نقش جراحی لاپاروسکوپی در مدیریت درد و ناباروری همراه با اندومتریوز

پیشینه

اندومتریوز، حضور بافت معمول لایه پوششی رحم در مکان‌هایی غیر از حفره رحم، مانند تخمدان‌ها (محل تولید تخمک)، لوله‌های رحمی (که تخمدان‌ها و رحم را به هم پیوند می‌دهند) و لگن، است. این وضعیت می‌تواند باعث درد، ناباروری و نشانه‌های دیگری شود که کیفیت زندگی را کاهش می‌دهند. درمان‌های مختلفی برای اندومتریوز در دسترس قرار دارند، از جمله جراحی لاپاروسکوپی («سوراخ کلید» (keyhole))، که برای خارج کردن مناطق قابل مشاهده اندومتریوز انجام می‌شود. نویسندگان این مرور کاکرین شواهد مربوط به استفاده از جراحی لاپاروسکوپی را برای درمان درد و مشکلات باروری در زنان مبتلا به اندومتریوز ارزیابی کردند. روش‌های جراحی لاپاروسکوپی شامل فرسایش (ablation)، به معنای تخریب ضایعه (به عنوان مثال، با سوزاندن) و اکسیزیون (excision)، به معنی برش ضایعه هستند.

ویژگی‌های مطالعه

ما 14 کارآزمایی بالینی را با 1563 شرکت‌کننده وارد کردیم. این مطالعات در استرالیا، کانادا، مصر، فرانسه، ایتالیا، ایران و انگلیس انجام شدند. اغلب آنها، فرسایش یا اکسیزیون لاپاروسکوپی را در مقایسه با لاپاروسکوپی تشخیصی بررسی کردند. فقط شش مورد از 14 کارآزمایی وارد شده، منبع مالی خود را گزارش دادند. شواهد تا اپریل 2020 به‌روز است.

‌نتایج کلیدی

ما دریافتیم که مشخص نیست جراحی لاپاروسکوپی باعث بهبود درد کلی در مقایسه با انجام فقط لاپاروسکوپی تشخیصی می‌شود یا خیر. متأسفانه، هیچ داده‌ای در مورد تولد زنده وجود نداشت؛ با این حال، دریافتیم که جراحی لاپاروسکوپی ممکن است میزان حاملگی داخل رحمی را در مقایسه با انجام فقط لاپاروسکوپی تشخیصی افزایش دهد. ما مطمئن نیستیم که اکسیزیون لاپاروسکوپی موثرتر از فرسایش در تسکین درد است یا خیر، اگرچه این نتیجه از یک مطالعه واحد حاصل شد. شواهد کافی در مورد عوارض جانبی وجود نداشت تا بتوان در مورد ایمنی آن نتیجه‌گیری کرد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد با توجه به اثربخشی جراحی لاپاروسکوپی متوسط تا بسیار پائین بود. انجام مطالعات بیشتر در این زمینه مورد نیاز است، و آنها باید برخی از نقاط پایانی خاص را برای اندومتریوز (به عنوان مثال مجموعه‌ای از پیامدهای اصلی که توسط متخصصان مراقبت‌ سلامت، محققان و زنان مبتلا به اندومتریوز ایجاد شده باشد) و عوارض جانبی را به عنوان پیامد، گزارش کنند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در مقایسه با فقط لاپاروسکوپی تشخیصی، مشخص نیست که جراحی لاپاروسکوپی باعث کاهش درد کلی مرتبط با اندومتریوز خفیف تا شدید می‌شود یا خیر. هیچ اطلاعاتی در مورد تولد زنده گزارش نشد. شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد جراحی لاپاروسکوپی میزان بارداری داخل رحمی را که با سونوگرافی تایید می‌شود، در مقایسه با فقط لاپاروسکوپی تشخیصی، افزایش می‌دهد. هیچ مطالعه‌ای در مورد تولد زنده برای هیچ یک از مقایسه‌ها یافت نشد. انجام تحقیقات بیشتری با در نظر گرفتن مدیریت زیرگروه‌های مختلف اندومتریوز و مقایسه مداخلات لاپاروسکوپی با شیوه زندگی و مداخلات دارویی، لازم است. شواهد کافی در مورد عوارض جانبی وجود نداشت تا بتوان در مورد ایمنی آن نتیجه‌گیری کرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اندومتریوز با درد و ناباروری همراه است. هدف از مداخلات جراحی، حذف مناطق قابل مشاهده اندومتریوز و بازگرداندن آناتومی آن نواحی است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی جراحی لاپاروسکوپی در درمان درد و ناباروری مرتبط با اندومتریوز.

