پیشینه
بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری ویروس ابولا (Ebola virus disease; EVD) به دلیل کم‌آب شدن بدن، جان خود را از دست می‌دهند. بیماران مبتلا به EVD اغلب دچار استفراغ و اسهال شدید می‌شوند، که باعث از دست دادن مایعاتی می‌شود که جایگزینی آنها با فقط نوشیدن دشوار است. مصرف مایعات به روش‌هایی که دستگاه گوارش را درگیر نکند، امکان‌پذیر است؛ این روش تحت عنوان دسترسی وریدی (parenteral) شناخته می‌شود. این روش شامل تزریق مایعات به داخل ورید (داخل وریدی)، به داخل مغز استخوان (داخل استخوانی)، به زیر بافت چربی زیر پوست (زیر جلدی) یا به داخل فضای شکمی (داخل صفاقی) می‌شود. تجویز مایعات به صورت داخل وریدی یک روش معمول است، اما در بیماران مبتلا به EVD می‌تواند مشکل‌ساز باشد، زیرا شروع مایعات داخل وریدی در بیماران بسیار کم آب می‌تواند دشوار بوده و شیوه‌های کنترل عفونت ممکن است حفظ اینفیوژن را چالش‌برانگیز کند. بنابراین، اگر کسانی که از بیماران مبتلا به EVD مراقبت می‌کنند، مزایا و معایب روش‌های دیگر را برای دادن مایعات بدانند، مفید است تا بتوانند تصمیم بگیرند که کدامیک برای بیمارانشان مناسب‌تر است.
جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌ها
در 17 نوامبر 2014 جست‌وجوهایی را برای دستیابی به کارآزمایی‌هایی انجام دادیم که روش‌های مختلف دسترسی وریدی را مقایسه کردند.
ویژگی‌های کارآزمایی
تعداد 17 کارآزمایی را با مجموع 885 شرکت‌کننده به دست آوردیم. هیچ کدام شامل بیماران مبتلا به EVD نبودند. پانزده کارآزمایی شامل بیمارانی بودند که نیاز به دسترسی وریدی برای اینفیوژن مایعات یا دارو داشتند و دو کارآزمایی روش‌های مختلف را تحت شرایط شبیه‌سازی شده، مانند مانکن آموزشی، ارزیابی کردند. بسیاری از کارآزمایی‌ها کیفیت پائینی داشتند.
نتایج کلیدی
هنگامی که نتایج این کارآزمایی‌ها گردآوری شدند، پیشنهاد کردند که هر دو مسیر داخل استخوانی و زیر جلدی ممکن است آسان‌تر و سریع‌تر از مسیر داخل وریدی برای جاگذاری لاین در بیماران باشند، اما با روش داخل وریدی می‌توان مایعات بیشتری را نسبت به روش داخل استخوانی یا زیر جلدی تزریق کرد. در مورد روش داخل صفاقی برای مقایسه آن با روش‌های دیگر، پژوهش کافی انجام نشده است.
نتیجه‌گیری‌ها
کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت که از بیماران مبتلا به EVD مراقبت می‌کنند باید از راه‌های جایگزین رساندن مایعات به بیماران آگاه باشند. کارآزمایی‌هایی را که پیدا کردیم، کیفیت بسیار بالایی نداشتند، بنابراین هنگام نتیجه‌گیری بر اساس نتایج آنها باید محتاط باشیم. با این حال، آنها با هم پیشنهاد می‌کنند که اگر دسترسی داخل وریدی را بتوان به راحتی به دست آورد، باید از آن استفاده کرد زیرا امکان اینفیوژن حجم بیشتری را از مایعات فراهم می‌کند. با این حال، اگر دسترسی داخل وریدی امکان‌پذیر نباشد، مسیرهای داخل استخوانی و زیر جلدی جایگزین‌هایی هستند که می‌توانند به سرعت استفاده شوند. بسیاری از کارآزمایی‌های انجام شده تا کنون کیفیت پائینی دارند و هیچ‌کدام شامل بیماران مبتلا به EVD نمی‌شوند، بنابراین کارآزمایی‌های بیشتری باید انجام شوند.
فیلم مربوط به این مرور را می‌توانید در اینجا مشاهده کنید.
