موضوع چیست؟
داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) پس از عمل جراحی باعث تسکین موثر درد می‌شوند. آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) از دست رفتن سریع عملکرد کلیه است. این وضعیت با نرخ بالای مرگ‌ومیر همراه است. NSAIDها می‌توانند منجر به AKI در حدود 5% از بیمارانی شوند که از آن‌ها استفاده می‌کنند. این وضعیت زمانی افزایش می‌یابد که تنش‌های دیگری روی کلیه وجود داشته باشد، مانند جراحی. بنابراین مشخص کردن این موضوع مهم است که این داروها برای استفاده به عنوان تسکین‌دهنده درد در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار دارند، ایمن هستند یا خیر. هدف از این مرور، بررسی این موضوع بود که NSAIDها منجر به افزایش نرخ AKI در بیمارانی با عملکرد طبیعی کلیه می‌شوند که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند یا خیر. هم‌چنین هدف ما بررسی این مساله بود که NSAIDها با نرخ بالاتر مرگ‌ومیر، افزایش طول اقامت در بیمارستان و نیاز به دیالیز مرتبط بوده‌اند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
مرور قبلی را با جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی کلیه و پیوند در کاکرین، تا 4 ژانویه 2018 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) به‌روز کردیم که به مقایسه NSAIDها با دارونما (placebo) در بیماران با عملکرد طبیعی کلیه پرداختند که تحت جراحی قرار گرفتند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 26 مطالعه را شناسایی کردیم که 8835 شرکت‌کننده را بررسی کردند. خطر سوگیری در 17 مطالعه بالا، در شش مطالعه نامشخص و در سه مطالعه پائین بود. استفاده از NSAIDها در مقایسه با دارونما اثرات نامشخصی بر بروز AKI داشتند. سطح کیفیت شواهد به علت ناهماهنگی بین این دو مطالعه، بسیار پائین بود. یک مطالعه توسط کمیته نظارت بر داده‌ها در اوایل کار متوقف شد، که دلیل آن افزایش نرخ AKI در گروه NSAID بود و هر دوی این مطالعات دوزهای بسیار پائین‌تری را از NSAIDها مورد بررسی قرار دادند که معمولا برای تسکین درد استفاده می‌شوند. NSAIDها ممکن است کراتینین سرم (یک نشانگر عملکرد کلیه که در نارسایی کلیه افزایش می‌یابد) را در مقایسه با دارونما (placebo) اندکی افزایش دهد. کیفیت شواهد در سطح پائین بود. این مطالعات فقط شامل بیماران تندرست و سالم بودند. هیچ نتیجه‌گیری قابل اطمینانی از مطالعاتی حاصل نشد که به بررسی برون‌ده ادراری پرداختند، زیرا روش‌های مختلفی برای اندازه‌گیری آن استفاده شد. مشخص نیست که استفاده از NSAIDها منجر به افزایش نیاز به درمان جایگزینی کلیه (دیالیز)، مرگ‌ومیر بیش‌تر یا افزایش طول اقامت بیمارستان می‌شود یا خیر.
نتیجه‌گیری‌ها
هنگامی‌که NSAIDها در بیماران با عملکرد طبیعی کلیه پس از جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرند، تاثیرات نامشخصی بر نرخ AKI دارند. مشخص نیست که NSAIDها نیاز را به دیالیز افزایش می‌دهند یا خیر. بنابراین داده‌های موجود، ایمنی NSAIDها را در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، تایید نمی‌کنند. انجام مطالعات بیش‌تر با حضور بیمارانی که دیگر مشکلات سلامت را دارند، مورد نیاز است.
به‌طور کلی، NSAIDها اثرات نامشخصی روی خطر AKI پس از جراحی دارند، ممکن است SCr پس از جراحی را اندکی افزایش دهند، و مشخص نیست که NSAIDها منجر به نیاز به RRT، مرگ یا افزایش طول اقامت در بیمارستان می‌شود یا خیر. بنابراین داده‌های موجود، ایمنی NSAIDها را در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، تایید نمی‌کنند. انجام مطالعات بزرگ‌تری که از تعریف پیامدهای جهانی بهبود بیماری کلیوی برای AKI از جمله بیماران با بیماری‌های هم‌زمان استفاده می‌کنند، برای تایید این یافته‌ها لازم هستند.
داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) در طول دوره پس از جراحی آنالژزی اثربخشی دارند، اما می‌توانند باعث آسیب شدید کلیه (acute kidney injury; AKI) هنگام استفاده در قبل، حین و پس از جراحی (حین یا پیرامون زمان عمل جراحی) شوند. این به‌روزرسانی یک مرور کاکرین است که در سال 2007 منتشر شد.
این مرور به بررسی تاثیر NSAIDها استفاده شده در دوره قبل، حین و پس از جراحی روی عملکرد کلیه‌ها پس از جراحی در بیماران با عملکرد طبیعی کلیه پرداخت.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 4 ژانویه 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت تخصصی از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه‌مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها (مواردی از RCT که در آن تخصیص افراد به گروه درمانی با تناوب، استفاده از سوابق جایگزین پزشکی، تاریخ تولد یا سایر روش‌های قابل‌پیش‌بینی انجام می‌شود) وارد شدند که به دنبال استفاده از NSAIDها در مقابل دارونما (placebo) برای درمان درد پس از جراحی در بیماران با عملکرد طبیعی کلیه بودند.
استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) به‌طور مستقل از هم توسط دو نویسنده انجام شد. اختلاف‌نظرها توسط یک نویسنده سوم حل شد. پیامدهای دو حالتی به صورت نسبت خطر (relative risk) و پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) همراه با 95% فاصله‌های اطمینان (CI) آن‌ها گزارش شدند. متاآنالیزها برای ارزیابی پیامدهای AKI، تغییر در کراتینین سرم (serum creatinine; SCr)، برون‌ده ادراری، درمان جایگزینی کلیه (renal replacement therapy; RRT)، مرگ‌ومیر (به هر علتی) و طول مدت اقامت بیمارستان به کار گرفته شدند.
ما 26 مطالعه (8835 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم. خطر سوگیری در 17 مطالعه بالا، نامشخص در 6 مورد و پائین در سه مطالعه بود. خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در شش مطالعه وجود داشت.
فقط دو مطالعه AKI را اندازه‌گیری کردند. استفاده از NSAIDها در مقایسه با دارونما اثرات نامشخصی بر بروز AKI داشت (7066 شرکت‌کننده: RR: 1.79؛ 95% CI؛ 0.40 تا 7.96؛ I2 = 59%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه توسط کمیته نظارت بر داده‌ها به‌طور زودهنگام متوقف شد، زیرا نرخ AKI در گروه NSAID افزایش یافت. علاوه بر این، هر دوی این مطالعات NSAIDها را برای اندیکاسیون‌هایی به جز آنالژزی بررسی کرده و بنابراین با دوزهای نسبتا پائینی تجویز شدند.
در مقایسه با دارونما، NSAIDها ممکن است اندکی افزایش در SCr سرم ایجاد کنند (15 مطالعه؛ 794 شرکت‌کننده: MD؛ 3.23 میکرومول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.80- تا 7.26؛ I2 = 63%؛ شواهد با قطعیت پائین). مطالعات ناهمگونی متوسط تا بالایی را نشان دادند و معیارهای خروج متعددی از جمله سن داشتند و بنابراین نماینده بیمارانی نیستند که تحت عمل جراحی قرار گرفتند. در سه مورد از این مطالعات، اگر کراتینین بیماران پس از جراحی افزایش یافت، آن‌ها را از مطالعه خارج کردند.
NSAIDها در مقایسه با دارونما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در برون‌ده ادراری پس از جراحی ایجاد کنند (6 مطالعه؛ 149 شرکت‌کننده: SMD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.27). هیچ نتیجه‌گیری قابل اطمینانی از این مطالعات، به دلیل واحدهای مختلف اندازه‌گیری و نقاط زمانی اندازه‌گیری، حاصل نمی‌شود.
مشخص نیست NSAIDها منجر به نیاز به RRT می‌شوند یا خیر، زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین است (2 مطالعه؛ 7056 شرکت‌کننده: RR: 1.57؛ 95% CI؛ 0.49 تا 5.07؛ I2 = 26%)؛ حوادث اندکی رخ دادند و نتایج متناقض بودند.
مشخص نیست NSAIDها منجر به مرگ‌های بیش‌تر (2 مطالعه؛ 312 شرکت‌کننده: RR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.19 تا 11.12؛ I2 = 38%) یا افزایش طول مدت اقامت در بیمارستان (3 مطالعه؛ 410 شرکت‌کننده: MD؛ 0.12 روز؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.72؛ I2 = 24%) می‌شود یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.