روش‌های جست‌وجو: 

این مرور با بهره‌گیری از استراتژی جست‌وجوی توسعه یافته توسط گروه زنان و باروری در کاکرین، شامل جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL، فهرست منابع برای کارآزمایی‌های مرتبط و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی از زمان آغاز به کار تا اپریل 2020 بودند.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که اثربخشی و ایمنی جراحی لاپاروسکوپی را با هر مداخله لاپاروسکوپی یا روباتیک، درمان همه‌جانبه یا دارویی، یا فقط لاپاروسکوپی تشخیصی مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعات، ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌های مرتبط را انجام داده و اختلاف‌نظرها با حضور نویسنده سوم مرور برطرف شدند. ما داده‌ها را برای مجموعه پیامد اصلی برای اندومتریوز گرد‌آوری کردیم. پیامدهای اولیه شامل درد کلی و تولد زنده بود. ما کیفیت شواهد را با استفاده از روش‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

چهارده RCT را وارد کردیم. این مطالعات 1563 زن مبتلا به اندومتریوز را تصادفی‌سازی کردند. اغلب آنها، فرسایش (ablation) یا اکسیزیون (excision) لاپاروسکوپی را در مقایسه با لاپاروسکوپی تشخیصی تنها بررسی کردند. دو RCT به مقایسه اکسیزیون لاپاروسکوپی با فقط لاپاروسکوپی تشخیصی پرداختند. یک RCT فرسایش یا اکسیزیون لاپاروسکوپی را با فرسایش یا اکسیزیون لاپاروسکوپی و بالا کشیدن رحم (uterine suspension) مقایسه کرد. دو RCT به مقایسه فرسایش لاپاروسکوپی و برش عصب رحم (uterine nerve transection) با فقط لاپاروسکوپی تشخیصی پرداختند. یک RCT فرسایش لاپاروسکوپی را با لاپاروسکوپی تشخیصی و آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH) مقایسه کرد. دو RCT فرسایش لاپاروسکوپی را با اکسیزیون لاپاراسکوپیک مقایسه کردند. یک RCT فرسایش یا اکسیزیون لاپاروسکوپی را با منعقد کننده حرارتی هلیوم (helium thermal coagulator) همراه با فرسایش یا اکسیزیون لاپاروسکوپی با الکترودیاترمی (electrodiathermy) مقایسه کرد. یک RCT جراحی لاپاروسکوپی محافظه‌کارانه را با رزکسیون لاپاروسکوپی کولورکتال از اندومتریوز عمیق نفوذ کننده به رکتوم مقایسه کرد. محدودیت‌های رایج در مطالعات اولیه شامل عدم توصیف واضح کورسازی، عدم توصیف کامل روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص، و گزارش نامناسب داده‌های پیامد بود.

درمان لاپاروسکوپی در مقابل لاپاروسکوپی تشخیصی

ما در مورد تأثیر درمان لاپاروسکوپی بر نمرات کلی درد در مقایسه با فقط لاپاروسکوپی تشخیصی در شش ماه (تفاوت میانگین (MD): 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.49؛ یک RCT؛ 16 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و در 12 ماه (MD: 1.65؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.19؛ یک RCT؛ 16 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم، که در آن مقادیر مثبت به معنی تسکین درد (هرچه امتیاز بالاتر، تسکین درد بیشتر) و مقادیر منفی منعکس کننده افزایش درد (هرچه امتیاز کمتر، افزایش درد بدتر) هستند. هیچ مطالعه‌ای در مورد تولد زنده بررسی‌ای انجام نداد.

