روش‌های کاهش درد شانه پس از جراحی سوراخ کلید زنان

سوال مطالعه مروری

محققان کاکرین می‌خواستند دریابند که شیوه‌های مختلف (مداخلات) در کاهش مقدار و شدت درد شانه پس از جراحی لاپاروسکوپی زنان تا چه اندازه موثر هستند.

پیشینه

جراحی سوراخ کلید (keyhole) زنان (لاپاروسکوپی) پروسیجری است که در آن جراح از یک دوربین (لاپاروسکوپ) برای مشاهده داخل پائین شکم استفاده می‌کند تا رحم، لوله‌های فالوپ و تخمدان‌ها را ببیند. آنها می‌توانند از ابزار‌های خاصی برای انجام تست‌ها یا درمان عارضه‌های مشخص زنان نیز استفاده کنند. این یک پروسیجر شایع است که حدود 250,000 زن در انگلستان سالانه آن را انجام می‌دهند. تا 80% از این زنان ممکن است دچار درد نوک شانه (STP)‌ شوند که می‌تواند بسیار دردناک باشد و منجر به بستری‌های طولانی‌تر در بیمارستان و حتی بازگشت مجدد به بیمارستان شود.

جراح حین لاپاروسکوپی، گاز (دی‌اکسید کربن) را وارد شکم بیمار می‌کند (پنوموپریتونئوم (pneumoperitoneum)). این امر شکم را متورم می‌کند، پس جراح می‌تواند اندام‌ها را در حفره شکمی ببیند و می‌تواند جراحی را انجام دهد. امکان دارد که تورم شکم، عصبی را تحریک کند که از بالای شکم (دیافراگم) تا شانه‌ها و گردن می‌رود که باعث STP می‌شود.

ما راه‌های گوناگونی را که جراحان برای کاهش STP می‌آزمایند، بررسی کرده‌ایم: وارد کردن بی‌حسی موضعی (مسکن) به‌طور مستقیم در حفره شکمی یا دیافراگم؛ استفاده از دی‌اکسید کربن گرم شده، گاهی همراه با رطوبت افزوده شده به آن (مرطوب شده) حین جراحی؛ خارج کردن گاز حفره شکمی با درن‌ها؛ جایگزینی گاز با مایع (اینستیلاسیون مایع (fluid instillation)) یا اعمال نیرو برای خروج گاز حفره شکمی در پایان پروسیجر به وسیله افزایش فشار که طی آن بیماران در حالی که هنوز تحت بی‌حسی هستند وادار به تنفس می‌شوند (PRM).

ویژگی‌های مطالعه

شواهد ما از 32 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد را به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌دهند) با 3284 زن از 11 کشور حاصل شده است. کارآزمایی‌ها روش‌های مختلف کاهش بروز (تعداد دفعات رخ دادن STP) یا شدت STP را در زنان تحت لاپاروسکوپی زنان مقایسه کرده بودند. شواهد تا 8 آگوست 2018 به‌روز است.

نتایج کلیدی

ممکن است زنانی که تحت لاپاروسکوپی زنان قرار می‌گیرند پس از مداخلات گوناگون، کم‌تر دچار STP شوند یا احتیاج به مسکن کم‌تری داشته باشند: یک روش اختصاصی برای رهاسازی پنوموپریتونئوم؛ وارد کردن مایع یا بی‌حسی موضعی (مسکن مایع) در شکم یا گذاشتن درن از داخل به خارج شکم برای یک دوره زمانی است.

شواهد با کیفیت پائین تا متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد ممکن است این مداخلات تفاوتی در بروز یا شدت STP ایجاد نکنند: بی‌حسی موضعی (مسکن‌های مایع) وارد شده به فقط بخش بالایی شکم در زیر دیافراگم؛ گاز دی‌اکسید کربن گرم و مرطوب.

شواهد با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد ممکن است لاپاروسکوپی بدون گاز شدت STP را در مقایسه با درمان استاندارد افزایش دهد.

مطالعات اندکی عوارض جانبی (حوادث جانبی) را گزارش کرده بودند و برخی از مداخلات بالقوه مفید توسط RCT‌های لاپاروسکوپی زنان مطالعه نشده بودند.

