کدام درمان‌ها برای پیشگیری از پیشرفت بیماری‌های کلیه پلی‌کیستیک اتوزومی غالب موثرتر هستند؟

مراقبت‌های بالینی فعلی در افراد مبتلا به بیماری‌های کلیه پلی‌کیستیک اتوزومی غالب (autosomal dominant polycystic kidney disease; ADPKD)، بر کنترل خطرات بعدی برای نیاز به دیالیز و مدیریت نشانه، عمدتا درد و خونریزی، تمرکز دارند. مولکول‌های تازه کشف شده که ممکن است روند رشد کیست کلیه را آهسته‌تر کنند، اخیرا توجه را از مراقبت و درمان به سمت پیشگیری از پیشرفت بیماری و کنترل نشانه معطوف کرده‌اند.

هدف از انجام این مرور، آنالیز مزایا و مضرات مداخلات اعمال شده در جهت پیشگیری از پیشرفت ADPKD بود. منابع علمی تا 6 جون 2015 جست‌وجو شدند. تعداد 30 مطالعه را (با 2039 شرکت‌کننده) پیدا کردیم که 11 نوع درمان متفاوت را تست کردند.

پیامدهای گزارش شده بیشتر به عملکرد و حجم کلیه محدود بودند. در شواهدی که عمدتا محدود به کودکان است، مشخص شد که داروهای ACEi (مهار کننده آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین) به‌طور قابل توجهی فشار خون دیاستولیک را کاهش می‌دهند، اما تاثیرات نامطمئنی بر حجم کلیه و عملکرد کلیه‌ها بر جای می‌گذارند (با اندازه‌گیری نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration rate; GFR) و سطح کراتینین سرم در خون بیماران تست شد). در بزرگ‌سالان، ACEi در مقایسه با بتا-بلاکرها تاثیرات متفاوتی را بر GFR و مقدار پروتئینی به نام آلبومین (albumin) در ادرار (آلبومینوری (albuminuria))، یا در مقایسه با داروهایی به نام ARBها (مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II) بر کراتینین سرم نشان نداد. شواهد به دست آمده از یک مطالعه واحد در مورد تاثیرات آنتاگونیست‌های گیرنده وازوپرسین 2 بر عملکرد و حجم کلیه غیر-قطعی بود؛ اما این داروها باعث تشنگی و خشکی دهان در بیماران شدند. در مقایسه با عدم-درمان، گروهی از داروها به نام مهار کننده‌های mTOR (مهار کننده‌های هدف راپامایسین در پستانداران (mammalian target of rapamycin))، تاثیرات نامطمئنی بر عملکرد و حجم کلیه داشتند، اما باعث تورم بافت نرم، زخم‌های دهانی، عفونت‌ها و اسهال شدند. داروهایی که تحت عنوان آنالوگ‌های سوماتواستاتین (somatostatin analogues) شناخته می‌شوند، سطح کراتینین سرم و حجم کلی کلیه را اندکی بهبود بخشیدند، اما تاثیرات قطعی بر GFR نداشته و باعث اسهال شدند. داده‌های مربوط به سایر داروها اندک و غیر-قطعی بودند.

در حال حاضر شواهد کافی برای نشان دادن اینکه داروهای مورد استفاده برای افراد مبتلا به ADPKD می‌توانند از عملکرد کلیه محافظت کنند تا نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه را به تاخیر اندازند یا خیر، وجود ندارد. برای کمک به تصمیم‌گیری آگاهانه در مورد مراقبت سلامت پیش از انتخاب این داروها به‌طور روتین، برای دستیابی به پیامدهای سلامت بهتر برای افراد مبتلا به ADPKD، شواهد بیشتری از مطالعات بالینی بزرگ و با طراحی خوب مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اگرچه مداخلات متعددی برای بیماران مبتلا به ADPKD در دسترس است، در حال حاضر شواهد کمی وجود دارد که نشان می‌دهد درمان باعث بهبود پیامدها در این جمعیت شده و با عوارض جانبی مکرر همراه است یا هیچ شواهدی در این زمینه در دست نیست. انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده بیشتر و در مقیاس بزرگ با تمرکز بر پیامدهای بیمار-محور مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومی غالب (autosomal dominant polycystic kidney disease; ADPKD) شایع‌ترین اختلال ارثی است که باعث بیماری‌های کلیه می‌شود. مدیریت بالینی کنونی ADPKD در درجه اول بر کنترل نشانه و کاهش عوارض مرتبط، به ویژه هیپرتانسیون متمرکز است. در سال‌های اخیر، درک بهتر مکانیسم‌های مولکولی و سلولی درگیر در رشد کیست کلیه و پیشرفت بیماری، منجر به تولید عوامل دارویی جدید برای هدف قرار دادن پاتوژنز بیماری در جهت پیشگیری از بیماری پیشرونده شده است.

اهداف: 

هدف ما ارزیابی تاثیرات مداخلات اعمال شده برای پیشگیری از پیشرفت ADPKD بر عملکرد کلیه، نقاط پایانی کلیه، ساختار کلیه، نقاط پایانی بیمار-محور (مانند حوادث قلبی‌عروقی، مرگ ناگهانی، مورتالیتی به هر علتی، بستری شدن در بیمارستان، کنترل BP، کیفیت زندگی، و درد کلیه)، هم‌چنین عوارض جانبی عمومی و خاص مربوط به استفاده از آنها بود.