ما در مورد تأثیر درمان لاپاروسکوپی بر کیفیت زندگی در مقایسه با فقط لاپاروسکوپی تشخیصی مطمئن نیستیم: خلاصه شاخص EuroQol-5D در شش ماه (MD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.18؛ یک RCT؛ 39 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، مولفه سلامت روان Short Form دوازده آیتمی یا SF-12 (MD: 2.30؛ 95% CI؛ 4.50- تا 9.10؛ یک RCT؛ 39 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و مولفه سلامت جسمانی SF-12 (MD: 2.70؛ 95% CI؛ 2.90- تا 8.30؛ یک RCT؛ 39 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). درمان لاپاروسکوپی احتمالا میزان بارداری داخل رحمی قابل دوام را در مقایسه با فقط لاپاروسکوپی تشخیصی بهبود می‌بخشد (نسبت شانس (OR): 1.89؛ 95% CI؛ 1.25 تا 2.86؛ سه RCT؛ 528 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما در مورد تأثیر درمان لاپاروسکوپی در مقایسه با فقط لاپاروسکوپی تشخیصی بر بارداری خارج رحمی (MD: 1.18؛ 95% CI؛ 0.10 تا 13.48؛ یک RCT؛ 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و سقط جنین (MD: 0.94؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.54؛ دو RCT؛ 112 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) مطمئن نیستیم. گزارش‌دهی در مورد عوارض جانبی ضعیف بود. هیچ تغییر درمانی از لاپاروسکوپی به لاپاراتومی در هر دو گروه گزارش نشد (یک RCT؛ 341 شرکت‌کننده).

فرسایش لاپاروسکوپی و برش عصب رحم در مقابل لاپاروسکوپی تشخیصی

ما در مورد اثر فرسایش لاپاروسکوپی و برش عصب رحم بر عوارض جانبی (به طور خاص آسیب عروقی) در مقایسه با فقط لاپاروسکوپی تشخیصی مطمئن نیستیم (OR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.32؛ یک RCT؛ 141 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای نمرات کلی درد (در شش و 12 ماه)، تولد زنده، کیفیت زندگی، بارداری داخل رحمی قابل دوام که با سونوگرافی تائید شده باشد، حاملگی خارج رحمی و سقط جنین را بررسی نکرد.

فرسایش لاپاروسکوپی در مقابل اکسیزیون لاپاروسکوپی

شواهد کافی برای تعیین وجود تفاوت در درد کلی، که در 12 ماه اندازه‌گیری شد، برای فرسایش لاپاروسکوپی در مقایسه با اکسیزیون لاپاروسکوپی وجود نداشت (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 1.22- تا 1.22؛ یک RCT؛ 103 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای نمرات کلی درد را در شش ماه، تولد زنده، کیفیت زندگی، بارداری داخل رحمی قابل دوام که با سونوگرافی تائید شده باشد، حاملگی خارج رحمی و سقط جنین را بررسی نکرد.

منعقد کننده حرارتی هلیوم در مقابل الکترودیاترمی

ما مطمئن نیستیم که منعقد کننده حرارتی هلیوم در مقایسه با الکترودیاترمی باعث بهبود کیفیت زندگی می‌شود یا خیر، که با Endometriosis Health Profile سی آیتمی یا EHP-30 در 9 ماه، با در نظر گرفتن مولفه‌های: درد (MD: 6.68؛ 95% CI؛ 3.07- تا 16.43؛ یک RCT؛ 119 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، کنترل و ناتوانی (MD: 4.79؛ 95% CI؛ 6.92- تا 16.50؛ یک RCT؛ 119 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بهزیستی (well-being) احساسی (MD: 6.17؛ 95% CI؛ 3.95- تا 16.29؛ یک RCT؛ 119 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و حمایت اجتماعی (MD: 5.62؛ 95% CI؛ 6.21- تا 17.45؛ یک RCT؛ 119 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) سنجیده شد. حوادث جانبی قابل تخمین نبودند. هیچ مطالعه‌ای نمرات کلی درد (در شش و 12 ماه)، تولد زنده، بارداری داخل رحمی قابل دوام که با سونوگرافی تائید شده باشد، حاملگی خارج رحمی و سقط جنین را بررسی نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save