ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

หัตถการการลดอาการปวดไหล่หลังการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

ผู้ประพันธ์ Cochrane ต้องการประเมินประสิทธิภาพของหัตถการต่าง ๆ (intervention) ในการลดปริมาณและความรุนแรงของอาการปวดไหล่หลังการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

ความเป็นมา

การผ่าตัดทางนรีเวชแบบผ่านกล้อง (laparoscopy) เป็นขั้นตอนที่ศัลยแพทย์ใช้กล้อง (laparoscope) ในการส่องตรวจอวัยวะภายในช่องท้องส่วนล่าง เพื่อประเมินมดลูก (womb) ท่อนำไข่และรังไข่ พวกเขามีการใช้เครื่องมือพิเศษเพื่อทำการตรวจสอบหรือรักษาโรคทางนรีเวช นี่เป็นหัตถการที่ใช้อย่างแพร่หลายโดยพบว่าสตรี 250,000 คนในสหราชอาณาจักรได้รับการทำหัตถการนี้ในแต่ละปี มากถึง 80% ของสตรีเหล่านี้ประสบปัญหาจากอาการปวดไหล่ (shoulder-tip pain; STP) ซึ่งรอาจเจ็บปวดมากและนำไปสู่การนอนโรงพยาบาลที่นานขึ้นและอาจต้องกลับไปนอนโรงพยาบาลใหม่อีกครั้ง

ในระหว่างการผ่านกล้องศัลยแพทย์จะทำการใส่ก๊าซ (คาร์บอนไดออกไซด์) เข้าไปในช่องท้องของผู้ป่วย (pneumoperitoneum) การใส่ก๊าซนี้ช่วยขยายช่องท้องให้มีขนาดใหญ่ขึ้นเพื่อที่ศัลยแพทย์จะสามารถมองเห็นอวัยวะในช่องท้องและสามารถทำการผ่าตัดได้ เป็นไปได้ว่าการขยายตัวของช่องท้องจะกระตุ้นเส้นประสาทที่ส่งสัญญาณจากช่องท้องส่วนบน (ไดอะแฟรม) ไปยังไหล่และคอซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิดภาวะ STP

เรามองหาหลาย ๆ หัตถการที่ศัลยแพทย์พยายามลดภาวะ STP เช่น ใส่ยาชาเฉพาะที่ (ยาแก้ปวด) ลงในช่องท้องหรือกะบังลมโดยตรง ใช้คาร์บอนไดออกไซด์อุ่น บางครั้งมีการเพิ่มความชื้นเข้าไปในระหว่างการผ่าตัด การลดปริมาณก๊าซจากช่องท้องด้วยการใส่ท่อระบาย แทนที่ก๊าซด้วยของเหลว (การปลูกถ่ายของเหลว) หรือบังคับให้ก๊าซออกจากช่องท้องในตอนท้ายของขั้นตอนโดยการเพิ่มความดันเข้าไปในปอดในช่วงที่ผู้ป่วยหายใจเข้าขณะที่ยังอยู่ภายใต้การดมยาสลบ (PRM)

ลักษณะของการศึกษา

เราค้นพบการศึกษาแบบ randomised controlled trials 32 เรื่อง (การศึกษาทางคลินิกที่ผู้ป่วยถูกสุ่มเข้าการทดลองที่มี หนึ่งในสองของการรักษา หรือมากกว่าสองกลุ่มการรักษา) สตรี 3284 ราย จาก 11 ประเทศ ถูกรวบรวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การทดลองเปรียบเทียบหัตถการต่าง ๆ ในการลดอุบัติการณ์ (จำนวนครั้งที่เกิด STP) หรือความรุนแรงของการเกิดภาวะ STP ในสตรีที่มารับการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช หลักฐานจากการสืบค้นถึงวันที่ 8 สิงหาคม 2018

ผลการศึกษาที่สำคัญ

สตรีที่มีการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชอาจมี STP น้อยลงหรือมีความต้องการการใช้ยาระงับความเจ็บปวดน้อยลงภายหลังจากการให้การรักษาด้วยหัตถการต่าง ๆ เช่น เทคนิคเฉพาะสำหรับการปล่อย pneumoperitoneum; ใส่ของเหลวหรือยาชาเฉพาะที่ (ยาระงับความเจ็บปวดชนิดน้ำ) ลงในช่องท้อง หรือการใส่ท่อระบายจากด้านในช่องท้องสู่ด้านนอกของช่องท้องเป็นระยะเวลาหนึ่ง

มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงปานกลางว่าหัตถการต่อไปนี้อาจไม่มีความแตกต่างในแง่ลดอุบัติการณ์หรือลดความรุนแรงของ STP ได้แก่ ยาชาเฉพาะที่ (ยาระงับความเจ็บปวดชนิดของเหลว) ที่เข้าใส่ในส่วนบนของช่องท้องบริเวณใต้ไดอะแฟรม การใช้ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่อุ่นและชื้น

มีหลักฐานคุณภาพต่ำในแง่ที่ว่าการผ่าตัดผ่านกล้องด้วยหัตถการปราศจาการใช้ก๊าซ (gasless) อาจเพิ่มความรุนแรงของ STP เมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐาน

มีการศึกษาเพียงไม่กี่รายงานที่บอกถึงผลข้างเคียง (เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์) และไม่พบว่ามีการศึกษาแบบ RCTs ในแง่ของผลประโยชน์ของหัตถการการต่าง ๆ ในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

เราระมัดระวังเกี่ยวกับแปลผลเนื่องจากหลักฐานจากการศึกษาที่เราพบ มีคุณภาพไม่ดี (หลักฐานคุณภาพต่ำถึงปานกลาง)

คุณภาพของหลักฐาน

จากการทบทวนการศึกษาต่าง ๆ เราพบว่าการศึกษาที่เราได้รวบรวมมานี้ไม่ใช่การศึกษาที่ดีที่สุด และ คุณภาพของการวิจัยเหล่านี้อยู่ในระดับปานกลาง จึงทำให้ไม่สามารถมั่นใจในผลการศึกษานัก

บทนำ

การผ่าตัดผ่านกล้องเป็นวิธีการทั่วไปที่ใช้ในการวินิจฉัยและรักษาโรคทางนรีเวช อาการปวดไหล่ไหล่ (STP) ซึ่งเป็นผลมาจากการส่องกล้องเกิดขึ้นในสตรีถึง 80% ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเป็นสาเหตุสำคัญในการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น และการกลับมารับการรักษาซ้ำ หัตถการต่าง ๆ ที่ใช้ในระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชได้รับการพัฒนา เพื่อที่จะลดอุบัติการณ์และลดความรุนแรงของภาวะ STP

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของหัตถการการในการลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของอาการปวดไหล่ (STP) หลังการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

วิธีการสืบค้น

เราสืบค้นในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ดังต่อไปนี้ ผู้วิจัยได้สืบค้นข้อมูลใน Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Specialised Register, the Cochrane Central Register of Studies Online (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO และ CINAHL จนถึงวันที่ 8 สิงหาคม 2018 นอกจากนี้เรายังค้นหารายการอ้างอิงของบทความที่เกี่ยวข้องและลงทะเบียนการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่

เกณฑ์การคัดเลือก

Randomised controlled trials (RCTs) ของการหัตถการต่าง ๆ ที่ใช้ในระหว่างหรือทันทีหลังการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชเพื่อลดอุบัติการณ์หรือความรุนแรงของภาวะ STP

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้วิจัยใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ อุบัติการณ์หรือความรุนแรงของ STP และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากหัตถการต่าง ๆ ผลลัพธ์รอง ได้แก่ ระยะเวลาของการใช้ยาแก้ปวด อัตราการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น การกลับมารักษาซ้ำ คะแนนคุณภาพชีวิตและค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ

ผลการวิจัย

เรารวมการศึกษา 32 เรื่อง (สตรี 3284 ราย) ขั้นตอนการผ่าตัดผ่านกล้องในการศึกษาเหล่านี้มีความหลากหลาย ตั้งแต่เพื่อการวินิจฉัยไปจนถึงการผ่าตัดที่ซับซ้อน คุณภาพของการศึกษาอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง (very low to moderate quality) เราลดระดับคุณภาพของหลักฐานเนื่องจากมีความเสี่ยงของการเกิดอคติ (risk of bias) ความไม่แน่นอน (imprecision) และ ความไม่สอดคล้องกัน (inconsistency) ของการศึกษา

เทคนิคเฉพาะกับเทคนิค "มาตรฐาน" สำหรับการปล่อยลมที่อยู่ในช่องท้องออกจากช่องท้อง (pneumoperitoneum)

การใช้เทคนิคเฉพาะของการปล่อยลมที่อยู่ในช่องท้องออกจากช่องท้อง (pneumoperitoneum) (pulmonary recruitment manoeuvre, extended assisted ventilation หรือ actively aspirating intra-abdominal gas) ช่วยลดความรุนแรงของภาวะ STP ที่ 24 ชั่วโมง (ผลต่างค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD) -0.66, 95%CI -0.82 ถึง -0.50; RCTs 5 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 670 คน; I2= 0% หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) และการลดการใช้ยาระงับปวด (SMD -0.53, 95%CI -0.70 ถึง -0.35; RCTs 4 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 570 คน, I2 = 91%, หลักฐานคุณภาพต่ำ) ดูเหมือนว่าจะมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอุบัติการณ์ของภาวะ STP ที่ 24 ชั่วโมง (odds ratio (OR) 0.87, 95% CI 0.41 ถึง 1.82; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 118 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

ไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นในการศึกษาที่ประเมินผลลัพธ์นี้

การใส่ของเหลวเทียบกับการไม่ใส่ของเหลว

การใส่ของเหลวในช่องท้องอาจสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราการเกิด STP (OR 0.38, 95%CI 0.22 ถึง 0.66; RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 220 คน; I2 = 0%, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และความรุนแรง (ผลต่างค่าเฉลี่ย (MD) (0 ถึง10 จากาการใช้ visual analoque scale (VAS) -2.27, 95% CI -3.06 ถึง -1.48; RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 220 คน; I2 = 29%, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ที่ 24 ชั่วโมง และลดการใช้ยาแก้ปวด (MD -12.02, 95% CI -23.97 ถึง -0.06; RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 205 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำ)

ไม่มีการศึกษารายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

การใส่ท่อระบายในช่องท้องเมื่อเทียบกับการไม่ใส่ท่อระบาย

การใช้ท่อระบายในช่องท้องอาจลดอุบัติการณ์ของ STP ที่ 24 ชั่วโมง (OR 0.30, 95% CI 0.20 ถึง 0.46; RCTs 3 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 417 คน; I2 = 90%, หลักฐานคุณภาพต่ำ) และอาจลดการใช้ยาระงับปวดภายใน 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด (SMD -1.84, 95% CI -2.14 ถึง -1.54; RCTs 2 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 253 คน ; I2 = 90%) เราไม่แน่ใจว่าจะลดความรุนแรงของ STP ที่ 24 ชั่วโมงหรือไม่ เนื่องจากหลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก (MD (ระดับ 0 ถึง 10 VAS) -1.85, 95% CI -2.15 ถึง -1.55; RCTs 3 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 320 คน; I2 = 70%)

ไม่มีการศึกษารายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

การให้ยาชาเฉพาะที่ที่บริเวณ Subdiaphragmatic เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (ไม่มีการใส่ของเหลวใดๆ, หรือใส่น้ำเกลือ (normal saline) หรือสาร Ringer’s lactate)

อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการเกิดอุบัติการณ์ของ STP (OR 0.72, 95% CI 0.42 ถึง 1.23; RCTs 4 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 336 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และอาจไม่แตกต่างกันในการเกิด STP ที่รุนแรง (MD -1.13, 95% CI -2.52 ถึง 0.26; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 50 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) โดยทำการวัดผลที่ 24 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามกลุ่มที่ได้ยาชาลดการใช้ยาแก้ปวดภายหลังการผ่าตัด (SMD -0.57, 95% CI -0.94 ถึง -0.21; RCTs 2 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 129 คน; I2 = 51%, หลักฐานคุณภาพต่ำ)

ไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นในทุกการศึกษา

การใส่ยาชาเฉพาะที่เข้าไปในช่องท้อง (ที่ไม่ใช่บริเวณ subdiaphragmatic) กับการใส่น้ำเกลือ normal saline

