سوال مطالعه مروری
نویسندگان مرور کاکرین، شواهد مربوط به اثربخشی و بی‌خطری (safety) داروهایی را به نام تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (selective oestrogen receptor modulators; SERMs) برای زنان مبتلا به اندومتریوز تائید شده از طریق بیوپسی مرور کردند.
پیشینه
اندومتریوز (endometriosis) نوعی بیماری است که 1 زن را از هر 10 زن در سن باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد. این وضعیت می‌تواند باعث درد شکم و درد هنگام قاعدگی و ناباروری شود. گسترش و فعالیت بیماری به هورمون استروژن بستگی دارد. درمان دارویی شامل داروهای ضد-درد برای تسکین نشانه‌ها، قرص‌های خوراکی ضد-بارداری برای سرکوب سیکل قاعدگی یا دیگر درمان‌های هورمونی مانند داروی پروژستوژن یا دستگاه‌های هورمونی داخل-رحمی است. هدف SERMها این است که تاثیرات استروژن را مسدود کرده و بتوانند نوعی درمان دارویی برای اندومتریوز به حساب آیند. تاثیرات و بی‌خطری SERMها را در برابر دارونما (placebo) یا دیگر درمان‌ها در اندومتریوز مقایسه کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده در این مرور وارد شد. این مطالعه به مقایسه SERM «رالوکسیفن (raloxifene)» در برابر دارونما در 93 زن پرداخت که تحت جراحی اکسیزیون کامل تمام ضایعات اندومتریوز قرار گرفتند. شواهد تا 28 می 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
مطالعه وارد شده پیامد اولیه تسکین درد را گزارش نکرد. بروز حوادث جانبی مانند درد لگن، کیست تخمدان، سردرد، میگرن و افسردگی بین گروه‌های مطالعه متفاوت نبود. ما مطمئن نیستیم که رالوکسیفن در مقایسه با دارونما پیامدهای عوارض جانبی را بهبود می‌بخشد یا خیر (1 مطالعه، 93 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که رالوکسیفن در مقایسه با دارونما، نرخ عود اندومتریوز را که با بیوپسی تائید شده باشد، بهبود می‌بخشد یا خیر (1 مطالعه، 93 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نشان می‌دهد که اگر 28% از زنانی که دارونما مصرف می‌کنند، دچار عود درد لگن اندومتریوز تائید شده از طریق بیوپسی شوند، 19% تا 62% از زنان درمان شده با رالوکسیفن دچار عود خواهند شد. این پیامدها محدود هستند، زیرا نه همه زنان یک لاپاروسکوپی ثانویه واقعی را برای برداشتن نمونه‌های بیوپسی انجام ندادند. با این حال، نویسندگان مطالعه گزارش دادند که زنان در گروه رالوکسیفن احتمالا زودتر از زنان در گروه دارونما دچار عود درد می‌شوند. مطالعه وارد شده گزارش کرد که معیارهای کیفیت زندگی بین گروه‌های رالوکسیفن و دارونما تفاوتی نداشت، مگر در حوزه سلامت روان. تا 12 ماه، نمرات سلامت روان کیفیت زندگی به نفع درمان دارونما بود (تفاوت میانگین (MD): 11.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 21.19). هیچ داده قابل استفاده‌ای در مورد باروری یا پیامدهای اقتصادی وجود نداشت.
بر اساس یک مطالعه واحد وارد شده در این مرور، نویسندگان مرور هیچ شواهدی را از تاثیر مفید SERMها به عنوان درمان تسکین درد در اندومتریوز درمان شده از طریق جراحی پیدا نکردند. برعکس، این مطالعه زودهنگام متوقف شد زیرا درد میان زنانی که از SERMها استفاده کردند زودتر از زنان درمان شده با دارونما عود کرد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از ورود فقط یک مطالعه با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان و فقدان داده‌های مربوط به پیامد اولیه و ثانویه.
بر اساس نتایج یک RCT واحد و کوچک و داده‌های ناقص، از تاثیرات SERMها بر تسکین درد در بیماران مبتلا به اندومتریوز تحت درمان جراحی نامطمئن هستیم. مطالعه وارد شده زودهنگام متوقف شد زیرا نمرات درد میان زنان دریافت کننده SERMها در مقایسه با نمرات درد میان زنان تحت درمان با دارونما بالاتر بود. برای ارزیابی کامل نقش SERMها در اندومتریوز، انجام پژوهش بیشتری لازم است.
اندومتریوز (endometriosis) به صورت وجود بافت اندومتر خارج از حفره رحم تعریف می‌شود. این وضعیت مزمن و عود کننده در زنان در سن باروری اتفاق می‌افتد. اندومتریوز یک علت شایع برای درد یا ناباروری است و می‌تواند منجر به نشانه‌های غیر-اختصاصی مانند کمردرد، دیس‌پارونی (dyspareunia) (درد حین مقاربت یا پس از آن) و دیس‌منوره (dysmenorrhoea) (درد قاعدگی) شود. اندومتریوز یک بیماری وابسته به استروژن است. هدف از درمان دارویی، تسکین نشانه‌ها و کوچک شدن ضایعات از طریق سرکوب سیکل قاعدگی طبیعی است. در این مرور، دارو-درمانی را با هدف تعدیل گیرنده‌های استروژن به عنوان یک روش جایگزین برای درمان در نظر می‌گیریم.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (selective oestrogen receptor modulators; SERMs) در مدیریت اندومتریوز.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را (از زمان تاسیس تا 28 می 2020) برای یافتن کارآزمایی‌ها جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی مطالعات آنلاین کاکرین (CRS Online)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO، و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام. علاوه بر این، همه فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را جست‌وجو کرده، و در تلاش برای تعیین محل انجام کارآزمایی‌ها، با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (SERMs) با دارونما (placebo)، عدم-درمان، دیگر درمان‌های دارویی یا جراحی برای اندومتریوز پرداختند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و دادهها را با استفاده از فرم‌های استخراج داده به دست آوردند. برای گزارش داده‌های دو-حالتی، خطرات نسبی (RRs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از تسکین درد لگن و حوادث جانبی. پیامدهای ثانویه شامل کیفیت زندگی، نرخ عود، و پیامدهای اقتصادی و باروری بودند.
فقط یک RCT را شامل 93 زن وارد کردیم که SERM رالوکسیفن (raloxifene) را با دارونما در اندومتریوز تائید شده از طریق بیوپسی مقایسه کردند. همه زنان در ابتدا تحت اکسیزیون کامل تمام ضایعات از طریق جراحی قرار گرفتند. شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بود: محدودیت اصلی عدم-دقت بود - و داده‌های بسیار پراکنده‌ای از فقط یک مطالعه کوچک به دست آمدند که فقط زنان را پس از درمان جراحی وارد کرد.
تسکین درد لگن
مطالعه وارد شده پیامد اولیه تسکین درد را به‌طور خاص اندازه‌گیری نکرد. نویسندگان مطالعه گزارش دادند که زمان سپری شده تا بازگشت درد لگن (که به صورت دو ماه درد معادل با یا شدیدتر از درد هنگام ورود به مطالعه تعریف شد) در گروه رالوکسیفن سریع‌تر بود (0.03 = P).
حوادث جانبی
مطالعه وارد شده بروز حوادث جانبی را مانند درد لگن، کیست تخمدان، سردرد، میگرن و افسردگی گزارش کرد. ما مطمئن نیستیم که رالوکسیفن بروز درد لگن (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.45)، کیست تخمدان (RR: 1.57؛ 95% CI؛ 0.55 تا 4.43)، سردرد (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.43)، میگرن (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.95)، افسردگی (RR: 1.96؛ 95% CI؛ 0.63 تا 6.06)، یا دیگر حوادث جانبی (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.30) را بهبود می‌بخشد یا خیر (همه: 1 مطالعه، 93 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کیفیت زندگی
این مطالعه تفاوتی را در کیفیت زندگی (quality of life; QoL) مرتبط با سلامت روان تا 12 ماه، به نفع درمان دارونما توصیف کرد که دارای اهمیت آماری بود (تفاوت میانگین (MD): 11.1؛ 95% CI؛ 0.01 تا 21.19). دیگر داده‌های QoL بین گروه‌ها متفاوت نبودند اما به‌طور دقیق و با جزئیات گزارش نشدند.
پیامدهای نرخ عود، باروری، و پیامدهای اقتصادی
ما مطمئن نیستیم که رالوکسیفن در مقایسه با دارونما، نرخ عود اندومتریوز را که از طریق بیوپسی تائید شده باشد، بهبود می‌بخشد یا خیر (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.66 تا 2.21؛ 1 مطالعه، 93 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نشان می‌دهد که اگر 28% از زنانی که دارونما مصرف می‌کنند، دچار عود اندومتریوز تائید شده از طریق بیوپسی شوند، پس 19% تا 62% از زنان درمان شده با رالوکسیفن دچار عود اندومتریوز خواهند شد. این پیامدها مستعد سوگیری هستند، زیرا نه همه زنان برای بار دوم لاپاروسکوپی واقعی را انجام ندادند. توصیف عود مبتنی بر نشانه‌ها (درد غیر-قاعدگی، دیس‌منوره یا دیس‌پارونی) بود؛ در این موارد، نشانه‌ها پس از استفاده از رالوکسیفن و هم‌چنین پس از استفاده از دارونما بهبود یافتند.
مطالعه وارد شده داده‌های مربوط به پیامدهای اقتصادی را گزارش نکرد. هیچ داده مقایسه‌ای در مورد بارداری در دسترس نبود، زیرا این مطالعه فقط زنانی را وارد کرد که موافقت کردند بارداری را تا پس از نقطه پایانی مطالعه به تعویق اندازند؛ بارداری‌های معدودی که رخ دادند، ناخواسته بودند اما به عنوان یک حادثه جانبی در نظر گرفته شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.