راه‌های مختلفی برای دستیابی به دسترسی وریدی در بیمارانی وجود دارد که نمی‌توانند نیاز مایعات خود را فقط با مصرف خوراکی برآورده کنند. کیفیت شواهد، همانطور که با استفاده از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد، به دلیل فقدان کارآزمایی‌هایی با قدرت کافی و در معرض خطر پائین سوگیری، تا حدودی محدود است. با این حال، ما معتقدیم که شواهد کافی برای نتیجه‌گیری‌های زیر وجود دارد: اگر دسترسی داخل وریدی محیطی را بتوان به راحتی به دست آورد، امکان اینفیوژن حجم بیشتری از مایع نسبت به دیگر مسیرها فراهم می‌شود؛ اما اگر این کار امکان‌پذیر نباشد، مسیرهای داخل استخوانی و زیر جلدی جایگزین‌های مناسبی هستند. مسیر زیر جلدی ممکن است برای بیمارانی مناسب باشد که به شدت دهیدراته نیستند اما از دست دادن مداوم مایعات در آنها با مصرف خوراکی قابل جبران نیست.
فیلم مربوط به این مرور را می‌توانید در اینجا (http://youtu.be/ArVPzkf93ng) مشاهده کنید.
دهیدراتاسیون یا کم آبی بدن یکی از علل مهم مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا به بیماری ویروس ابولا (Ebola virus disease; EVD) است. مایعات وریدی اغلب در بیمارانی لازم است که نیازشان به مایعات بیش از مقدار مصرف خوراکی آنها است. مسیر داخل وریدی محیطی شایع‌ترین روش مورد استفاده برای دسترسی وریدی است، اما جاگذاری و حفظ لاین داخل وریدی می‌تواند در شرایط ابتلا به EVD چالش‌برانگیز باشد. بنابراین مهم است که مزایا و معایب مسیرهای مختلف برای دستیابی به دسترسی وریدی (به عنوان مثال داخل وریدی، داخل استخوانی، زیر جلدی و داخل صفاقی) در نظر گرفته شوند.
مقایسه قابلیت اطمینان، سهولت استفاده و سرعت جاگذاری روش‌های مختلف دسترسی وریدی.
جست‌وجو را در 17 نوامبر 2014 انجام دادیم. پایگاه ثبت تخصصی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library))؛ Ovid MEDLINE(R) In-Process و دیگر استنادات نمایه نشده، Ovid MEDLINE(R) Daily؛ Ovid MEDLINE(R) و Ovid OLDMEDLINE(R)؛ Embase Classic + Embase (OvidSP)؛ CINAHL (EBSCOhost)؛ clinicaltrials.gov را جست‌وجو کرده و فهرست منابع را غربالگری کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که مقایسه مسیرهای وریدی مختلف برای اینفیوژن مایعات یا دارو پرداختند.
دو نویسنده این مرور، عناوین و چکیده‌های رکوردهای به دست آمده را از جست‌وجوهای انجام شده در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی برای تعیین واجد شرایط بودن آنها بررسی کردند. دو نویسنده مرور داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. معیارهای پیامد مورد نظر عبارت بودند از موفقیت در جاگذاری لاین؛ زمان مورد نیاز برای جاگذاری لاین؛ تعداد تلاش برای جاگذاری لاین؛ تعداد جابه‌جایی‌های لاین؛ دوره زمانی با دسترسی کاربردی؛ واکنش‌های محل جاگذاری لاین؛ درک پزشکان از سهولت تجویز؛ صدمات ناشی از سوزن در کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت؛ ناراحتی بیماران؛ و مورتالیتی. برای کارآزمایی‌های مربوط به تجویز مایعات نیز داده‌هایی را در مورد حجم مایعات تزریق شده، تغییرات در الکترولیت‌های سرم و نشانگرهای عملکرد کلیوی جمع‌آوری کردیم. کیفیت شواهد را در قالب «بالا»، «متوسط»، «پائین» یا «بسیار پائین»، با توجه به رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای پیامدهای زیر رتبه‌بندی کردیم: موفقیت در جاگذاری لاین، زمان لازم برای جاگذاری لاین، تعداد جابه‌جایی‌های لاین، حجم مایعات تزریق شده و صدمات ناشی از سوزن.
تعداد 17 کارآزمایی را با مجموع 885 شرکت‌کننده وارد کردیم. دسترسی وریدی برای تزریق مایعات در 11 کارآزمایی و برای داروها در شش کارآزمایی استفاده شد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها شامل بیماران مبتلا به EVD نبودند. دسترسی داخل وریدی و داخل استخوانی در چهار کارآزمایی؛ دسترسی داخل وریدی و زیر جلدی در 11 کارآزمایی؛ دسترسی داخل وریدی محیطی و داخل صفاقی در یک کارآزمایی؛ برش (cutdown) ورید صافن (saphenous vein) و دسترسی داخل استخوانی در یک کارآزمایی؛ و دسترسی داخل صفاقی با دسترسی زیر جلدی در یک کارآزمایی مقایسه شدند. همه کارآزمایی‌هایی که روش داخل وریدی را ارزیابی کردند، شامل دسترسی داخل وریدی محیطی بودند.
تعداد معدودی را از کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری (bias) برای هر یک از حوزه‌های ارزیابی شده در نظر گرفتیم.
بیماران گروه داخل وریدی در مقایسه با گروه داخل استخوانی، بیشتر احتمال داشت که با شکست جاگذاری لاین مواجه شوند (خطر نسبی (RR): 3.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.39 تا 6.33؛ n = 242؛ سطح رتبه‌بندی GRADE: پائین). داده‌ها را برای زمان سپری شده تا جاگذاری تجمیع نکردیم، اما تخمین‌های حاصل از کارآزمایی‌ها نشان می‌دهند که جاگذاری لاین با دسترسی داخل وریدی بیشتر طول می‌کشد (سطح رتبه‌بندی GRADE: متوسط). پزشکان مسیر داخل وریدی را برای جاگذاری لاین آسان‌تر ارزیابی کردند (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.61؛ n = 182). حجم بیشتری از مایعات از طریق مسیر داخل وریدی تزریق شد (سطح رتبه‌بندی GRADE: متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین این دو مسیر برای دیگر پیامدها، از جمله عوارض جانبی، وجود نداشت.
بیمارانی که در گروه داخل وریدی قرار گرفتند، در مقایسه با گروه زیر جلدی، احتمال بیشتری داشت که دچار شکست جاگذاری لاین (RR: 14.79؛ 95% CI؛ 2.87 تا 76.08؛ n = 238؛ سطح رتبه‌بندی GRADE: متوسط) و جابه‌جایی دستگاه (RR: 3.78؛ 95% CI؛ 1.16 تا 12.34؛ n = 67؛ سطح رتبه‌بندی GRADE: پائین) شوند. متخصصان بالینی هم‌چنین مسیر داخل وریدی را برای جاگذاری لاین دشوارتر ارزیابی کرده و بیماران گروه داخل وریدی با احتمال بیشتری آژیته (agitated) شدند. بیمارانی که در گروه تزریق داخل وریدی قرار گرفتند بیشتر احتمال داشت به عفونت موضعی و فلبیت (phlebitis) مبتلا شوند، اما نسبت به گروه زیر جلدی احتمال ابتلا به اریتم، ادم یا تورم در آنها کمتر بود. حجم بیشتری از مایعات از طریق مسیر داخل وریدی به بیماران تزریق شد. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین این دو مسیر برای دیگر پیامدها وجود نداشت.
برای تعیین دقیقی اینکه خطر شکست جاگذاری لاین بین روش برش ورید صافن (saphenous vein cutdown; SVC) و روش داخل استخوانی متفاوت است یا خیر، داده‌های کافی وجود نداشت (RR: 4.00؛ 95% CI؛ 0.51 تا 31.13؛ سطح رتبه‌بندی GRADE: پائین). جاگذاری لاین با استفاده از SVC بیشتر از روش داخل استخوانی طول کشید (MD؛ 219.60 ثانیه؛ 95% CI؛ 135.44 تا 303.76؛ سطح رتبه‌بندی GRADE: متوسط). هیچ داده و بنابراین هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین این دو مسیر برای دیگر پیامدها به دست نیامد.
داده‌های کافی برای تعیین دقیق تاثیرات نسبی دسترسی داخل صفاقی یا داخل وریدی مرکزی نسبت به هر روش دسترسی وریدی دیگری وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.