درباره این نتایج محتاط هستیم؛ چرا که کیفیت شواهد حاصل از مطالعاتی که ما یافتیم، مناسب نبود (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط)

کیفیت شواهد

مطالعات در این مرور از بهترین روش‌ها برای گردآوری و گزارش شواهد خود بهره نبرده بودند و ما کیفیت شواهد را فقط پائین تا متوسط برآورد کردیم. این به معنای آن است که ما نمی‌توانیم اطمینان زیادی به این نتایج داشته باشیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد با کیفیت پائین تا متوسط وجود دارد مبنی بر اینکه مداخلات زیر با کاهش در بروز یا شدت STP یا هر دو، یا کاهش در نیاز به مسکن برای زنانی که تحت لاپاروسکوپی قرار گرفته‌اند همراه بوده است: یک روش اختصاصی برای رهاسازی پنوموپریتونئوم؛ اینستیلاسیون داخل صفاقی مایع؛ درن داخل صفاقی؛ و بی‌حسی موضعی اعمال شده در فضای صفاقی (نه در زیر دیافراگم).

شواهد با کیفیت پائین تا متوسط وجود دارد که ممکن است بی‌حسی موضعی داخل صفاقی در زیر دیافراگم و دمیدن گاز گرم و مرطوب تفاوتی در بروز یا شدت STP ایجاد نکنند.

شواهد با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد ممکن است لاپاروسکوپی بدون گاز شدت STP را در مقایسه با درمان استاندارد افزایش دهد.

مطالعات اندکی، داده‌هایی را درباره حوادث جانبی گزارش کرده بودند. برخی مداخلات بالقوه مفید از طریق RCT‌های لاپاروسکوپی زنان مطالعه نشده بودند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

لاپاروسکوپی پروسیجری شایع برای تشخیص و درمان وضعیت‌های گوناگون زنان است. درد نوک شانه (shoulder-tip pain; STP) در نتیجه لاپاروسکوپی در حدود 80% از زنان با احتمال بالقوه موربیدیتی، تاخیر در ترخیص و بستری مجدد قابل توجه رخ می‌دهد. مداخلاتی در زمان لاپاروسکوپی زنان با هدف کاهش بروز و شدت STP ایجاد شده‌اند.

اهداف: 

تعیین اثربخشی و ایمنی روش‌ها برای کاهش بروز و شدت درد نوک شانه (STP) پس از لاپاروسکوپی زنان.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ مرکز ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (CRSO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL از آغاز تا 8 آگوست 2018. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مداخلات حین یا بلافاصله پس از لاپاروسکوپی زنان برای کاهش بروز یا شدت STP.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد‌های اولیه: بروز یا شدت STP و حوادث جانبی مداخلات؛ پیامد‌های ثانویه: مصرف مسکن، تاخیر در ترخیص، نرخ‌های بستری مجدد، نمرات کیفیت زندگی و هزینه‌ مراقبت سلامت.

نتایج اصلی: 

ما 32 مطالعه (3284 زن) را وارد کردیم. پروسیجرهای لاپاروسکوپی در این مطالعات از پروسیجرهای تشخیصی تا جراحی‌های پیچیده متغیر بودند. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط، متفاوت بود. محدودیت‌های اصلی، خطر سوگیری (bias)، عدم دقت و ناهمگونی بودند.

روش اختصاصی در برابر روش «استاندارد» برای رهاسازی ﭘﻨﻮﻣﻮﭘﺮیتونئوم (pneumoperitoneum)

استفاده از روش اختصاصی رهاسازی ﭘﻨﻮﻣﻮﭘﺮیتونئوم (مانورهای به‌کارگیری (recruitment manoeuvres) ریوی، ونتیلاسیون کمکی طولانی یا آسپیره کردن فعالانه گاز داخل شکمی)، شدت STP را طی 24 ساعت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.66-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82- تا 0.50-؛ 5 RCT؛ 670 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) و مصرف ضد-درد را کاهش می‌دهد (SMD: -0.53؛ 95% CI؛ 0.70- تا 0.35-؛ 4 RCT؛ 570 شرکت‌کننده؛ I2 = 91%؛ شواهد با کیفیت پائین). به نظر می‌رسد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز STP طی 24 ساعت وجود دارد (نسبت شانس (OR): 0.87؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.82؛ 1 RCT؛ 118 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

هیچ حادثه جانبی در تنها مطالعه ارزیابی کننده این پیامد رخ نداده بود.

