سوال مطالعه مروری
آیا استراتژی «انجماد همه» در درمان‌های IVF و ICSI در مقایسه با درمان‌های IVF و ICSI مرسوم، بی‌خطر و موثر است؟
پیشینه
به‌طور مرسوم، درمان‌های لقاح آزمایشگاهی (IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) شامل انتقال جنین تازه مستقیما پس از تحریک بیش از حد تخمدان است، که به‌منظور بازیابی تخمک‌ها در پروسیجر IVF/ICSI استفاده می‌شود. در درمان IVF/ICSI مرسوم، اگر تعداد کافی جنین وجود داشته باشد، در چرخه‌های بعدی پس از انتقال جنین تازه، یک یا چند جنین فریز شده انتقال می‌یابد. از طرف دیگر، فرد می‌تواند گزینه «انجماد همه» را برای جنین‌های مناسب انتخاب کند، و در چرخه‌های بعدی فقط جنین‌های فریز شده منتقل شوند، که تحت عنوان استراتژی «انجماد همه» نیز شناخته می‌شود. در استراتژی «انجماد همه» تمام جنین‌ها منجمد می‌شوند تا در زمان دیگری که تخمدان تحریک نمی‌شوند، انتقال یابند. بنابراین، این روش می‌تواند خطر ابتلا را به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS، واکنش بیش از حد به داروهای باروری) کاهش دهد، زیرا OHSS هنگام وقوع بارداری شدیدتر است. علاوه بر این، مطالعات نشان داده‌اند که پاسخ هورمونی زن به داروهای باروری می‌تواند آستر داخلی رحم را تحت تاثیر قرار داده و کاشت جنین را با مشکل مواجه کند. بنابراین، منجمد کردن جنین‌ها و انتقال آنها در صورتی که آستر رحم تحت تاثیر داروهای باروری قرار نداشته باشد، می‌تواند مفید باشد.
در دهه گذشته، تعداد فزاینده‌ای از کلینیک‌ها از استراتژی «انجماد همه» به عنوان یک استراتژی درمانی استاندارد در بالین استفاده کرده‌اند. در عمل، استراتژی «انجماد همه» و استراتژی مرسوم می‌توانند از نظر تکنیکی متفاوت باشند.
اثربخشی و بی‌خطری این استراتژی‌های درمانی را در زنان تحت فناوری کمک-باروری مقایسه کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
تمام پژوهش‌های منتشر شده را در منابع علمی تا 23 سپتامبر 2020 بررسی کردیم.
تعداد 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (که در آنها هر فرد شانس برابری برای انتخاب شدن جهت دریافت درمان یا مقایسه کننده دارد) را در این مرور وارد کردیم. ما توانستیم نتایج حاصل از هشت کارآزمایی را با مجموع 4712 زن ترکیب و تجزیهوتحلیل کنیم.
نتایج کلیدی
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ تجمعی تولد زنده و نرخ تداوم بارداری بین استراتژی «انجماد همه» و استراتژی IVF/ICSI مرسوم وجود دارد. یافته‌های ما نشان می‌دهند که اگر نرخ تجمعی تولد زنده به دنبال استراتژی IVF/ICSI مرسوم 58% باشد، این نرخ پس از استراتژی «انجماد همه»، بین 57% و 63% خواهد بود. عدم انجام انتقال تازه، همانطور که در استراتژی «انجماد همه» انجام می‌شود، می‌تواند خطر OHSS را برای زنان در معرض خطر OHSS کاهش دهد. یافته‌های ما نشان می‌دهند که اگر نرخ OHSS به دنبال استراتژی IVF/ICSI مرسوم 3% باشد، این نرخ پس از استراتژی «انجماد همه»، 1% خواهد بود. ما مطمئن نیستیم که استراتژی «انجماد همه» در مقایسه با IVF/ICSI مرسوم تاثیری بر خطر سقط جنین، نرخ بارداری چند-قلویی، و زمان سپری شده تا بارداری دارد یا خیر.
هم‌چنین تفاوت‌ها را در خطرات برای مادر و کودک ارزیابی کردیم. استراتژی «انجماد همه» ممکن است خطر ابتلا را به اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری، خطر داشتن کودک بزرگ برای سن بارداری را افزایش داده و باعث شود کودکان در زمان زایمان با وزن بالاتری متولد شوند. برای نتیجه‌گیری از این مورد باید احتیاط کرد زیرا تجزیهوتحلیل بر اساس تعداد بسیار کم حوادث انجام شد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به نرخ تجمعی تولد زنده در سطح متوسط و برای پیامدهای بی‌خطری مداخله در سطح پائین بود. کیفیت پائین عموما ناشی از عدم-دقت جدی با توجه به بروز عوارض نسبتا اندک، ناهمگونی جدی و غیر-قابل توضیح بود، به این معنی که نتایج در طول کارآزمایی‌ها به‌طور گسترده‌ای متفاوت و ناشی از خطر سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده بود.
شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان می‌دهد یک استراتژی ممکن است از نظر نرخ تجمعی تولد زنده و نرخ تداوم بارداری برتر از استراتژی دیگر نباشد. خطر بروز OHSS ممکن است در استراتژی «انجماد همه» کاهش یابد. بر اساس نتایج حاصل از مطالعات وارد شده، نمی‌توانیم زمان سپری شده را تا بارداری تجزیهوتحلیل کنیم. این زمان با استفاده از استراتژی IVF/ICSI مرسوم با انتقال جنین تازه، در مواردی که نرخ تجمعی تولد زنده مشابه باشد، احتمالا کوتاه‌تر خواهد بود، زیرا انتقال جنین در استراتژی «انجماد همه» به تاخیر می‌افتد. خطر ابتلا به اختلالات ناشی از فشار خون بالا در مادر در دوران بارداری، داشتن کودک بزرگ برای سن بارداری و وزن بالاتر کودکان در زمان زایمان ممکن است به دنبال استراتژی «انجماد همه» افزایش یابد. ما مطمئن نیستیم که استراتژی «انجماد همه» در مقایسه با IVF/ICSI مرسوم، خطر سقط جنین، نرخ بارداری چند-قلویی یا داشتن کودک کوچک برای سن بارداری را کاهش می‌دهد.
درمان‌های لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) معمولا شامل انتقال جنین تازه است، که احتمالا با یک یا چند انتقال جنین منجمد شده در چرخه‌های بعدی دنبال می‌شود. یک گزینه جایگزین، منجمد کردن همه جنین‌های مناسب و انتقال جنین‌های منجمد شده فقط در چرخه‌های بعدی است، که به عنوان استراتژی «انجماد همه ('freeze all)» شناخته می‌شود. این نخستین به‌روزرسانی از مرور کاکرین در مورد این مقایسه است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استراتژی «انجماد همه» در مقایسه با استراتژی IVF/ICSI مرسوم در زنانی که متحمل فناوری کمک-باروری می‌شوند.
برای یافتن مطالعات مرتبط به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام از زمان آغاز به کار تا 23 سپتامبر 2020 پرداختیم، منابع مطالعات یافت شده را بررسی کرده، و برای به‌دست آوردن داده‌های بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
دو نویسنده مرور (TZ و MZ) به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌های مطالعه را استخراج کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که استراتژی «انجماد همه» را با استراتژی IVF/ICSI مرسوم شامل انتقال جنین تازه در زنان تحت درمان IVF یا ICSI مقایسه کردند.
پیامدهای اولیه، نرخ تجمعی تولد زنده و سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از پیامدهای مربوط به اثربخشی (از جمله نرخ تداوم بارداری و نرخ بارداری بالینی)، زمان سپری شده تا بارداری و پیامدهای زایمان، پری‌ناتال و نوزادی.
