پانسمان داخلی برای التیام حفره‌‌های ناشی از آبسه پری‌‌آنال (آبسه اطراف مقعدی)

آبسه‌های پری‌آنال چیست و چگونه درمان می‌شوند؟

آبسه پری‌آنال (perianal abscess) تجمعی از چرک در زیر پوست ناحیه اطراف مقعد (anus) (مسیر دفع مدفوع (back passage)) است؛ آبسه‌های پری‌آنال شایع هستند و معمولا به دلیل عفونت غدد ناحیه مقعد ایجاد می‌شوند. در انگلستان، روش درمان استاندارد انجام جراحی تحت بی‌هوشی عمومی برای برش دادن پوست و تخلیه چرک است. این روش از انتشار عفونت پیشگیری کرده و درد ناحیه درگیر را بهبود می‌بخشد. در وهله اول برای متوقف کردن خونریزی، یک پانسمان داخلی (internal dressing) (شناخته شده تحت عنوان پک (pack)) درون حفره آبسه قرار داده می‌شود. این پک توسط پرستاران فعال در محیط غیر-بیمارستانی (جامعه) به صورت مرتب تا زمان التیام حفره تعویض می‌شود. گفته می‌شود که پَکینگ (packing) حفره، شانس عود آبسه را کاهش می‌دهد.

برخی بیماران بعد از رفع آبسه پری‌آنال دچار عارضه فیستول (fistula) می‌شوند. فیستول یک راه ارتباطی غیر-عادی بین مقعد و پوست نزدیک به آن و یک سوراخ کوچک نزدیک به مقعد است که به طور متناوب چرک را تخلیه می‌کند. فیستول می‌تواند ماه‌های زیادی باقی مانده و بهبود آن مستلزم انجام جراحی‌های متعددی باشد. هدف از این مرور، ارزیابی تاثیرات پک‌ها بر التیام حفرات آبسه پری‌آنال، به ویژه بر دوره زمانی سپری شده تا التیام کامل حفرات و میزان درد تجربه شده از سوی بیمار است.

آنچه ما به دست آوردیم

بعد از جست‌وجوی گسترده برای شناسایی مطالعات مرتبط، ما فقط دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) به دست آوردیم که برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند (RCTها نتایج موثق‌تری نسبت به سایر انواع کارآزمایی‌ها به دست می‌دهند). مطالعات کوچک بودند و در مجموع 64 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده را که تمامی آنها بالای 18 سال سن داشته و دچار آبسه پری‌آنال بودند شامل می‌شدند. در مطالعات، شرکت‌کنندگان تحت پَکینگ از سوی تیم‌های پرستار جامعه یا بدون پَکینگ قرار گرفته بودند. شرکت‌کنندگان در گروه درمان بدون پَکینگ، زخم‌های خود را با استفاده از پانسمان‌های قابل جذب برای پوشاندن ناحیه دچار عارضه بدون استفاده از پانسمان داخلی درمان کردند. شرکت‌کنندگان هر دو هفته یک‌بار تا زمان التیام کامل حفره آبسه ویزیت می‌شدند.

اینکه زمان مورد نیاز برای التیام کامل زخم تحت تاثیر پَکینگ حفره قرار دارد یا خیر، مشخص نیست (و شواهدی موجود دارای کیفیت بسیار پائینی هستند). شواهد با کیفیت بسیار پائینی وجود داشت مبنی بر اینکه پَکینگ هیچ تفاوتی در میزان درد زخم در زمان اولین تعویض پانسمان ایجاد نمی‌کرد. شواهد با کیفیت بسیار پائینی وجود داشت مبنی بر اینکه در قضاوت درباره میزان درد زخم‌ بعد از گذشت دو هفته از تخلیه آبسه، شرکت‌کنندگان در گروه درمان به روش پَکینگ نسبت به افراد گماشته شده در گروه درمان بدون پَکینگ، درد بیشتری را تجربه کرده بودند.

اینکه پَکینگ بر تعداد فیستول‌ ایجاد شده یا عود آبسه پس از جراحی تاثیرگذار است یا خیر، مشخص نیست.

هیچ RCTیی که به مقایسه وضعیت سلامت/کیفیت زندگی مرتبط با سلامت شرکت‌کنندگان، نرخ‌های ناسازگاری، دوره زمانی سپری شده تا زمان بازگشت به کار و کارکرد عادی، کاربرد منابع از منظر تعداد دفعات تعویض پانسمان یا مراجعه به یک پرستار یا تغییر در اندازه زخم پرداخته باشد، نیافتیم.

هیچ گونه شواهد با کیفیت بالا در خصوص استفاده از پَکینگ برای التیام حفرات آبسه پری‌آنال وجود ندارد.

این ارزیابی تا 17ام می 2016 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اینکه استفاده از پانسمان‌های داخلی (پَکینگ) برای التیام حفره‌های ناشی از آبسه پری‌آنال بر مدت زمان سپری شده تا التیام کامل، درد زخم، ایجاد فیستول، عود آبسه یا سایر پیامدها تاثیرگذار است یا خیر، مشخص نیست. علیرغم نبود این شواهد، پَکینگ حفرات آبسه یک اقدام شایع و متداول است. به دلیل کمبود شواهد با کیفیت بالا، تصمیمات مبنی بر پَکینگ ممکن است بر مبنای شیوه‌های محلی (local practices) یا ترجیح بیمار اتخاذ شود. برای بررسی تاثیرات و تجارب بیمار درباره پَکینگ به پژوهش بالینی بیشتری نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آبسه پری‌آنال (آبسه اطراف مقعدی (perianal abscess)) تجمع چرک (pus) در زیر پوست اطراف مقعد (anus) است. این عارضه معمولا به دلیل عفونت یکی از غدد مقعدی ایجاد می‌شود. در انگلستان، بروز سالانه این عارضه 40 مورد به ازای هر 100,000 نفر از جمعیت بزرگسال بوده و روش درمان استاندارد آن پذیرش در بیمارستان برای بُرش دادن آبسه (incision) و درناژ (drainage) آن از طریق بی‌هوشی عمومی است. به دنبال درناژ چرک، به منظور متوقف کردن خونریزی یک بانداژ داخلی (پک (pack)) در داخل حفره ناشی از آبسه قرار داده می‌شود. اقدام شایع لازم‌الاجرا از سوی تیم‌های پرستاری (community nursing teams) تعویض پک به طور منظم تا زمانی است که حفره التیام پیدا کند. برخی پزشکان در آمریکا و استرالیا نسبت به ایجاد یک برش با چاقو تحت بی‌هوشی موضعی اقدام کرده و یک کاتتر درون حفره قرار می‌دهند که محتوای آبسه را به درون یک پانسمان خارجی تخلیه می‌کند. زمانی که فرآیند تخلیه متوقف می‌شود، کاتتر از آن محل برداشته می‌شود. در مناطق دیگری از آمریکا، عملیات ساده درناژ در یک محیط سرپایی و تحت بی‌هوشی موضعی صورت می‌گیرد.

اهداف: 

بررسی تاثیرات پانسمان‌های داخلی در التیام حفره‌های زخم ناشی از درناژ آبسه‌های پری‌آنال.

روش‌های جست‌وجو: 

در می 2016 پایگاه‌های زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ (کتابخانه کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (استنادات در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid EMBSE و EBSCO CINAHL Plus. هم‌چنین برای شناسایی مطالعات منتشر نشده و در حال انجام، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی و برای شناسایی مطالعات بیشتر، فهرست منابع گزارش‌های مرتبط را مورد جست‌وجو قرار دادیم. مطالعات را از نظر زبان انتشار، تاریخ انتشار یا محیط انجام مطالعه محدود نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده یا منتشر نشده‌ای که به مقایسه هر نوع پانسمان داخلی (پَکینگ (packing)) مورد استفاده در مدیریت پس از جراحی حفره‌های ناشی از آبسه‌ پری‌آنال با روش‌های درمان بدیل یا انواع مختلفی از پانسمان داخلی پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعه، بررسی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند.

نتایج اصلی: 

ما دو مطالعه را با مجموع 64 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده (50 و 14 شرکت‌کننده) با سن 18 سال و بالاتر، دارای یک آبسه پری‌آنال وارد مرور کردیم. در هر دو مطالعه، از شرکت‌کنندگان در اولین روز پس از جراحی ثبت‌نام به عمل آمده بود و به صورت تصادفی در یکی از دو گروه پَکینگ مستمر (continued packing) توسط تیم‌های پرستاری یا گروه درمان بدون پَکینگ قرار داده شده بودند. شرکت‌کنندگان گماشته شده در گروه درمان بدون پَکینگ، زخم‌های خود را در در محیط غیر-بیمارستانی مدیریت کرده و از پانسمان‌های قابل جذب برای پوشش محل زخم استفاده کردند. پیگیری‌های دو هفته یک‌بار تا زمان بسته شدن حفره و بازیابی بافت پوششی پوست و التیام کامل صورت گرفتند. برای افرادی که به صورت حضوری مراجعه نمی‌کردند، از روش پیگیری تلفنی استفاده شد.

