چرا این سوال مهم است؟
لوپوس اریتماتوز سیستمیک (systemic lupus erythematosus; SLE؛ یا «لوپوس») نوعی بیماری است که در آن سیستم ایمنی (دفاعی) بدن به اشتباه به بافت سالم در بسیاری از قسمت‌های بدن حمله می‌کند. SLE یک بیماری طولانی-مدت (که بیش از شش هفته طول بکشد و معمولا مادام‌العمر است) به شمار می‌آید و اغلب باعث درد در مفاصل و عضلات، و خستگی مفرط می‌شود. نشانه‌ها می‌توانند به طور موقت بهبود یابند، یا ناگهان بدتر شوند (شعله‌ور شدن).
هیچ درمان قطعی برای SLE وجود ندارد. با این حال، درمان‌‌های موجود می‌توانند نشانه‌ها را بهبود بخشند. التهاب ناشی از لوپوس بر مفاصل، پوست، کلیه‌ها، سلول‌های خونی، مغز، قلب و ریه‌ها تأثیر می‌گذارد. بیشتر افراد در برخی از دوره‌های بیماری خود با گلوکوکورتیکوئیدها (داروهای ضد-التهابی؛ که «استروئیدها/پردنیزون/مدرول/سلومدرول» نیز نامیده می‌شوند) تحت درمان قرار می‌گیرند. این داروها تورم و درد همراه با التهاب را کاهش می‌دهند، اما می‌توانند اثرات نامطلوب (ناخواسته) جدی مانند آسیب کلیه بر جای بگذارند. به همین دلیل مطالعه سایر گزینه‌های درمانی، مانند بلیموماب، مهم است.
بلیموماب یک پروتئین (آنتی‌بادی) انسانی است که برای کاهش التهاب تجویز می‌شود. در افراد مبتلا به SLE، بلیموماب از تکامل و بقای سلول‌هایی که به بافت‌های سالم بدن حمله می‌کنند (سلول‌های B)، پیشگیری می‌کند. هدف بلیموماب کاهش تعداد سلول‌های B است تا نشانه‌های بیماران بهبود یابد.
برای آگاهی از مزایا و خطرات بلیموماب، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم. به طور خاص، می‌خواستیم بدانیم که بلیموماب چگونه بر پیامدهای زیر تأثیر می‌گذارد:
- شدت بیماری؛
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت؛
- استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها؛ و
- عوارض جانبی، از جمله: عوارض جدی (به عنوان مثال، بیماری‌هایی که کلیه‌ها یا سیستم عصبی را درگیر می‌کنند)، عفونت‌های جدی (زیرا داروهای ضد-التهابی توانایی بدن را در مبارزه با عفونت‌ها کاهش می‌دهند)، عوارض جانبی که منجر به خروج بیماران از مطالعات شوند، و مرگ‌ومیر.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
ابتدا در منابع علمی پزشکی به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که بلیموماب را با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا درمان دیگری از SLE مقایسه کردند. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده و شواهد حاصل از کلیه مطالعات خلاصه شدند. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و هم‌سو و سازگار بودن یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
شش مطالعه را یافتیم که در مجموع 2917 بیمار (عمدتا زن) بین 22 و 80 سال در آنها شرکت داشتند. افراد حداقل 84 روز و حداکثر 76 هفته پیگیری شدند. در تمام مطالعات بلیموماب با دارونما مقایسه شد.
شدت بیماری
بلیموماب در کاهش شدت SLE بهتر از دارونما عمل می‌کند (4 مطالعه، 2666 نفر). شدت SLE در 52% از افراد تحت درمان با بلیموماب در مقایسه با 39% از افراد تحت درمان با دارونما، کمتر شد.
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت
شواهد نشان می‌دهد که احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین بلیموماب و دارونما برای تغییر در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود دارد (2 مطالعه، 801 نفر). نمره کیفیت زندگی گزارش شده توسط افراد تحت درمان با بلیموماب به‌طور متوسط فقط 1.6 امتیاز بیشتر از افراد درمان شده با دارونما بود (مقیاس: 0 تا 100، نمرات بالاتر = کیفیت زندگی بهتر).
نیاز به تجویز گلوکوکورتیکوئیدها (داروهای ضد-التهابی)
بلیموماب بیشتر از دارونما می‌تواند مقدار نیاز به تجویز گلوکوکورتیکوئیدها را کاهش دهد. دوزهای تجویزی گلوکوکورتیکوئید در 30% از افراد تحت درمان با بلیموماب و 19% از بیماران دریافت کننده دارونما به میزان حداقل 50% کاهش یافت (2 مطالعه، 537 نفر).
عوارض جانبی جدی
شواهد نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد عوارض جانبی جدی منتسب به بلیموماب یا دارونما وجود داشته باشد (5 مطالعه، 2890 نفر). ما اعتماد چندانی به این یافته نداریم، زیرا براساس تعداد نسبتا کمی از عوارض جانبی بوده و مطالعات، یافته‌های متناقضی را گزارش کردند.
عفونت جدی
شواهد نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد عفونت‌های جدی منتسب به بلیموماب یا دارونما وجود داشته باشد (4 مطالعه، 2185 نفر). ما نسبتا به این یافته اطمینان داریم، زیرا مبتنی بر تعداد کمی از موارد بروز عفونت است.
بروز عوارض جانبی که باعث خروج بیماران از مطالعات شود
شواهد نشان می‌دهد که احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین بلیموماب و دارونما در تعداد عوارض جانبی منجر به خروج افراد از مطالعات وجود دارد (5 مطالعه، 2890 نفر). ما اطمینان متوسطی به این نتیجه‌گیری داریم، زیرا مبتنی بر تعداد کمی از عوارض جانبی است.
مرگ‌ومیر
تعداد کمی از موارد مرگ‌ومیر (کمتر از 1%) مرتبط با بلیموماب یا دارونما گزارش شد. این موضوع نشان می‌دهد که ممکن است در تعداد موارد مرگ‌ومیر بین دو نوع درمان تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود داشته باشد، هر چند، چون مرگ‌ومیر به ندرت اتفاق می‌افتد، اطمینان به این یافته دشوار است.
این یافته به چه معنا است؟
در مقایسه با دارونما:
- بلیموماب به احتمال زیاد فعالیت بیماری SLE را کاهش می‌دهد، و منجر به کاهش مقدار گلوکوکورتیکوئیدهای مورد نیاز می‌شود.
- بلیموماب احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد می‌کند: بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت؛ تعداد عوارض جانبی جدی رخ داده؛ و مرگ‌ومیر؛ و
- بلیموماب ممکن است از نظر تعداد عفونت‌های جدی، و تعداد عوارض جانبی منجر به خروج افراد از مطالعات، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت ایجاد کند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا سپتامبر 2019 به‌روز است.
شش مطالعه‌ای که شواهدی را در مورد فواید و مضرات بلیموماب ارائه دادند، RCTهایی با کیفیت بالا بوده و به خوبی طراحی شده بودند. بر اساس داده‌هایی با قطعیت متوسط تا بالا، تجویز بلیموماب در دوز مورد تائید FDA یعنی 10 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دارونما، احتمالا با یک مزیت اثربخشی معنی‌داری از نظر بالینی در شرکت‌کنندگان مبتلا به SLE در 52 هفته همراه بود. شواهد مربوط به آسیب‌ها غیر-قطعی بوده و بیشتر آنها سطح قطعیت پائینی داشتند. برای تعیین اثربخشی طولانی-مدت بلیموماب، به داده‌های بیشتری نیاز است.
نشان داده شده که بلیموماب (belimumab)، نخستین عامل بیولوژیکی تائید شده برای درمان لوپوس اریتماتوز سیستمیک (systemic lupus erythematosus; SLE)، باعث کاهش سطوح آنتی‌بادی در افراد مبتلا به این بیماری شده و به کنترل فعالیت بیماری کمک می‌کند.
ارزیابی مزایا و مضرات بلیموماب (به تنهایی یا به صورت ترکیبی) در مدیریت درمانی لوپوس اریتماتوز سیستماتیک.
یک متخصص اطلاعات جست‌وجوها را در بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Web of Science، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و clintrials.gov، از ابتدای شروع به کار آنها تا 25 سپتامبر 2019، انجام داد. هیچ محدودیت زمانی یا زبانی در جست‌وجوها اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) را با محوریت درمان با بلیموماب (به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی) در مقایسه با دارونما (placebo)/کنترل (داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی، مانند آزاتیوپرین، سیکلوسپورین، مایکوفنولات موفتیل یا یک داروی بیولوژیکی دیگر)، در بزرگسالان مبتلا به SLE وارد کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
شش RCT (2917 شرکت‌کننده) واجد شرایط تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) بودند. تمام مطالعات چند-مرکزی، بین‌المللی یا مستقر در ایالات متحده بودند. دامنه سنی شرکت‌کنندگان 22 تا 80 سال بود؛ بیشتر آنها زن بودند؛ و طول مدت مطالعه از 84 روز تا 76 هفته متغیر بود. سطح خطر سوگیری (bias) عموما پائین گزارش شد، به جز برای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، که در 67% از مطالعات در سطح بالایی قرار گرفت.
در مقایسه با دارونما، بیشتر شرکت‌کنندگان درمان شده با دوز 10 میلی‌گرم/کیلوگرم از بلیموماب (دوز تائید شده توسط سازمان غذا و دارو (FDA)) حداقل یک بهبودی 4-امتیازی (کاهش) را در ایمنی استروژن در ارزیابی ملی لوپوس (Safety of Estrogen in Lupus National Assessment; SELENA) - نمره شاخص فعالیت بیماری لوپوس اریتماتوز سیستمیک (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index; SLEDAI)، یک شاخص معتبر از فعالیت بیماری SLE، نشان دادند: (خطر نسبی (RR): 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.22 تا 1.45؛ 829/1589 در گروه بلیموماب و 424/1077 در گروه دارونما؛ I2= 0%؛ 4 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا).
تغییر در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQOL)، ارزیابی شده توسط بهبود نمره Short Form-36 Physical Component Summary (از 0 تا 100)، نشان داد که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): 1.6 امتیاز؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.90؛ 401 در گروه بلیموماب و 400 در گروه دارونما؛ I2= 0%؛ 2 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط). بیماران گروه درمان با 10 میلی‌گرم/کیلوگرم از بلیموماب بهبود بیشتری را در دوز دریافتی گلوکوکورتیکوئید نشان دادند، نسبت بیشتری از شرکت‌کنندگان در این گروه در مقایسه با دارونما با حداقل 50% کاهش در دوز داروی دریافتی مواجه شدند (RR 1.59؛ 95% CI؛ 1.17 تا 2.15؛ 81/269 در گروه بلیموماب و 52/268 در گروه دارونما؛ I2= 0%؛ 2 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا).
نسبتی از شرکت‌کنندگان دچار آسیب ناشی از درمان ممکن است تفاوت معنی‌داری بین گروه درمان با دوز 10 میلی‌گرم/کیلوگرم از بلیموماب و گروه دارونما نداشته باشند: یک یا چند حادثه جانبی جدی (RR 0.87؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.11؛ 238/1700 در گروه بلیموماب و 199/1190 در گروه دارونما؛ I2= 48%؛ 5 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یک یا چند عفونت جدی (RR 1.01؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.54؛ 44/1230 در گروه بلیموماب و 40/955 در گروه دارونما؛ I2= 0%؛ 4 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ و خروج از مطالعه به دلیل ابتلا به عوارض جانبی (0.82 RR؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.07؛ 113/1700 در گروه بلیموماب و 94/1190 در گروه دارونما؛ I2= 0%؛ 5 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط). مورتالیتی نادر بود، و ممکن است بین بلیموماب با دوز 10 میلی‌گرم/کیلوگرم و دارونما تفاوتی وجود نداشته باشد (نسبت شانس Peto؛ 1.15؛ 95% CI؛ 0.41 تا 3.25؛ 9/1714 در گروه بلیموماب و 6/1203 در گروه دارونما؛ I2= 4%؛ 6 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.