روش‌های جست‌وجو: 

تا 6 جون 2015 با استفاده از عبارات جست‌وجوی مرتبط، پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه در کاکرین را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که هر مداخله‌ای را برای پیشگیری از پیشرفت ADPKD با سایر مداخلات یا دارونما (placebo) مقایسه کردند، بدون اعمال محدودیت زبانی، برای گنجاندن در نظر گرفته شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، خطر سوگیری (bias) مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تاثیرات درمان را بر پیامدهای بالینی، عملکرد و ساختار کلیه و عوارض جانبی را با استفاده از متاآنالیز اثرات-تصادفی خلاصه کردیم. با استفاده از تست Q کاکرین و آماره I2، ناهمگونی را در تخمین تاثیرات درمان ارزیابی کردیم. خلاصه تخمین‌های درمان به صورت تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) برای پیامدهای پیوسته، و خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی، همراه با 95% فواصل اطمینان محاسبه شد.

نتایج اصلی: 

تعداد 30 مطالعه (2039 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که 11 مداخله دارویی (مهار کننده‌های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (angiotensin-converting enzyme inhibitors; ACEi)، مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARBs)، مسدود کننده‌های کانال کلسیم، بتا-بلاکرها، آنتاگونیست‌های گیرنده وازوپرسین 2 (V2R)، مهار کننده‌های هدف راپامایسین در پستانداران (mammalian target of rapamycin; mTOR)، آنالوگ‌های سوماتواستاتین (somatostatin analogues)، عوامل آنتی-پلاکت، ایکوزاپنتانوئیک اسید (eicosapentaenoic acids)، استاتین‌ها (statins) و ترکیبات ویتامین D) را در این مرور بررسی کردند.

ACEi به‌طور قابل توجهی فشار خون دیاستولیک را کاهش داد (9 مطالعه، 278 شرکت‌کننده: MD؛ 4.96- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 8.88- تا 1.04-)، اما تاثیرات نامطمئنی روی حجم کلیه داشت (MD؛ 42.50- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 115.68- تا 30.67)؛ GFR (MD؛ 3.41- میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 m2؛ 95% CI؛ 15.83- تا 9.01) و SCr (MD؛ 0.02- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.09)، این داده‌ها تا حد زیادی به کودکان محدود می‌شوند. ACEi در مقایسه با بتا-بلاکرها تاثیرات متفاوتی را بر GFR (MD؛ 8.19- میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 m2؛ 95% CI؛ 29.46- تا 13.07) و آلبومینوری (albuminuria) (SMD: -0.19؛ 95% CI؛ 1.77- تا 1.39)، یا در مقایسه با ARBها بر SCr (MD؛ 0.00 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.10) نشان نداد.

داده‌های مربوط به تاثیرات آنتاگونیست‌های V2R بر عملکرد و حجم کلیه در مقایسه با دارونما به اطلاعات نقل قول (narrative) شده درون یک مطالعه واحد محدود شد، در حالی که این عوامل تشنگی (1444 شرکت‌کننده: RR: 2.70؛ 95% CI؛ 2.24 تا 3.24) و خشکی دهان (1455 شرکت‌کننده: RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.76) را افزایش دادند.

مهار کننده‌های mTOR در مقایسه با عدم-درمان، تاثیرات نامطمئنی بر عملکرد کلیه (2 مطالعه، 115 شرکت‌کننده: MD؛ 4.45 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 m2؛ 95% CI؛ 3.20- تا 12.11) و حجم کلیه (MD؛ 0.08- لیتر؛ 95% CI؛ 0.75- تا 0.59) داشتند، اما در سه مطالعه (560 شرکت‌کننده) باعث آنژیوادم (angioedema) (RR: 13.39؛ 95% CI؛ 2.56 تا 70.00)، زخم دهانی (RR: 6.77؛ 95% CI؛ 4.42 تا 10.38)، عفونت‌ها (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.25) و اسهال (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 1.26 تا 2.29) شدند.

آنالوگ‌های سوماتواستاتین (6 مطالعه، 138 شرکت‌کننده) تا حدودی SCr (MD؛ 0.43- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.86- تا 0.01-) و حجم کلی کلیه (MD؛ 0.62- لیتر؛ 95% CI؛ 1.22- تا 0.01-) را بهبود بخشیدند، اما هیچ تاثیر قطعی بر GFR بر جای نگذاشته (MD؛ 9.50 میلی‌لیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 4.45- تا 23.44) و باعث اسهال شدند (RR: 3.72؛ 95% CI؛ 1.43 تا 9.68).

داده‌های مربوط به مسدود کننده‌های کانال کلسیم، ایکوزاپنتانوئیک اسید، استاتین‌ها، ترکیبات ویتامین D و عوامل آنتی-پلاکتی، اندک و غیر-قطعی بودند.

تولید تصادفی توالی در هشت مطالعه کافی بود و تقریبا در نیمی از مطالعات، کورسازی وجود نداشت یا مشخص نشده بود. اکثر مطالعات پیامدها را به اندازه کافی گزارش نکردند، که این امر بر توانایی ما برای ارزیابی این سوگیری تاثیر منفی داشت. نرخ کلی خروج از مطالعه در نه مطالعه بیش از 10% بود، و تعداد کمی نیز با استفاده از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) انجام شدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری