونما/عدم مداخله، غنی‌سازی با MMN ممکن است کم‌خونی را تا 32% (خطر نسبی (RR): 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.84؛ 11 مطالعه؛ 3746 ‌شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)، کم‌خونی ناشی از فقر آهن را تا 72% (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.39؛ 6 مطالعه؛ 2189 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)، کمبود آهن را تا 56% (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.60؛ 11 مطالعه؛ 3289 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ کمبود ویتامین A را تا 58% (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.62؛ 6 مطالعه؛ 1482 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)، کمبود ویتامین B2 را تا 64% (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.68؛ 1 مطالعه؛ 296 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)، کمبود ویتامین B6 را تا 91% (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.38؛ 2 مطالعه؛ 301 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)، کمبود ویتامین B12 را تا 58% (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.71؛ 3 مطالعه؛ 728 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)، نمرات-z وزن متناسب با سن (WAZ) (تفاوت میانگین (MD): 0.1؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.17؛ 8 مطالعه؛ 2889 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) و نمره-z وزن متناسب با قد/طول (WHZ/WLZ) (MD: 0.1؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.18؛ 6 مطالعه؛ 1758 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) را کاهش دهد. ما درباره اثر غنی‌سازی با MMN بر کمبود روی (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.08؛ 5 مطالعه؛ 1490 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) و نمره-z قد/طول متناسب با سن (HAZ/LAZ) (MD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.18؛ 8 مطالعه؛ 2889 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) مطمئن نیستیم. بیش‌تر مطالعات در این مقایسه روی کودکان انجام شدند.

تجزیه‌وتحلیل‌های زیرگروه منابع تامین مالی (تجاری در مقابل غیرتجاری) و مدت زمان مداخله هیچ تفاوتی را در اثرات نشان ندادند، اگرچه این مربوط به تعداد نسبتا اندک مطالعات بود و ارتباط احتمالی بین تامین مالی تجاری و افزایش تخمین‌های اثرگذاری در منابع علمی گسترده‌تری نشان داده شده‌اند. ما نتوانستیم تجزیه‌وتحلیل زیرگروه را بر اساس حامل غذایی و تامین بودجه انجام دهیم؛ زیرا مطالعات در هر زیرگروه آنقدر اندک بودند که امکان دست‌یابی به نتیجه‌گیری معنی‌داری وجود نداشت.

وقتی MMNها را با نمک یددار مقایسه کردیم، در مورد تاثیر غنی‌سازی با MMN بر کم‌خونی (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.37 تا 2.01؛ 1 مطالعه؛ 88 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، کم‌خونی ناشی از فقر آهن (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.83؛ 2 مطالعه؛ 245 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، کمبود آهن (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.17؛ 1 مطالعه؛ 88 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و کمبود ویتامین A (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.55؛ 2 مطالعه؛ 363 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) مطمئن نیستیم. هر دو مطالعه روی بزرگسالان انجام شدند.

فقط یک مطالعه انجام شده روی کودکان، غنی‌سازی را با MMN با غنی‌سازی با کلسیم مقایسه کرد. هیچ یک از پیامدهای اولیه در این مطالعه گزارش نشدند.

هیچ‌یک از مطالعات وارد شده، در مورد موربیدیتی، عوارض جانبی، مورتالیتی به هر علتی یا مورتالیتی به علتی خاص گزارش ارائه نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save