سوال مطالعه مروری
شواهدی را مرور کردیم تا مشخص کنیم که مقدار غذا، الکل یا دخانیات که بزرگسالان و کودکان انتخاب می‌کنند یا مصرف می‌کنند، در پاسخ به ارائه بخش‌ها یا بسته‌های بزرگ‌تر یا کوچک‌تر (یا شکل‌های متفاوت) از این محصولات یا اقلام ظروف غذاخوری (مانند بشقاب یا لیوان) که برای مصرف آنها استفاده می‌شود، تغییر می‌کند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 72 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) است که تا جولای 2013 منتشر شدند و حداقل دو گروه از شرکت‌کنندگان را با اندازه‌های متفاوتی از یک بخش، بسته‌بندی یا اقلام غذاخوری مواجهه دادند. مطالعات وارد شده مقدار غذا، الکل یا دخانیات انتخاب‌شده و/یا مصرف‌شده را توسط شرکت‌کنندگان، معمولا در یک دوره زمانی یک روزه یا کمتر، اندازه‌گیری کردند. تقریبا همه مطالعات وارد شده به بررسی غذا پرداختند، فقط سه مطالعه در مورد دخانیات یافت شد، هیچ مطالعه‌ای در رابطه با الکل به دست نیامد. تقریبا همه آنها پاسخ‌های شرکت‌کنندگان را به اندازه‌های مختلف، به جای اشکال مختلف، ارزیابی کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در مطالعات مختلف از سه تا 55 سال متغیر بود، اکثر مطالعات بیشتر در مورد بزرگسالان بود تا کودکان و بیشتر آنها در ایالات متحده انجام شدند. منابع تامین مالی برای اکثر مطالعات گزارش شد، هیچ شواهدی مبنی بر تامین مالی مطالعه توسط آژانس‌هایی با منافع تجاری احتمالی در نتایج آنها وجود نداشت.
یافته‌های کلیدی و کیفیت شواهد
تاثیر اندازه بر مصرف: شواهدی را یافتیم که نشان داد هنگامی که به افراد استفاده از بخش‌ها، بسته‌ها یا ظروف غذاخوری در اندازه‌های بزرگ‌تر پیشنهاد می‌شود، نسبت به زمانی که نسخه‌های کوچک‌تر ارائه می‌شود، به‌طور هم‌سو و سازگار غذا یا نوشیدنی‌های غیر-الکلی بیشتری مصرف می‌کنند. اندازه این تاثیر را بین کودکان و بزرگسالان در سطح کوچک تا متوسط تخمین می‌زنیم. اگر تاثیر این اندازه در کل رژیم غذایی حفظ شود، معادل حدود 12% تا 16% تغییر در میانگین انرژی دریافتی روزانه از غذا میان بزرگسالان بریتانیایی خواهد بود. به دلیل نگرانی در مورد محدودیت‌های مطالعه ناشی از گزارش ناقص یا نامشخص روش‌ها و پروسیجرها، کیفیت کلی شواهد مربوط به این تاثیر را در سطح متوسط ارزیابی کردیم. از سه مطالعه دخانیات، هیچ تاثیری را در مقایسه با سیگارهای کوتاه‌تر بر میزان مصرف دخانیات نداشتیم. به دلیل نگرانی در مورد محدودیت‌های مطالعه و نداشتن شواهد کافی، کیفیت کلی شواهد را برای این تاثیر در سطح پائین ارزیابی کردیم.
تاثیر شکل بر مصرف: یک مطالعه نشان داد بزرگسالانی که بطری‌های کوتاه‌تر و پهن‌تری داشتند، در مقایسه با بطری‌های باریک‌تر و بلندتر، مقادیر بیشتری آب می‌نوشیدند، در حالی که قبلا آب بیشتری دور ریخته می‌شد. با این حال، به دلیل وجود نگرانی‌های بسیار جدی در مورد محدودیت‌های مطالعه و نداشتن شواهد کافی (فقط یک مطالعه با 50 شرکت‌کننده)، سطح کیفیت این شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
تاثیرات اندازه بر انتخاب: ما هم‌چنین دریافتیم که بزرگسالان، اما نه کودکان، زمانی که با بخش‌ها، بسته‌ها یا اقلام بزرگ‌تری از ظروف غذاخوری مواجه می‌شوند، نسبت به نسخه‌های کوچک‌تر، به‌طور هم‌سو و سازگار غذای بیشتری (از جمله نوشیدنی‌های غیر-الکلی) را انتخاب می‌کنند. اندازه تخمینی این تاثیر دوباره کوچک تا متوسط بود. به دلیل نگرانی در مورد محدودیت‌های مطالعه، کیفیت کلی شواهد را برای این تاثیر در سطح متوسط ارزیابی کردیم.
تاثیرات شکل بر انتخاب: شواهد حاصل از سه مطالعه نشان می‌دهد که بزرگسالان و کودکانی که بطری‌ها یا لیوان‌های کوتاه‌تر و پهن‌تری دارند، در مقایسه با بطری‌های باریک‌تر یا شیشه‌های بلندتر، مقادیر بیشتری را از نوشیدنی‌های غیر-الکلی برای مصرف بعدی انتخاب می‌کنند. سطح کیفیت این شواهد را مجددا به دلیل نگرانی در مورد محدودیت‌های مطالعه و تغییرات غیر-قابل توضیح در تاثیرات بین سه مطالعه، پائین ارزیابی کردیم.
نتیجه‌گیری‌ها
به‌طور کلی، این مرور قطعی‌ترین شواهد را تا به امروز ارائه می‌کند که اقدام برای کاهش اندازه، میزان در دسترس بودن و جذابیت بخش‌ها، بسته‌ها و ظروف غذاخوری با اندازه بزرگ‌تر، پتانسیل کاهش مقدار غذایی را که افراد انتخاب و مصرف می‌کنند، به مقادیر معنی‌داری دارد. با این حال، مشخص نیست کاهش اندازه بخش‌ها به کوچک‌ترین حد ممکن می‌تواند به اندازه کاهش ظروف غذاخوری بزرگ‌تر در کاهش میزان غذای مصرفی موثر باشد یا خیر. یافته‌های ما نیاز به انجام پژوهش بیشتر را با هدف کاهش عدم-قطعیت در مورد این تاثیرات و رفع شکاف‌های شناسایی شده در پایگاه شواهد، از جمله نداشتن شواهد کافی برای تاثیرات طولانی-مدت‌تر و عدم وجود شواهد در مورد محصولات الکلی، برجسته می‌کند.
این مرور نشان داد هنگامی که به افراد اندازه‌ها، بسته‌ها یا ظروف غذاخوری بزرگ‌تر پیشنهاد می‌شود نسبت به زمانی که نسخه‌های کوچک‌تر ارائه می‌شود، به‌طور هم‌سو و سازگاری غذا و نوشیدنی بیشتری مصرف می‌کنند. این نشان می‌دهد که سیاست‌ها و اقداماتی که با موفقیت اندازه، میزان در دسترس بودن و جذابیت بخش‌های بزرگ‌تر، بسته‌ها، واحدها و ظروف غذاخوری بزرگ‌تر را کاهش می‌دهند، می‌توانند به کاهش معنی‌دار مقدار مواد غذایی (از جمله نوشیدنی‌های غیر-الکلی) که افراد در میان-مدت و کوتاه-مدت انتخاب و مصرف می‌کنند، کمک کنند. با این حال، مشخص نیست کاهش اندازه بخش‌ها به کوچک‌ترین حد ممکن می‌تواند به اندازه کاهش ظروف غذاخوری بزرگ‌تر در کاهش میزان غذای مصرفی موثر باشد یا خیر. به دلیل شکاف‌های شناسایی‌شده در پایگاه شواهد فعلی، نمی‌توانیم پیامدهای روشنی را برای سیاست دخانیات یا الکل برجسته کنیم.
پُرخوری و مصرف مضر الکل و دخانیات با اتیولوژی بیماری‌های غیر-واگیر مختلف مرتبط است، که یکی از علل اصلی جهانی موربیدیتی و مورتالیتی زودرس به شمار می‌روند. از آنجا که افراد به‌طور مکرر با اندازه‌ها و شکل‌های مختلف مواد غذایی، الکل و محصولات دخانیات در در محیط‌هایی مانند مغازه‌ها، رستوران‌ها، کافه‌ها و منازل مواجه می‌شوند، این امر باعث برانگیختن علاقه سیاست‌های سلامت عمومی به اندازه و شکل محصول به عنوان اهداف بالقوه برای مداخله شده است.
1) ارزیابی تاثیرات مداخلاتی که شامل قرار گرفتن در معرض اندازه‌ها یا مجموعه‌ای از ابعاد فیزیکی مختلف یک بخش، بسته‌بندی، واحد فردی یا اقلام ظروف غذاخوری بر انتخاب یا مصرف بی‌رویه مواد غذایی، الکل یا محصولات دخانیات در بزرگسالان و کودکان هستند.
2) ارزیابی اینکه این تاثیرات با توجه به مطالعه، مداخله و ویژگی‌های شرکت‌کننده، تا چه حد ممکن است اصلاح شوند.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ و هشت بانک اطلاعاتی منابع علمی خاکستری یا منتشر شده دیگر، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و وب‌سایت‌های کلیدی را تا نوامبر 2012 جست‌وجو کردیم، که با استفاده از جست‌وجوهای استنادی و تماس با نویسندگان مطالعه پیگیری شدند. این جست‌وجوی اصلی، مطالعات واجد شرایطی را که تا جولای 2013 منتشر شدند، شناسایی کرد، که به‌طور کامل در مرور گنجانده شدند. تا 30 ژانویه 2015 جست‌وجوی به‌روز شده‌ای را انجام دادیم، اما مطالعات واجد شرایط بیشتر به دلیل حداقل پتانسیل آنها برای تغییر نتیجه‌گیری‌ها، هنوز به طور کامل گنجانده نشده‌اند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با طراحی‌های بین-آزمودنی‌ها (گروه-موازی) یا درون-آزمودنی‌ها (متقابل)، که در محیط‌های آزمایشگاهی یا میدانی، روی بزرگسالان یا کودکان انجام شدند. مطالعات واجد شرایط حداقل دو گروه از شرکت‌کنندگان را مقایسه کردند که هر کدام در معرض اندازه یا شکل متفاوتی از یک غذا (شامل نوشیدنی‌های غیر-الکلی)، الکل یا محصول دخانیات، بسته‌بندی یا اندازه واحد آن، یا یک آیتم از ظروف غذاخوری برای مصرف آن قرار داشتند و شامل معیاری از انتخاب یا مصرف بی‌رویه غذا، الکل یا دخانیات می‌شود.
برای انتخاب مطالعات واجد شرایط جهت ورود و گردآوری داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias)، روش‌های استاندارد کاکرین را اعمال کردیم. اندازه‌های تاثیرگذاری مداخله را در سطح مطالعه در قالب تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) بین گروه‌های مقایسه، که به صورت مقادیر انتخاب‌شده یا مصرف‌شده اندازه‌گیری می‌شود، محاسبه کردیم. این نتایج را با استفاده از مدل‌های متاآنالیز با اثرات-تصادفی برای تخمین خلاصه اندازه‌های تاثیرگذاری (SMD با 95% فواصل اطمینان (CIs)) برای هر پیامد برای مقایسه اندازه و شکل ترکیب کردیم. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. در نهایت، از آنالیز متارگرسیون برای بررسی ارتباط آماری میان خلاصه اندازه‌های تاثیرگذاری مداخله و متغیر ویژگی‌های مطالعه، مداخله یا شرکت‌کننده، استفاده کردیم.
نسخه فعلی این مرور شامل 72 مطالعه است که بین سال‌های 1978 و جولای 2013 منتشر شده‌اند، و با خطر کلی سوگیری (bias) نامشخص یا پُر-خطر با توجه به پیامدهای انتخاب و مصرف ارزیابی شدند. نود-شش درصد از مطالعات وارد شده (69/72) محصولات غذایی و 4% (3/72) سیگار را دستکاری کردند. هیچ یک از مطالعات وارد شده فرآورده‌های الکلی را دستکاری نکرد. چهل-نه درصد (35/72) اندازه بخش، 14% (10/72) اندازه بسته‌بندی و 21% (15/72) اندازه یا شکل ظروف غذاخوری را تغییر دادند. اکثر مطالعات تاثیرات را بیشتر میان بزرگسالان (76% (55/72)) بررسی کردند تا کودکان، همه مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا - عمدتا در ایالات متحده آمریکا (81% (58/72))، انجام شدند. منابع تامین مالی برای اکثر مطالعات گزارش شد، هیچ شواهدی مبنی بر تامین مالی توسط آژانس‌هایی با منافع تجاری احتمالی در نتایج آنها وجود نداشت.
یک متاآنالیز از 86 مقایسه مستقل در 58 مطالعه (6603 شرکت‌کننده) تاثیری کوچک تا متوسط را از بخش، بسته‌بندی، واحد فردی یا اندازه ظروف غذاخوری بر مصرف مواد غذایی نشان داد (SMD: 0.38؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.46)، و شواهدی را با کیفیت متوسط ارائه کرد که قرار گرفتن در معرض ظروف با اندازه‌های بزرگ‌تر باعث افزایش مقدار غذای مصرفی بین کودکان (SMD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.31) و بزرگسالان (SMD: 0.46؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.52) می‌شود. اندازه این تاثیر نشان می‌دهد که اگر کاهش مداومی در مواجهه با وعده‌های غذایی، بسته‌ها و ظروف غذای بزرگ‌تر در کل رژیم غذایی حاصل شود، می‌تواند میانگین انرژی مصرفی روزانه را از غذا بین 144 تا 228 کیلوکالری (8.5% تا 13.5% از خط پایه معادل 1689 کیلوکالری) میان کودکان و بزرگسالان بریتانیایی کاهش دهد. یک متاآنالیز از شش مقایسه مستقل از سه مطالعه (108 شرکت‌کننده) شواهدی را با کیفیت پائین مبنی بر عدم تفاوت در تاثیر بلندی سیگار بر مصرف آن یافت (SMD: 0.25؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.65).
یک مطالعه وارد شده (50 شرکت‌کننده) تاثیر زیادی را از مواجهه با ظروف غذاخوری با شکل‌های متفاوت بر مصرف غذا تخمین زد (SMD: 1.17؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.78)، شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد مواجهه با بطری‌های کوتاه‌تر و پهن‌تر (در برابر بطری‌های بلندتر و باریک‌تر) مقدار آب مصرفی شرکت‌کنندگان جوان را افزایش داد.
یک متاآنالیز از 13 مقایسه مستقل در 10 مطالعه (1164 شرکت‌کننده) تاثیر کوچک تا متوسط بخش یا اندازه ظروف غذاخوری را بر انتخاب مواد غذایی نشان داد (SMD: 0.42؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.59)، شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد قرار گرفتن در معرض ظروف با اندازه‌های بزرگ‌تر باعث افزایش مقدار غذای انتخاب شده توسط افراد برای مصرف بعدی می‌شود. این تاثیر میان بزرگسالان دیده شد (SMD: 0.55؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.75) اما میان کودکان اینگونه نبود (SMD: 0.14؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.34).
علاوه بر این، یک متاآنالیز از سه مقایسه مستقل در سه مطالعه (232 شرکت‌کننده) تاثیر بسیار زیادی را از قرار گرفتن در معرض ظروف غذاخوری با شکل‌های متفاوت بر انتخاب نوشیدنی‌های غیر-الکلی نشان داد (SMD: 1.47؛ 95% CI؛ 0.52 تا 2.43)، شواهدی با کیفیت پائین نشان داد قرار گرفتن در معرض لیوان‌ها یا بطری‌های کوتاه‌تر، پهن‌تر (در برابر بلندتر، باریک‌تر) مقادیر انتخاب‌شده را برای مصرف بعدی بین بزرگسالان (SMD: 2.31؛ 95% CI؛ 1.79 تا 2.83) و کودکان (SMD: 1.03؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.65) افزایش داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.