اینستیلاسیون مایع (fluid instillation) در برابر عدم اینستیلاسیون مایع

اینستیلاسیون مایع احتمالا با کاهش در بروز (OR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.66؛ 2 RCT؛ 220 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و شدت STP در 24 ساعت ارتباط دارد (تفاوت میانگین (MD) (نمره 0 تا 10 مقیاس آنالوگ بصری (VAS)): 2.27-؛ 95% CI؛ 3.06- تا 1.48-؛ 2 RCT؛ 220 شرکت‌کننده؛ I2 = 29%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و ممکن است مصرف مسکن را کاهش دهد (MD: -12.02؛ 95% CI؛ 23.97- تا 0.06-؛ 2 RCT؛ 205 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی را اندازه‌گیری نکرد.

درن داخل صفاقی (intraperitoneal drain) در برابر عدم استفاده از درن داخل صفاقی

استفاده از درن داخل صفاقی ممکن است بروز STP را طی 24 ساعت (OR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.46؛ 3 RCT؛ 417 شرکت‌کننده؛ I2 = 90%؛ شواهد با کیفیت پائین) و مصرف مسکن را طی 48 ساعت پس از عمل کاهش دهد (SMD: -1.84؛ 95% CI؛ 2.14- تا 1.54-؛ 2 RCT؛ 253 شرکت‌کننده؛ I2 = 90%). ما مطمئن نیستیم که شدت STP را در 24 ساعت کاهش می‌دهد یا خیر؛ زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود (MD (نمره 0 تا 10 مقیاس (VAS): 1.85-؛ 95% CI؛ 2.15- تا 1.55-؛ 3 RCT؛ 320 شرکت‌کننده؛ I2 = 70%).

هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی را اندازه‌گیری نکرد.

بی‌حسی موضعی داخل صفاقی در زیر دیافراگم در برابر کنترل (عدم اینستیلاسیون مایع، نرمال سالین یا رینگر لاکتات)

احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها در بروز STP وجود دارد (OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.23؛ 4 RCT؛ 336 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و ممکن است تفاوتی در شدت STP وجود نداشته باشد (MD: -1.13؛ 95% CI؛ 2.52- تا 0.26؛ 1 RCT؛ 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) هر دو طی 24 ساعت. با این حال این مداخله می‌تواند مصرف مسکن را پس از عمل کاهش دهد (SMD: -0.57؛ 95% CI؛ 0.94- تا 0.21-؛ 2 RCT؛ 129 شرکت‌کننده؛ I2 = 51%؛ شواهد با کیفیت پائین).

حادثه جانبی در هیچ مطالعه‌ای رخ نداده بود.

بی‌حسی موضعی در فضای صفاقی (نه در زیر دیافراگم) در برابر نرمال سالین

ممکن است بی‌حسی موضعی در فضای صفاقی، بروز STP را طی 4 تا 8 ساعت پس از عمل کاهش دهد (OR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.93؛ 2 RCT؛ 157 شرکت‌کننده؛ I2 = 56%؛ شواهد با کیفیت پائین). دیگر پیامد‌های مورد نظر ارزیابی نشده بود.

CO2 گرم‌ یا گرم‌ و مرطوب در برابر CO2 گرم نشده و مرطوب نشده

ممکن است هیچ تفاوتی بین این مداخلات در بروز STP طی 24 تا 48 ساعت (OR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.49؛ 2 RCT؛ 194 شرکت‌کننده؛ I2 = 12%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در مصرف مسکن طی 48 ساعت وجود نداشته باشد (MD: -4.97 میلی‌گرم مورفین؛ 95% CI؛ 11.25- تا 1.31؛ 1 RCT؛ 95 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شدت STP ظرف 24 ساعت وجود دارد (MD (نمره 0 تا 10 مقیاس (VAS): 0.11؛ 95% CI؛ 0.75- تا 0.97؛ 2 RCT؛ 157 شرکت‌کننده؛ I2 = 50%؛ شواهد با کیفیت متوسط).

هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی را اندازه‌گیری نکرد.

لاپاروسکوپی بدون گاز در برابر دمیدن CO2

ممکن است لاپاروسکوپی بدون گاز با افزایش شدت STP طی 72 ساعت پس از عمل در مقایسه با درمان استاندارد مرتبط باشد (MD: 3.8 (نمره 0 تا 30 در مقیاس VAS)؛ 95% CI؛ 0.76 تا 6.84؛ 1 RCT؛ 54 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، و ممکن است تفاوتی در خطر حوادث جانبی وجود نداشته باشد (OR: 2.56؛ 95% CI؛ 0.25 تا 26.28؛ 1 RCT؛ 54 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

هیچ مطالعه‌ای بروز STP را اندازه‌گیری نکرده بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری