คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้ประพันธ์ Cochrane ต้องการประเมินประสิทธิภาพของหัตถการต่าง ๆ (intervention) ในการลดปริมาณและความรุนแรงของอาการปวดไหล่หลังการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช
ความเป็นมา
การผ่าตัดทางนรีเวชแบบผ่านกล้อง (laparoscopy) เป็นขั้นตอนที่ศัลยแพทย์ใช้กล้อง (laparoscope) ในการส่องตรวจอวัยวะภายในช่องท้องส่วนล่าง เพื่อประเมินมดลูก (womb) ท่อนำไข่และรังไข่ พวกเขามีการใช้เครื่องมือพิเศษเพื่อทำการตรวจสอบหรือรักษาโรคทางนรีเวช นี่เป็นหัตถการที่ใช้อย่างแพร่หลายโดยพบว่าสตรี 250,000 คนในสหราชอาณาจักรได้รับการทำหัตถการนี้ในแต่ละปี มากถึง 80% ของสตรีเหล่านี้ประสบปัญหาจากอาการปวดไหล่ (shoulder-tip pain; STP) ซึ่งรอาจเจ็บปวดมากและนำไปสู่การนอนโรงพยาบาลที่นานขึ้นและอาจต้องกลับไปนอนโรงพยาบาลใหม่อีกครั้ง
ในระหว่างการผ่านกล้องศัลยแพทย์จะทำการใส่ก๊าซ (คาร์บอนไดออกไซด์) เข้าไปในช่องท้องของผู้ป่วย (pneumoperitoneum) การใส่ก๊าซนี้ช่วยขยายช่องท้องให้มีขนาดใหญ่ขึ้นเพื่อที่ศัลยแพทย์จะสามารถมองเห็นอวัยวะในช่องท้องและสามารถทำการผ่าตัดได้ เป็นไปได้ว่าการขยายตัวของช่องท้องจะกระตุ้นเส้นประสาทที่ส่งสัญญาณจากช่องท้องส่วนบน (ไดอะแฟรม) ไปยังไหล่และคอซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิดภาวะ STP
เรามองหาหลาย ๆ หัตถการที่ศัลยแพทย์พยายามลดภาวะ STP เช่น ใส่ยาชาเฉพาะที่ (ยาแก้ปวด) ลงในช่องท้องหรือกะบังลมโดยตรง ใช้คาร์บอนไดออกไซด์อุ่น บางครั้งมีการเพิ่มความชื้นเข้าไปในระหว่างการผ่าตัด การลดปริมาณก๊าซจากช่องท้องด้วยการใส่ท่อระบาย แทนที่ก๊าซด้วยของเหลว (การปลูกถ่ายของเหลว) หรือบังคับให้ก๊าซออกจากช่องท้องในตอนท้ายของขั้นตอนโดยการเพิ่มความดันเข้าไปในปอดในช่วงที่ผู้ป่วยหายใจเข้าขณะที่ยังอยู่ภายใต้การดมยาสลบ (PRM)
ลักษณะของการศึกษา
เราค้นพบการศึกษาแบบ randomised controlled trials 32 เรื่อง (การศึกษาทางคลินิกที่ผู้ป่วยถูกสุ่มเข้าการทดลองที่มี หนึ่งในสองของการรักษา หรือมากกว่าสองกลุ่มการรักษา) สตรี 3284 ราย จาก 11 ประเทศ ถูกรวบรวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การทดลองเปรียบเทียบหัตถการต่าง ๆ ในการลดอุบัติการณ์ (จำนวนครั้งที่เกิด STP) หรือความรุนแรงของการเกิดภาวะ STP ในสตรีที่มารับการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช หลักฐานจากการสืบค้นถึงวันที่ 8 สิงหาคม 2018
ผลการศึกษาที่สำคัญ
สตรีที่มีการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชอาจมี STP น้อยลงหรือมีความต้องการการใช้ยาระงับความเจ็บปวดน้อยลงภายหลังจากการให้การรักษาด้วยหัตถการต่าง ๆ เช่น เทคนิคเฉพาะสำหรับการปล่อย pneumoperitoneum; ใส่ของเหลวหรือยาชาเฉพาะที่ (ยาระงับความเจ็บปวดชนิดน้ำ) ลงในช่องท้อง หรือการใส่ท่อระบายจากด้านในช่องท้องสู่ด้านนอกของช่องท้องเป็นระยะเวลาหนึ่ง
มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงปานกลางว่าหัตถการต่อไปนี้อาจไม่มีความแตกต่างในแง่ลดอุบัติการณ์หรือลดความรุนแรงของ STP ได้แก่ ยาชาเฉพาะที่ (ยาระงับความเจ็บปวดชนิดของเหลว) ที่เข้าใส่ในส่วนบนของช่องท้องบริเวณใต้ไดอะแฟรม การใช้ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่อุ่นและชื้น
มีหลักฐานคุณภาพต่ำในแง่ที่ว่าการผ่าตัดผ่านกล้องด้วยหัตถการปราศจาการใช้ก๊าซ (gasless) อาจเพิ่มความรุนแรงของ STP เมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐาน
มีการศึกษาเพียงไม่กี่รายงานที่บอกถึงผลข้างเคียง (เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์) และไม่พบว่ามีการศึกษาแบบ RCTs ในแง่ของผลประโยชน์ของหัตถการการต่าง ๆ ในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช
เราระมัดระวังเกี่ยวกับแปลผลเนื่องจากหลักฐานจากการศึกษาที่เราพบ มีคุณภาพไม่ดี (หลักฐานคุณภาพต่ำถึงปานกลาง)
คุณภาพของหลักฐาน
จากการทบทวนการศึกษาต่าง ๆ เราพบว่าการศึกษาที่เราได้รวบรวมมานี้ไม่ใช่การศึกษาที่ดีที่สุด และ คุณภาพของการวิจัยเหล่านี้อยู่ในระดับปานกลาง จึงทำให้ไม่สามารถมั่นใจในผลการศึกษานัก
Read the full abstract
การผ่าตัดผ่านกล้องเป็นวิธีการทั่วไปที่ใช้ในการวินิจฉัยและรักษาโรคทางนรีเวช อาการปวดไหล่ไหล่ (STP) ซึ่งเป็นผลมาจากการส่องกล้องเกิดขึ้นในสตรีถึง 80% ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเป็นสาเหตุสำคัญในการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น และการกลับมารับการรักษาซ้ำ หัตถการต่าง ๆ ที่ใช้ในระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชได้รับการพัฒนา เพื่อที่จะลดอุบัติการณ์และลดความรุนแรงของภาวะ STP
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของหัตถการการในการลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของอาการปวดไหล่ (STP) หลังการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช
วิธีการสืบค้น
เราสืบค้นในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ดังต่อไปนี้ ผู้วิจัยได้สืบค้นข้อมูลใน Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Specialised Register, the Cochrane Central Register of Studies Online (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO และ CINAHL จนถึงวันที่ 8 สิงหาคม 2018 นอกจากนี้เรายังค้นหารายการอ้างอิงของบทความที่เกี่ยวข้องและลงทะเบียนการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่
เกณฑ์การคัดเลือก
Randomised controlled trials (RCTs) ของการหัตถการต่าง ๆ ที่ใช้ในระหว่างหรือทันทีหลังการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชเพื่อลดอุบัติการณ์หรือความรุนแรงของภาวะ STP
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้วิจัยใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ อุบัติการณ์หรือความรุนแรงของ STP และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากหัตถการต่าง ๆ ผลลัพธ์รอง ได้แก่ ระยะเวลาของการใช้ยาแก้ปวด อัตราการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น การกลับมารักษาซ้ำ คะแนนคุณภาพชีวิตและค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ
ผลการวิจัย
เรารวมการศึกษา 32 เรื่อง (สตรี 3284 ราย) ขั้นตอนการผ่าตัดผ่านกล้องในการศึกษาเหล่านี้มีความหลากหลาย ตั้งแต่เพื่อการวินิจฉัยไปจนถึงการผ่าตัดที่ซับซ้อน คุณภาพของการศึกษาอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง (very low to moderate quality) เราลดระดับคุณภาพของหลักฐานเนื่องจากมีความเสี่ยงของการเกิดอคติ (risk of bias) ความไม่แน่นอน (imprecision) และ ความไม่สอดคล้องกัน (inconsistency) ของการศึกษา
เทคนิคเฉพาะกับเทคนิค "มาตรฐาน" สำหรับการปล่อยลมที่อยู่ในช่องท้องออกจากช่องท้อง (pneumoperitoneum)
การใช้เทคนิคเฉพาะของการปล่อยลมที่อยู่ในช่องท้องออกจากช่องท้อง (pneumoperitoneum) (pulmonary recruitment manoeuvre, extended assisted ventilation หรือ actively aspirating intra-abdominal gas) ช่วยลดความรุนแรงของภาวะ STP ที่ 24 ชั่วโมง (ผลต่างค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD) -0.66, 95%CI -0.82 ถึง -0.50; RCTs 5 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 670 คน; I2= 0% หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) และการลดการใช้ยาระงับปวด (SMD -0.53, 95%CI -0.70 ถึง -0.35; RCTs 4 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 570 คน, I2 = 91%, หลักฐานคุณภาพต่ำ) ดูเหมือนว่าจะมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอุบัติการณ์ของภาวะ STP ที่ 24 ชั่วโมง (odds ratio (OR) 0.87, 95% CI 0.41 ถึง 1.82; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 118 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นในการศึกษาที่ประเมินผลลัพธ์นี้
การใส่ของเหลวเทียบกับการไม่ใส่ของเหลว
การใส่ของเหลวในช่องท้องอาจสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราการเกิด STP (OR 0.38, 95%CI 0.22 ถึง 0.66; RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 220 คน; I2 = 0%, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และความรุนแรง (ผลต่างค่าเฉลี่ย (MD) (0 ถึง10 จากาการใช้ visual analoque scale (VAS) -2.27, 95% CI -3.06 ถึง -1.48; RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 220 คน; I2 = 29%, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ที่ 24 ชั่วโมง และลดการใช้ยาแก้ปวด (MD -12.02, 95% CI -23.97 ถึง -0.06; RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 205 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ไม่มีการศึกษารายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การใส่ท่อระบายในช่องท้องเมื่อเทียบกับการไม่ใส่ท่อระบาย
การใช้ท่อระบายในช่องท้องอาจลดอุบัติการณ์ของ STP ที่ 24 ชั่วโมง (OR 0.30, 95% CI 0.20 ถึง 0.46; RCTs 3 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 417 คน; I2 = 90%, หลักฐานคุณภาพต่ำ) และอาจลดการใช้ยาระงับปวดภายใน 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด (SMD -1.84, 95% CI -2.14 ถึง -1.54; RCTs 2 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 253 คน ; I2 = 90%) เราไม่แน่ใจว่าจะลดความรุนแรงของ STP ที่ 24 ชั่วโมงหรือไม่ เนื่องจากหลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก (MD (ระดับ 0 ถึง 10 VAS) -1.85, 95% CI -2.15 ถึง -1.55; RCTs 3 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 320 คน; I2 = 70%)
ไม่มีการศึกษารายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การให้ยาชาเฉพาะที่ที่บริเวณ Subdiaphragmatic เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (ไม่มีการใส่ของเหลวใดๆ, หรือใส่น้ำเกลือ (normal saline) หรือสาร Ringer’s lactate)
อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการเกิดอุบัติการณ์ของ STP (OR 0.72, 95% CI 0.42 ถึง 1.23; RCTs 4 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 336 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และอาจไม่แตกต่างกันในการเกิด STP ที่รุนแรง (MD -1.13, 95% CI -2.52 ถึง 0.26; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 50 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) โดยทำการวัดผลที่ 24 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามกลุ่มที่ได้ยาชาลดการใช้ยาแก้ปวดภายหลังการผ่าตัด (SMD -0.57, 95% CI -0.94 ถึง -0.21; RCTs 2 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 129 คน; I2 = 51%, หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นในทุกการศึกษา
การใส่ยาชาเฉพาะที่เข้าไปในช่องท้อง (ที่ไม่ใช่บริเวณ subdiaphragmatic) กับการใส่น้ำเกลือ normal saline
การใส่ยาชาเฉพาะที่เข้าไปในช่องท้องลดอุบัติการณ์ของ STP ที่ 4 ถึง 8 ชั่วโมงภายหลังการผ่าตัด (หรือ 0.23, 95% CI 0.06 ถึง 0.93; RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 157 คน, I2 = 56%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ในการศึกษาเหล่านี้ไม่มีการวัดผลลัพธ์อื่น ๆ ที่เราสนใจ
การใช้ก๊าซ CO2 ที่มีความชื้นและอุ่น เทียบกับ การใช้ก๊าซ CO2 ที่ไม่มีความชื้นและไม่มีความอุ่น
อาจไม่มีความแตกต่างระหว่างหัตถการเหล่านี้ในอุบัติการณ์ของ STP ที่ 24 ถึง 48 ชั่วโมง (OR 0.81 95% CI 0.45 ถึง 1.49; RCTs 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 194 คน; I2 = 12% หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือการใช้ยาระงับปวดภายใน 48 ชั่วโมง (มอร์ฟีน -4.97 มก., 95% CI -11.25 ถึง 1.31; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 95 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำ); อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีในแง่ของความรุนแรงของภาวะ STP ที่ 24 ชั่วโมง (MD (ระดับ 0 ถึง 10 VAS) 0.11, 95% CI -0.75 ถึง 0.97; RCTs 2 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 157 คน, I2= 50%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ไม่มีการศึกษารายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การผ่าตัดผ่านกล้องด้วยหัตถการปราศจาการใช้ก๊าซ (gasless) เทียบกับภาวะใส่ก๊าซ CO2
การผ่าตัดผ่านกล้องด้วยหัตถการปราศจากการใช้ก๊าซ (gasless) อาจเกี่ยวข้องกับความรุนแรงที่เพิ่มขึ้นของภาวะ STP ภายใน 72 ชั่วโมงแรกภายหลังการผ่าตัดเมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐาน (MD 3.8 (มาตราส่วน 0 ถึง 30 VAS), 95% CI 0.76 ถึง 6.84; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 54 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำ) และอาจไม่มีความแตกต่างในความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (OR 2.56, 95% CI 0.25 ถึง 26.28; RCT 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 54 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ไม่มีการศึกษาในแง่ของอุบัติการณ์ของ STP
ข้อสรุปของผู้วิจัย
มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงปานกลางว่าการใช้หัตถการต่อไปนี้เกี่ยวข้องกับการลดอุบัติการณ์หรือความรุนแรงของ STP หรือการลดลงของความต้องการการใช้ยาในการระงับปวดในสตรีที่มารับการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช: เทคนิคเฉพาะสำหรับการปล่อย pneumoperitoneum การใส่ของเหลวเข้าไปในช่องท้อง การใส่ท่อระบายน้ำในช่องท้อง และการให้ยาชาเฉพาะที่เข้าไปในช่องท้อง (ที่ไม่ใช่บริเวณ subdiaphragmatic)
มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงปานกลาง ว่ายาชาเฉพาะที่ใส่ในเยื่อบุช่องท้องบริเวณ subdiaphragmatic และการใช้ก๊าซที่มีความชื้นและอุ่น ไม่มีความแตกต่างในแง่อุบัติการณ์หรือความรุนแรงของ STP
มีหลักฐานคุณภาพต่ำในแง่ที่ว่าการผ่าตัดผ่านกล้องด้วยหัตถการปราศจาการใช้ก๊าซ (gasless) อาจเพิ่มความรุนแรงของ STP เมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐาน
มีการศึกษาเพียงไม่กี่การศึกษาที่รายงานข้อมูลเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ บางหัตถการที่เป็นประโยชน์ยังไม่ได้รับการศึกษาแบบ RCTs ในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช
แปลโดย ผศ.พญ.หลิงหลิง สาลัง ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 16 มิถุนายน 2020
