Pregunta de la revisión
Los autores Cochrane buscaron determinar la efectividad de los diferentes métodos (intervenciones) para reducir la intensidad y la gravedad del dolor de hombro después de la cirugía ginecológica mínimamente invasiva.
Antecedentes
La cirugía ginecológica mínimamente invasiva (laparoscopia) es un procedimiento en que un cirujano utiliza una cámara (laparoscopio) para observar el interior del abdomen inferior y visualizar el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. También se pueden utilizar instrumentos especiales para realizar exámenes o tratar ciertas afecciones ginecológicas. Se trata de un procedimiento habitual al que se someten cerca de 250 000 mujeres de Reino Unido cada año. Hasta un 80% de estas pacientes pueden presentar dolor en el vértice del hombro (DVH), que puede ser muy intenso y llevar a una estancia hospitalaria más prolongada e incluso la necesidad de volver al hospital.
Durante la laparoscopia, el cirujano hace ingresar gas (dióxido de carbono) en el abdomen de la paciente (neumoperitoneo). De este modo, el abdomen se insufla para que el cirujano pueda ver los órganos de la cavidad abdominal y realizar la cirugía. Es posible que la insuflación del abdomen estimule un nervio que se dirige desde la parte superior del abdomen (diafragma) hasta el hombro y el cuello, lo cual causa el DVH.
Se consideraron diversas estrategias que aplican los cirujanos para reducir el DVH: la colocación de anestésico local (analgésico) directamente en la cavidad abdominal o el diafragma; la administración de dióxido de carbono calentado, a veces con humedad agregada (humidificado) durante la cirugía; la extracción del gas de la cavidad abdominal con drenajes; el reemplazo del gas con líquido (instilación de líquido) o la extracción forzada del gas de la cavidad abdominal al final del procedimiento a través del aumento de la presión a la que las pacientes respiraron mientras estaban bajo anestesia.
Características de los estudios
Esta evidencia deriva de 32 ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en que los pacientes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) con 3284 mujeres de 11 países. Los ensayos compararon diferentes formas de reducir la incidencia (número de episodios de DVH) o la gravedad del DVH en las pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica. Esta evidencia está actualizada hasta el 8 agosto 2018.
Resultados clave
Las pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica podrían presentar menos DVH o necesitar menos analgésicos después de varias intervenciones: una técnica específica para liberar el neumoperitoneo; dejar el líquido o el anestésico local (analgésicos líquidos) en el abdomen o mediante la colocación de un drenaje desde el interior al exterior del abdomen durante un tiempo.
La evidencia de calidad baja a moderada indica que las siguientes intervenciones podrían no lograr un cambio en la incidencia o la gravedad del DVH: anestésico local (analgésicos líquidos) colocados únicamente en la parte superior del abdomen debajo del diafragma; gas de dióxido de carbono calentado y humidificado.
Hay evidencia de calidad baja de que la laparoscopia sin gas podría aumentar la gravedad del DVH, en comparación con el tratamiento estándar.
En pocos estudios se informaron los efectos secundarios (adversos), y algunas intervenciones potencialmente útiles no han sido estudiadas en ECA de laparoscopia ginecológica.
Los autores son cautelosos acerca de estos resultados porque la evidencia de los estudios hallados no era de buena calidad (evidencia de calidad baja a moderada).
Calidad de la evidencia
Los estudios de esta revisión no aplicaron los mejores métodos para obtener e informar la evidencia, y se consideró que ésta fue de calidad baja a moderada, por lo que no hay mucha confianza en los resultados.
La evidencia de calidad baja a moderada indica que las siguientes intervenciones se asocian con una reducción de la incidencia o la gravedad, o ambas, del DVH, o una reducción de la necesidad de analgesia para las pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica: una técnica específica para liberar el neumoperitoneo; la instilación de líquido intraperitoneal; un drenaje intraperitoneal; y anestésico local aplicado a la cavidad peritoneal (no subdiafragmático).
La evidencia de calidad baja a moderada indica que el anestésico local intraperitoneal subdiafragmático y la insuflación de gas calentado y humidificado podrían no lograr un cambio en la incidencia o la gravedad del DVH.
Hay evidencia de calidad baja de que la laparoscopia sin gas puede aumentar la gravedad del DVH, en comparación con el tratamiento estándar.
Pocos estudios informaron de datos sobre los eventos adversos. Algunas intervenciones potencialmente útiles no han sido estudiadas en ECA de laparoscopia ginecológica.
La laparoscopia es un procedimiento común utilizado para diagnosticar y tratar diversas enfermedades ginecológicas. El dolor en el vértice del hombro (DVH) como resultado de la laparoscopia se presenta en hasta un 80% de las pacientes, con posibilidad de morbilidad significativa, de alta tardía y de reingreso. Se han desarrollado intervenciones para el momento en que se realiza la laparoscopia ginecológica con objeto de reducir la incidencia y la gravedad del DVH.
Determinar la efectividad y la seguridad de los métodos para reducir la incidencia y la gravedad del dolor en el vértice del hombro (DVH) después de la laparoscopia ginecológica.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Specialised Register), Registro Cochrane Central de Estudios en Línea (Cochrane Central Register of Studies Online, CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO y en CINAHL desde su inicio hasta 8 agosto 2018. También se buscó en las listas de referencias de artículos relevantes y en los registros de ensayos en curso.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones usadas durante o inmediatamente después de la laparoscopia ginecológica para reducir la incidencia o la gravedad del DVH.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Resultados primarios: incidencia o gravedad del DVH y eventos adversos de las intervenciones; resultados secundarios: uso de analgesia, retraso en el alta, tasas de reingreso, puntuaciones de calidad de vida y costes de asistencia sanitaria.
Se incluyeron 32 estudios (3284 mujeres). Los procedimientos laparoscópicos de estos estudios incluyeron desde procedimientos de diagnóstico a cirugías complejas. La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las limitaciones principales fueron el riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia.
Técnica específica versus técnica "estándar" para la liberación del neumoperitoneo
El uso de una técnica específica para liberar el neumoperitoneo (maniobra de reclutamiento pulmonar, ventilación asistida prolongada o aspiración activa de gas intraabdominal) redujo la gravedad del DVH a las 24 horas (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,82 a -0,50; cinco ECA; 670 participantes; I2 = 0%, evidencia de baja calidad) y menor uso de analgesia (DME -0,53; IC del 95%: -0,70 a -0,35; cuatro ECA; 570 participantes; I2 = 91%, evidencia de baja calidad). Pareció haber poca o ninguna diferencia en la incidencia de DVH a las 24 horas (odds ratio [OR] 0,87; IC del 95%: 0,41 a 1,82; un ECA; 118 participantes; evidencia de baja calidad).
No se registró ningún evento adverso en el único estudio que evalúa este resultado.
Instilación de líquido versus ninguna instilación de líquido
La instilación de líquido probablemente se asocia con una reducción de la incidencia (OR 0,38; IC del 95%: 0,22 a 0,66; dos ECA; 220 participantes; I2 = 0%, evidencia de calidad moderada) y la gravedad del DVH (diferencia de medias [DM] [EAV 0 a 10] -2,27; IC del 95%: -3,06 a -1,48; dos ECA; 220 participantes; I2 = 29%, evidencia de calidad moderada) a la 24 horas, y puede reducir el uso de analgesia (DM -12,02; IC del 95%: -23,97 a -0,06; dos ECA; 205 participantes, evidencia de baja calidad).
Ningún estudio midió los eventos adversos.
Drenaje intraperitoneal versus ningún drenaje intraperitoneal
El uso de un drenaje intraperitoneal podría reducir la incidencia de DVH a las 24 horas (OR 0,30; IC del 95%: 0,20 a 0,46; tres ECA; 417 participantes; I2 = 90%, evidencia de baja calidad) y el uso de analgesia en un plazo de 48 horas después de la cirugía (DME -1,84; IC del 95%: -2,14 a -1,54; dos ECA; 253 participantes; I2 = 90%). No se sabe si reduce la gravedad del DVH a las 24 horas, ya que la evidencia fue de muy baja calidad (DM [EAV 0 a 10] -1,85; IC del 95%: -2,15 a -1,55; tres ECA; 320 participantes; I2 = 70%).
Ningún estudio midió los eventos adversos.
Anestésico local intraperitoneal subdiafragmático versus control (ninguna instilación de líquido, solución salina normal o lactato de Ringer)
Es probable que exista poca o ninguna diferencia entre los grupos en la incidencia de DVH (CR 0,72; IC del 95%: 0,42 a 1,23; cuatro ECA; 336 participantes; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada) y podría no haber ninguna diferencia en la gravedad del DVH (DM -1,13; IC del 95%: -2,52 a 0,26; un ECA; 50 participantes; evidencia de baja calidad), ambas mediciones a las 24 horas. Sin embargo, la intervención podría reducir el uso de analgesia posoperatoria (DME -0,57; IC del 95%: -0,94 a -0,21; dos ECA; 129 participantes; I2 = 51%, evidencia de baja calidad).
No hubo eventos adversos en ningún estudio.
Anestésico local en la cavidad peritoneal (no subdiafragmático) versus solución salina normal
El anestésico local en la cavidad peritoneal podría reducir la incidencia de DVH cuatro a horas después de la cirugía (OR 0,23; IC del 95%: 0,06 a 0,93; dos ECA; 157 participantes; I2 = 56%; evidencia de baja calidad). No se evaluaron los otros resultados de interés.
CO2 calentado o calentado y humidificado versus CO2 no calentado ni humidificado
Podría no haber ninguna diferencia entre estas intervenciones en la incidencia del DVH entre las 24 a 48 horas (OR 0,81; IC del 95%: 0,45 a 1,49; dos ECA; 194 participantes; I2 = 12%; evidencia de baja calidad) ni en el uso de analgesia en un plazo de 48 horas (DM -4,97 mg de morfina, IC del 95%: -11,25 a 1,31; un ECA; 95 participantes; evidencia de baja calidad); Es probable que haya poca o ninguna diferencia en la gravedad del DVH a las 24 horas (DM [EAV 0 a 10] 0,11; IC del 95%: -0,75 a 0,97; dos ECA; 157 participantes; I2 = 50%; evidencia de calidad moderada).
Ningún estudio midió los eventos adversos.
Laparoscopia sin gas versus insuflación con CO2
La laparoscopia sin gas podría asociarse con mayor gravedad del DVH en un plazo de 72 horas después de la cirugía en comparación con el tratamiento estándar (DM 3,8 [EAV 0 a 30], IC del 95%: 0,76 a 6,84; un ECA; 54 participantes, evidencia de baja calidad), y podría no haber diferencias en el riesgo de eventos adversos (CR 2,56; IC del 95%: 0,25 a 26,28; un ECA; 54 participantes; evidencia de baja calidad).
Ningún estudio midió la incidencia del DVH.
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