هر دو مطالعه به دلیل خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition)، عملکرد و تشخیص، دارای خطر بالای سوگیری بودند.

تجمیع پیامد زمان سپری شده تا حصول بهبودی مربوط به هر دو مطالعه امکان‌پذیر نبود. اینکه پَکینگ مستمر بعد از جراحی حفره ناشی از آبسه‌های پری‌آنال بر مدت زمان سپری شده تا التیام کامل تاثیرگذار است یا خیر، مشخص نیست. یک مطالعه میانگین زمان 26.8 روزه تا التیام کامل زخم را در گروه تحت درمان به روش پَکینگ، (95% فاصله اطمینان (CI): 22.7 تا 30.7) و 19.5 روزه در گروه درمان بدون پَکینگ (95% CI؛ 13.6 تا 25.4) گزارش کرده بود (اینکه تمامی شرکت‌کنندگان در مطالعه التیام یافته بودند یا خیر، مشخص نبود). داده‌ها را مجددا تجزیه‌وتحلیل کردیم و هیچ تفاوت شفافی در مدت زمان سپری شده تا التیام زخم‌ها نیافتیم (7.30 روز بیشتر در گروه پَکینگ، 95% CI؛ 2.24 تا 16.84؛ 14 شرکت‌کننده). این یافته به لحاظ کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین ارزیابی شدند (تا سه سطح به دلیل عدم-دقت بسیار جدی و خطر سوگیری جدی کاهش یافت). مطالعه دوم میانه 24.5 روزه را تا التیام کامل زخم در گروه تحت درمان به روش پَکینگ (بین 10 تا 150 روز) و میانه 21 روزه را تا التیام کامل زخم در گروه تحت درمان بدون پَکینگ (بین 8 تا 90 روز) گزارش کرده بود. اطلاعات موجود برای بازآفرینی تجزیه‌و‌تحلیل ناکافی و برای تجزیه‌و‌تحلیل اصیل نامناسب بود (بدون لحاظ سانسورینگ). مطالعه دوم هم‌چنین شواهد با کیفیت بسیار پائینی ارائه کرده بود (تا چهار سطح به دلیل وجود خطر سوگیری، غیر-مستقیم بودن و عدم-دقت بسیار جدی).

شواهد با کیفیت بسیار پائین (به دلیل خطر سوگیری، غیر-مستقیم بودن و عدم-دقت کاهش یافت) وجود داشت که نشان می‌داد هیچ تفاوتی از لحاظ نمرات درد ناحیه زخم بعد از اولین تعویض پانسمان وجود نداشت. هر دو مطالعه هم‌چنین قضاوت گذشته‌نگر بیمار از درد ناحیه زخم بعد از گذشت دو هفته (مقیاس آنالوگ بصری (VAS)) را گزارش کرده بودند به طوری که میزان درد گزارش شده در گروه درمان بدون پَکینگ (2؛ هر دو مطالعه) در مقایسه با گروه درمان به روش پَکینگ (0؛ هر دو مطالعه) کمتر بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ اما به دلیل عدم انتشار داده‌های مربوط به واریانس ما نتوانستیم این تجزیه‌و‌تحلیل‌ها را مجددا انجام دهیم.

هیچ گونه شواهد بارزی مبنی بر وجود تفاوت به لحاظ تعداد فیستول‌های تشخیص داده شده پس از جراحی بین گروه درمان به روش پَکینگ و گروه درمان بدون پَکینگ وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 2.31؛ 95% CI؛ 0.56 تا 9.45؛ I2 = 0%) (شواهد با کیفیت بسیار پائین، تا سه سطح به دلیل عدم-دقت بسیار جدی و خطر سوگیری جدی کاهش یافت).

هیچ گونه شواهد شفافی مبنی بر وجود تفاوت به لحاظ تعداد عود آبسه بین گروه درمان به روش پَکینگ و روش درمان بدون پَکینگ در طول دوره‌های مختلف پیگیری وجود نداشت (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.22 تا 2.37؛ I2 = 0%) (شواهد با کیفیت بسیار پائین، تا سه سطح به دلیل خطر سوگیری جدی و عدم-دقت بسیار جدی).

هیچ مطالعه‌ای وضعیت سلامت/کیفیت زندگی مرتبط با سلامت شرکت‌کنندگان، نرخ‌های ناسازگاری، دوره سپری شده تا زمان بازگشت به کار یا کاکرد عادی، کاربرد منابع از منظر تعداد دفعات تعویض پانسمان یا مراجعه به پرستار یا تغییر در اندازه زخم را گزارش نکرده بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری