¿Cuáles son los riesgos y beneficios del belimumab para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico (una enfermedad autoinmune que afecta a todo el organismo)?


¿Por qué es importante esta pregunta?

El lupus eritematoso sistémico (LES o "lupus") es una enfermedad en la que el sistema inmunitario (de defensa) del organismo ataca por error los tejidos sanos de muchas partes del cuerpo. Es una enfermedad de larga duración (que dura más de seis semanas y suele ser de por vida). A menudo, el LES provoca dolor en las articulaciones y los músculos, y un cansancio extremo. Los síntomas pueden mejorar temporalmente o empeorar repentinamente (brotes).

El LES no tiene cura. Sin embargo, los tratamientos pueden mejorar los síntomas. La inflamación causada por el lupus puede afectar a las articulaciones, la piel, los riñones, las células sanguíneas, el cerebro, el corazón y los pulmones. La mayoría de las personas son tratadas con glucocorticoides (medicamentos antiinflamatorios; también llamados "corticosteroides/prednisona/medrol/solumedrol") en algún momento del curso de la enfermedad. Estos medicamentos reducen la inflamación y el dolor asociados con la inflamación, pero pueden provocar efectos adversos graves (no deseados), como daños en los riñones. Por eso es importante estudiar otras opciones de tratamiento, como el belimumab.

El belimumab es una proteína humana (anticuerpo) que se administra en forma de inyección para disminuir la inflamación. En las personas con LES, el belimumab impide el desarrollo y la supervivencia de las células que atacan los tejidos sanos del organismo (células B). El objetivo del belimumab es reducir el número de linfocitos B, para que los síntomas de las personas mejoren.

Para averiguar los riesgos y beneficios del belimumab, se revisó la evidencia de los estudios de investigación. En particular, se quería saber cómo afecta el belimumab a:

- la intensidad de la enfermedad;

- la calidad de vida relacionada con la salud;

- el uso de glucocorticoides; y

- los efectos adversos, entre los que se incluyen: efectos graves (por ejemplo, enfermedades que afectan a los riñones o al sistema nervioso), infecciones graves (ya que los medicamentos antiinflamatorios reducen la capacidad del organismo para combatir las infecciones), efectos adversos que llevaron a las personas a retirarse de los estudios y la muerte.


¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

En primer lugar, se buscó en la literatura médica los estudios que compararan belimumab con un tratamiento placebo (falso) u otro tratamiento para el LES. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, la confianza en la evidencia se calificó según factores como las metodologías y los tamaños de los estudios, así como la consistencia de los hallazgos entre los estudios.


¿Qué se encontró?

Se encontraron seis estudios en los que participaron un total de 2917 personas (en su mayoría mujeres) de entre 22 y 80 años. Las personas tuvieron seguimiento durante un mínimo de 84 días y un máximo de 76 semanas. Todos los estudios compararon belimumab con placebo.

Intensidad de la enfermedad

El belimumab es mejor que el placebo para reducir la intensidad del LES (cuatro estudios, 2666 personas). El LES redujo su intensidad en el 52% de las personas tratadas con belimumab, en comparación con el 39% de las personas tratadas con placebo.

Calidad de vida relacionada con la salud

La evidencia indica que probablemente haya poca o ninguna diferencia entre el belimumab y el placebo en los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud (dos estudios, 801 personas). Las puntuaciones de calidad de vida comunicadas por las personas tratadas con belimumab fueron solo 1,6 puntos más altas de media que las de las personas tratadas con placebo (escala: 0 a 100, puntuaciones más altas = mejor calidad de vida).

Necesidad de glucocorticoides (medicamentos antiinflamatorios)

El belimumab tiene más probabilidades que el placebo de reducir la cantidad de glucocorticoides necesarios. Las dosis de glucocorticoides se redujeron en al menos un 50% en el 30% de las personas tratadas con belimumab, en comparación con el 19% de las personas tratadas con placebo (dos estudios, 537 personas).

Episodios adversos graves

La evidencia indica que podría haber poca o ninguna diferencia en el número de episodios adversos graves atribuibles al belimumab o al placebo (cinco estudios, 2890 personas). Se tiene poca confianza en este hallazgo porque se basa en un número relativamente pequeño de episodios adversos y los estudios notificaron hallazgos contradictorios.

Infección grave

La evidencia indica que probablemente haya poca o ninguna diferencia en el número de infecciones graves atribuibles al belimumab o al placebo (cuatro estudios, 2185 personas). Sólo se tiene una confianza moderada en este hallazgo ya que se basa en un pequeño número de infecciones.

Episodios adversos que provocan la retirada de los estudios

La evidencia indica que probablemente haya poca o ninguna diferencia entre el belimumab y el placebo en el número de episodios adversos que hicieron que las personas se retiraran de los estudios (cinco estudios, 2890 personas). Sólo se tiene una confianza moderada en este hallazgo porque se basa en un número relativamente pequeño de episodios adversos.

Muerte

Se informaron pocas muertes (menos del 1%) asociadas con belimumab o con placebo. Esto indica que podría haber poca o ninguna diferencia en el número de muertes entre los dos tratamientos, aunque, debido a que la muerte ocurre raramente, es difícil confiar en este hallazgo.


¿Qué significa esto?

En comparación con placebo:

- el belimumab tiene más probabilidades de reducir la actividad de la enfermedad por LES y la cantidad de glucocorticoides necesarios;

- el belimumab probablemente no da lugar a diferencias con respecto a: la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud; el número de episodios adversos graves; y las muertes; y

- el belimumab podría suponer una diferencia mínima o nula en el número de infecciones graves y en el número de episodios adversos que provocan el abandono de los estudios.


¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta septiembre de 2019.

Conclusiones de los autores: 

Los seis estudios que aportaron evidencia de efectos beneficiosos y perjudiciales del belimumab fueron ECA bien diseñados y de alta calidad. A la dosis de 10 mg/kg autorizada por la FDA, según datos de certeza moderada a alta, el belimumab se asoció probablemente con un beneficio de eficacia clínicamente significativa en comparación con el placebo en participantes con LES a las 52 semanas. La evidencia relacionada con los efectos perjudiciales no es concluyente y en su mayoría es de certeza moderada a baja. Se necesitan más datos sobre la eficacia a largo plazo del belimumab.

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Antecedentes: 

El belimumab, el primer fármaco biológico autorizado para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico (LES), ha mostrado reducir los niveles de autoanticuerpos en personas con LES y ayudar a controlar la actividad de la enfermedad.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del belimumab (solo o en combinación) en el lupus eritematoso sistemático.

Métodos de búsqueda: 

Un documentalista realizó las búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Web of Science, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y clinicaltrials.gov desde el inicio hasta el 25 de septiembre de 2019. No hubo restricciones de idioma ni de fecha.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) o ensayos clínicos controlados (ECC) de belimumab (solo o en combinación) comparado con placebo/tratamiento control (fármacos inmunosupresores, como azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetilo u otro fármaco biológico), en adultos con LES.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Seis ECA (2917 participantes) cumplieron los requisitos para los análisis cuantitativos. Todos los estudios incluidos fueron multicéntricos, internacionales o con sede en EE.UU. El intervalo de edad de los participantes incluidos fue de 22 a 80 años; la mayoría eran mujeres y la duración de los estudios varió entre 84 días y 76 semanas. El riesgo de sesgo fue generalmente bajo, excepto el sesgo de desgaste, que fue alto en el 67% de los estudios.

En comparación con el placebo, más participantes que recibieron belimumab 10 mg/kg (dosis aprobada por la Food and Drug Administration [FDA]) mostraron al menos una mejora (reducción) de 4 puntos en la puntuación del Safety of Estrogen in Lupus National Assessment (SELENA) - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), un índice validado de actividad de la enfermedad por LES: (razón de riesgos [RR] 1,33; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,22 a 1,45; 829/1589 en el grupo de belimumab y 424/1077 en el grupo placebo; I2= 0%; cuatro ECA; evidencia de certeza alta).

El cambio en la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), evaluado por la mejora en la puntuación del Short Form-36 Physical Component Summary (intervalo: 0 a 100), mostró que probablemente hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos (diferencia de medias 1,6 puntos; IC del 95%: 0,30 a 2,90; 401 en el grupo de belimumab y 400 en el grupo placebo; I2= 0%; dos ECA; evidencia de certeza moderada). El grupo de belimumab 10 mg/kg mostró una mejora mayor en la dosis de glucocorticoides, con una mayor proporción de participantes que redujeron su dosis en al menos un 50% en comparación con el placebo (RR 1,59; IC del 95%: 1,17 a 2,15; 81/269 en el grupo de belimumab y 52/268 en el grupo placebo; I2= 0%; dos ECA; evidencia de certeza alta).

La proporción de participantes que presentaron efectos perjudiciales podría no diferir significativamente entre los grupos de belimumab 10 mg/kg y placebo: uno o más eventos adversos graves (RR 0,87; IC del 95%: 0,68 a 1,11; 238/1700 en el grupo de belimumab y 199/1190 en el grupo placebo; I2= 48%; cinco ECA; evidencia de certeza baja); una o más infecciones graves (RR 1,01; IC del 95%: 0,66 a 1,54; 44/1230 en el grupo de belimumab y 40/955 en el grupo placebo; I2= 0%; cuatro ECA; evidencia de certeza moderada); y retiros por eventos adversos (RR 0,82; IC del 95%: 0,63 a 1,07; 113/1700 en el grupo de belimumab y 94/1190 en el grupo placebo; I2= 0%; cinco ECA; evidencia de certeza moderada). La mortalidad fue poco frecuente, y podría no diferir entre belimumab 10 mg/kg y placebo (odds ratio de Peto 1,15; IC del 95%: 0,41 a 3,25; 9/1714 en el grupo de belimumab y 6/1203 en el grupo placebo; I2= 4%; seis ECA; evidencia de certeza baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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