การใส่ยาชาเฉพาะที่เข้าไปในช่องท้องลดอุบัติการณ์ของ STP ที่ 4 ถึง 8 ชั่วโมงภายหลังการผ่าตัด (หรือ 0.23, 95% CI 0.06 ถึง 0.93; RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 157 คน, I2 = 56%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ในการศึกษาเหล่านี้ไม่มีการวัดผลลัพธ์อื่น ๆ ที่เราสนใจ

การใช้ก๊าซ CO2 ที่มีความชื้นและอุ่น เทียบกับ การใช้ก๊าซ CO2 ที่ไม่มีความชื้นและไม่มีความอุ่น

อาจไม่มีความแตกต่างระหว่างหัตถการเหล่านี้ในอุบัติการณ์ของ STP ที่ 24 ถึง 48 ชั่วโมง (OR 0.81 95% CI 0.45 ถึง 1.49; RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 194 คน; I2 = 12% หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือการใช้ยาระงับปวดภายใน 48 ชั่วโมง (มอร์ฟีน -4.97 มก., 95% CI -11.25 ถึง 1.31; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 95 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำ); อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีในแง่ของความรุนแรงของภาวะ STP ที่ 24 ชั่วโมง (MD (ระดับ 0 ถึง 10 VAS) 0.11, 95% CI -0.75 ถึง 0.97; RCTs 2 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 157 คน, I2= 50%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)

ไม่มีการศึกษารายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

การผ่าตัดผ่านกล้องด้วยหัตถการปราศจาการใช้ก๊าซ (gasless) เทียบกับภาวะใส่ก๊าซ CO2

การผ่าตัดผ่านกล้องด้วยหัตถการปราศจากการใช้ก๊าซ (gasless) อาจเกี่ยวข้องกับความรุนแรงที่เพิ่มขึ้นของภาวะ STP ภายใน 72 ชั่วโมงแรกภายหลังการผ่าตัดเมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐาน (MD 3.8 (มาตราส่วน 0 ถึง 30 VAS), 95% CI 0.76 ถึง 6.84; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 54 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำ) และอาจไม่มีความแตกต่างในความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (OR 2.56, 95% CI 0.25 ถึง 26.28; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 54 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

ไม่มีการศึกษาในแง่ของอุบัติการณ์ของ STP

ข้อสรุปของผู้วิจัย

มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงปานกลางว่าการใช้หัตถการต่อไปนี้เกี่ยวข้องกับการลดอุบัติการณ์หรือความรุนแรงของ STP หรือการลดลงของความต้องการการใช้ยาในการระงับปวดในสตรีที่มารับการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช: เทคนิคเฉพาะสำหรับการปล่อย pneumoperitoneum การใส่ของเหลวเข้าไปในช่องท้อง การใส่ท่อระบายน้ำในช่องท้อง และการให้ยาชาเฉพาะที่เข้าไปในช่องท้อง (ที่ไม่ใช่บริเวณ subdiaphragmatic)

มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงปานกลาง ว่ายาชาเฉพาะที่ใส่ในเยื่อบุช่องท้องบริเวณ subdiaphragmatic และการใช้ก๊าซที่มีความชื้นและอุ่น ไม่มีความแตกต่างในแง่อุบัติการณ์หรือความรุนแรงของ STP

มีหลักฐานคุณภาพต่ำในแง่ที่ว่าการผ่าตัดผ่านกล้องด้วยหัตถการปราศจาการใช้ก๊าซ (gasless) อาจเพิ่มความรุนแรงของ STP เมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐาน

มีการศึกษาเพียงไม่กี่การศึกษาที่รายงานข้อมูลเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ บางหัตถการที่เป็นประโยชน์ยังไม่ได้รับการศึกษาแบบ RCTs ในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

บันทึกการแปล

แปลโดย ผศ.พญ.หลิงหลิง สาลัง ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 16 มิถุนายน 2020

Citation
Kaloo P, Armstrong S, Kaloo C, Jordan V. Interventions to reduce shoulder pain following gynaecological laparoscopic procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD011101. DOI: 10.1002/14651858.CD011101.pub2.