شروع درمان پرفشاری خون با یک دارو در مقابل ترکیبی از دو دارو

پیشینه

این نخستین به‌روز‌رسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2017 منتشر شد. هیپرتانسیون (فشار خون بالا) یک وضعیت درازمدت است که خطر ابتلا به مشکلات سلامت را مانند حمله قلبی، سکته مغزی یا بیماری کلیوی افزایش می‌دهد. انواع مختلفی از داروها برای درمان پرفشاری خون استفاده می‌شود. در اغلب موارد، فرد مبتلا به پرفشاری خون در طول زمان به بیش از یک نوع دارو برای کنترل فشار خون خود نیاز پیدا می‌کند. پزشکی که به تجویز دارو برای کاهش فشار خون برای اولین بار در یک بیمار اقدام می‌کند، دو گزینه دارد: استفاده از فقط یک دارو (مونوتراپی یا monotherapy) یا استفاده از دو دارو (درمان ترکیبی). درمان ترکیبی می‌تواند در یک قرص یا در قرص‌های مختلف باشد. مزیت بالقوه استفاده از درمان ترکیبی این است که فشار خون ممکن است سریع‌تر کاهش یابد، با این حال معلوم نیست این روش درمانی از نظر اجتناب از بروز مشکلات سلامت، بهتر است یا بدتر.

ویژگی‌های مطالعه

ما به دنبال مطالعات بالینی بودیم که آغاز درمان فشار خون بالا را با مونوتراپی در مقابل آغاز درمان با درمان ترکیبی در بزرگسالان مقایسه کرده بودند. مطالعات باید به گزارش نتایج از نظر مرگ‌ومیرها، رخداد حوادث به علت بیماری‌های قلبی یا عروقی (حمله قلبی، سکته مغزی، یا نارسایی قلبی)، مرگ‌ومیرها ناشی از بیماری‌های قلبی یا عروقی، یا هر گونه عوارض جانبی جدی مربوط به سلامت پرداخته بودند. ما فقط مطالعاتی را با 50 نفر یا بیشتر در هر گروه درمانی و اینکه حداقل 12 ماه به طول انجامیده باشند، انتخاب کردیم. شواهد تا اپریل 2019 به‌روز است.

نتایج کلیدی و قطعیت شواهد

در این به‌روزرسانی، ما یک مطالعه جدید را وارد کردیم، در مجموع چهار مطالعه، شامل 349 فرد تحت درمان با درمان ترکیبی و 419 نفر درمان شده با مونوتراپی، در این مرور وجود داشت. با این حال، داده‌ها برای پاسخ به پرسش مرور ما کافی نبودند. نیاز به انجام مطالعات بیشتر و بزرگتر وجود دارد که به مقایسه مونوتراپی با درمان ترکیبی به عنوان درمان اولیه فشار خون بالا بپردازند.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده، و بنابراین تعداد حوادث، بیش از حد کم بودند تا هر گونه نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی نسبی مونوتراپی در مقابل درمان ترکیبی به عنوان درمان اولیه برای فشار خون اولیه قابل حصول باشد. نیاز به انجام کارآزمایی‌های بالینی بزرگ برای رسیدگی به سوال مرور و گزارش نقاط انتهایی مرتبط از نظر بالینی وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این نخستین به‌روز‌رسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2017 منتشر شد. آغاز درمان با یک دارو و شروع درمان با ترکیبی از دو دارو، استراتژی‌های پیشنهادی در دستورالعمل‌های بالینی به عنوان درمان اولیه فشار خون بالا هستند. توصیه‌ها براساس شواهد مربوط به پیامدهای بالینی مرتبط اتخاذ نشده‌اند. برخی از ترکیبات آنتی‌هیپرتانسیو اثرات آسیب‌رسان و مضر از خود نشان داده‌اند. تعادل واقعی آسیب-به-سود برای هر استراتژی ناشناخته است.

اهداف: 

تعیین اینکه آیا تفاوت‌هایی در پیامدهای بالینی بین تک‌درمانی و درمان ترکیبی به عنوان درمان اولیه برای فشار خون اولیه وجود دارد یا خیر.

راهبرد جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه هیپرتانسیون در کاکرین برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا اپریل 2019 پرداخت: پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (از 2005)؛ Embase (از 1974) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov. ما هیچ‌گونه محدودیتی را از نظر زبان اعمال نکردیم. ما همچنین مطالعات بالینی مخازن شرکت‌های داروسازی، مرورهای داروهای ترکیبی در وب‌سایت‌های سازمان غذا و داروی ایالات متحده و آژانس دارویی اروپا، و فهرست منابع در مرورها و دستورالعمل‌های بالینی طبابت را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسوکور را با حداقل 12 ماه پیگیری در بزرگسالان مبتلا به پرفشاری خون اولیه (فشار خون سیستولیک/فشار خون دیاستولیک 140/90 میلی‌مترجیوه یا بالاتر، یا 130/80 میلی‌مترجیوه یا بالاتر اگر شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت باشند) وارد کردیم، که به مقایسه ترکیبی از دو داروی آنتی‌هیپرتانسیو خط اول با مونوتراپی به عنوان درمان اولیه پرداخته بودند. کارآزمایی‌ها باید شامل حداقل 50 شرکت‌کننده در هر گروه بوده و در مورد مورتالیتی، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی، حوادث قلبی‌عروقی، یا عوارض جانبی جدی گزارش ارائه کرده باشند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مرگ‌ومیر، عوارض جانبی جدی، حوادث قلبی‌عروقی و مرگ‌و‌میر قلبی‌عروقی. پیامدهای ثانویه شامل خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی مرتبط با دارو، رسیدن به کنترل فشار خون (براساس آنچه که در هر کارآزمایی تعریف شد)، و تغییر فشار خون نسبت به پایه بودند. تجزیه‌و‌تحلیل‌ها بر اساس اصل قصد درمان (intention-to-treat) انجام شدند. ما داده‌ها را در مورد پیامدهای دو حالتی به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) خلاصه کردیم.

نتایج اصلی: 

این به‌روزرسانی شامل یک مطالعه جدید است که در آن زیرگروهی از شرکت‌کنندگان، دارای معیارهای ورود ما بودند. از آنجا که هیچ یک از چهار مطالعه وارد شده فقط بر افرادی متمرکز نبودند که درمان آنتی‌هیپرتانسیو را آغاز کرده باشند، ما از محققان خواستیم تا داده‌های این زیرگروه از شرکت‌کنندگان را ارائه کنند. یک مطالعه (PREVER-treatment 2016) از ترکیبی از دیورتیک نوع تیازیدی/دیورتیک نگهدارنده پتاسیم استفاده کرد؛ از آنجا که اولی در مونوتراپی اندیکاسیون ندارد، ما این مطالعه را به‌طور جداگانه آنالیز کردیم.

سه کارآزمایی اصلی در مقایسه اصلی (مونوتراپی: 335 شرکت‌کننده؛ درمان ترکیبی: 233 شرکت‌کننده) شامل بیماران سرپایی، اغلب اروپایی و سفیدپوست بودند. دو کارآزمایی فقط افراد مبتلا به دیابت نوع 2 را وارد کردند؛ کارآزمایی باقی‌مانده افراد تحت درمان را با داروهای دیابت، هیپرکلسترولمی یا قلبی‌عروقی خارج کرد. طول دوره پیگیری 12 ماه در دو کارآزمایی و 36 ماه در یک کارآزمایی بود.

اینکه درمان ترکیبی در مقابل مونوتراپی باعث کاهش مورتالیتی کل (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.08 تا 21.72)، مورتالیتی قلبی‌عروقی (صفر حادثه گزارش شده)، حوادث قلبی‌عروقی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.22 تا 4.41)، عوارض جانبی جدی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.92) یا خروج از مطالعه به علت عوارض جانبی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.35) می‌شود یا خیر، بسیار نامشخص است؛ همه پیامدها 568 شرکت‌کننده داشتند، و شواهد به دلیل عدم دقت جدی و به دلیل استفاده از زیرگروهی که از پیش تعریف نشده بود، قطعیت بسیار پائینی داشتند. فواصل اطمینان برای تمام پیامدهای مهم بسیار گسترده بوده و شامل هر دو مورد آسیب و سود قابل‌ملاحظه می‌شدند.

کارآزمایی PREVER-treatment 2016، که از درمان ترکیبی با دیورتیک نگهدارنده پتاسیم استفاده کرد (مونوتراپی: 84 شرکت‌کننده؛ درمان ترکیبی: 116 شرکت‌کننده)، شامل بیماران سرپایی بود. این کارآزمایی در برزیل انجام شده و تا 18 ماه دوره پیگیری داشت. تعداد حوادث بسیار کم و فواصل اطمینان بسیار گسترده بودند، با صفر مورد حادثه گزارش شده برای مورتالیتی قلبی‌عروقی و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی. اینکه در این کارآزمایی تفاوت‌هایی در پیامدهای بالینی بین مونوتراپی و درمان ترکیبی وجود دارد یا خیر، بسیار نامشخص است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save