تعداد 15 مطالعه را در این مرور سیستماتیک و هشت مطالعه را با مجموع 4712 زن در متاآنالیز وارد کردیم. کیفیت کلی شواهد در سطح متوسط تا پائین بود. همه پیامدها را درجه‌بندی کرده و به دلیل وجود خطر جدی سوگیری (bias)، عدم-دقت جدی و ناهمگونی جدی غیر-قابل توضیح، سطح آنها را کاهش دادیم. خطر سوگیری با کورسازی نامشخص محققان نسبت به پیامدهای اولیه مطالعه در طول تجزیهوتحلیل موقتی، واحد خطای تجزیهوتحلیل، و نبود قوانین کافی برای به پایان رساندن مطالعه همراه بود. برای پیامدهای اولیه، شواهدی با کیفیت بالا بر اساس ارزیابی‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) وجود نداشت، که به زبان محتاطانه در زیر منعکس می‌شود.
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ تجمعی تولد زنده بین استراتژی «انجماد همه» و استراتژی IVF/ICSI مرسوم وجود دارد (نسبت شانس (OR): 1.08؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.22؛ I2 = 0%؛ 8 RCT؛ 4712 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نشان می‌دهد که اگر نرخ تجمعی تولد زنده به دنبال استراتژی مرسوم 58% باشد، نرخ تجمعی تولد زنده پس از استراتژی «انجماد همه»، بین 57% و 63% خواهد بود.
ممکن است بروز OHSS در زنان پس از استراتژی «انجماد همه» در مقایسه با استراتژی IVF/ICSI مرسوم کمتر باشد (OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.39؛ I2 = 0%؛ 6 RCT؛ 4478 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). این داده‌ها حاکی از آن است که نرخ OHSS به دنبال استراتژی مرسوم 3%، و به دنبال استراتژی «انجماد همه» 1% خواهد بود.
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ تجمعی تداوم بارداری بین این دو استراتژی وجود دارد (OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.19؛ I2 = 31%؛ 4 RCT؛ 1245 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)
ما نتوانستیم زمان سپری شده را تا بارداری تجزیهوتحلیل کنیم؛ با توجه به طراحی مطالعه، زمانی که نرخ تجمعی تولد زنده قابل مقایسه باشد، زمان سپری شده تا بارداری در استراتژی مرسوم کوتاه‌تر از استراتژی «انجماد همه» است، زیرا انتقال جنین در استراتژی «انجماد همه» به تاخیر می‌افتد. ما مطمئن نیستیم که این دو استراتژی از نظر نرخ تجمعی سقط جنین (Peto OR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.55؛ I2 = 55%؛ 2 RCT؛ 986 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نرخ تجمعی بارداری چند-قلویی (Peto OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.25؛ I2 = 63%؛ 2 RCT؛ 986 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) متفاوت هستند زیرا شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار است. خطر ابتلا به اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری (Peto OR: 2.15؛ 95% CI؛ 1.42 تا 3.25؛ I2 = 29%؛ 3 RCT؛ 3940 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، داشتن یک کودک بزرگ برای سن بارداری (Peto OR: 1.96؛ 95% CI؛ 1.51 تا 2.55؛ I2 = 0%؛ 3 RCT؛ 3940 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و وزن بالاتر برای کودکان هنگام زایمان (تفاوت میانگین (MD): 127 گرم؛ 95% CI؛ 77.1 تا 177.8؛ I2 = 0%؛ 5 RCT؛ 1607 بارداری تک-قلویی؛ شواهد با کیفیت متوسط) ممکن است به دنبال استراتژی «انجماد همه» افزایش یابد. ما مطمئن نیستیم که این دو استراتژی از نظر خطر داشتن کودک کوچک برای سن بارداری متفاوت باشند زیرا شواهد از کیفیت پائینی برخوردار است (Peto OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.05؛ I2 = 64%؛ 3 RCT؛ 3940 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.