ใจความสำคัญ
• สำหรับผู้ที่เป็นโรคถุงน้ำหลายใบของไตที่ถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบเด่น (โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่ทำให้มีถุงที่เต็มไปด้วยของเหลวที่เรียกว่าซีสต์เกิดขึ้นในไต) ยา tolvaptan น่าจะช่วยรักษาหน้าที่การทำงานของไตและชะลอการเติบโตของปริมาตรรวมของไตได้
• การรักษาระดับความดันโลหิตแบบกำหนดเป้าหมายและการใช้ยา somatostatin analogue (ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อยับยั้ง growth factors) อาจช่วยชะลอการเติบโตของปริมาตรรวมของไต แต่มีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการทำงานของไต
• จำนวนผู้เข้าร่วมในการศึกษานี้มีน้อย มีวิธีการการรักษาที่หลากหลายและผลลัพธ์ที่รายงาน ทำให้ยากต่อการตีความผลลัพธ์ จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่ที่มีการออกแบบมาอย่างดีซึ่งมีผลลัพธ์ร่วมกันและการติดตามผลในระยะยาวมากกว่าเดิม
โรคถุงน้ำหลายใบของไตที่ถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบเด่นคืออะไร
โรคไตที่มีถุงน้ำหลายใบที่ถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบเด่น เป็นภาวะที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่ทำให้มีถุงที่เต็มไปด้วยของเหลวที่เรียกว่าซีสต์เกิดขึ้นในไต ซีสต์เหล่านี้สามารถโตได้มาก อาการที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ปวดหลังหรือปวดด้านข้าง เลือดออก และท้องบวม ผู้ป่วยหลายรายที่มีภาวะดังกล่าวจะประสบภาวะไตวาย (ภาวะที่ไตทำงานได้ไม่ดีเพียงพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้) ในบางช่วงของชีวิต การรักษาได้แก่ การใช้ยาเพื่อควบคุมความดันโลหิต ยาบรรเทาอาการปวด และการผ่าตัดเอาซีสต์ออก
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาวิธีการรักษาใดที่ช่วยชะลอหรือหยุดการก่อตัวและการเติบโตของซีสต์ในไต การดำเนินไปสู่ไตวายและอันตรายของยาเหล่านี้
เราทำอะไรไปบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่ประเมินประโยชน์และอันตรายของการรักษาแบบสุ่มที่จัดสรรเพื่อป้องกันการดำเนินของโรคไตมีถุงน้ำหลายใบที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่น เราเปรียบเทียบและสรุปผลลัพธ์ของการทดลองและจัดอันดับความเชื่อมั่นของเราในข้อมูลโดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น วิธีและขนาดของการทดลอง
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 57 ฉบับที่สุ่มคนจำนวน 8016 คนให้รับการรักษา 18 แบบที่แตกต่างกัน การศึกษาได้ดำเนินการทั่วโลก โดยส่วนใหญ่ในยุโรปและสหรัฐอเมริกา ระยะเวลาในการรักษาและการติดตามผลมีตั้งแต่ 2 วันถึง 7 ปี ประเภทของการรักษา ได้แก่ ยาที่เปลี่ยนวิธีที่ไตเพิ่มความเข้มข้นของปัสสาวะ ยาที่มุ่งรักษาเสถียรภาพของปริมาตรของซีสต์และป้องกันไม่ให้ซีสต์โต ยาที่ลดความดันโลหิต ยาที่ลดไขมันในเลือด น้ำมันปลา และการเปลี่ยนแปลงการรับประทานอาหาร เช่น ปริมาณน้ำดื่ม
เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (dummy medicine), tolvaptan (กลุ่มยาที่เรียกว่าตัวต้านตัวรับ vasopressin 2) น่าจะช่วยรักษาการทำงานของไตและชะลอการเพิ่มขึ้นของปริมาตรรวมของไต อย่างไรก็ตาม ยานี้อาจทำให้ปากแห้งและกระหายน้ำมากขึ้น และอาจกระตุ้นให้ตื่นกลางดึกเพื่อปัสสาวะและรู้สึกอ่อนล้ามากขึ้น
การลดความดันโลหิตให้ต่ำกว่าเป้าหมายมาตรฐานและ somatostatin analogues (ยาที่มุ่งยับยั้งปัจจัยการเจริญเติบโต) อาจส่งผลให้การเจริญเติบโตของไตช้าลง อย่างไรก็ตาม อาจไม่มีผลต่อการทำงานของไตแต่อย่างใด Somatostatin analogues อาจทำให้เกิดผมร่วง ท้องเสีย เวียนศีรษะ และเหนื่อยล้ามากขึ้น ในขณะที่การลดความดันโลหิตอาจไม่ทำให้เกิดผลข้างเคียงเพิ่มเติม ผลต่อการเสียชีวิตนั้นไม่ชัดเจน วิธีการรักษาอื่น ๆ ที่ได้รับการตรวจสอบให้ผลไม่ชัดเจน โดยมีข้อมูลน้อยและสรุปไม่ได้
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
การศึกษาจำนวนน้อย (ต่อหนึ่งการเปรียบเทียบ) และการศึกษาขนาดเล็กเป็นข้อจำกัดในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การศึกษาบางฉบับไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่เราสนใจ
เราเชื่อมั่นปานกลางว่า tolvaptan ช่วยรักษาการทำงานของไตและชะลอการโตของปริมาตรไตโดยรวม เรายังเชื่อมั่นในระดับปานกลางว่าการลดความดันโลหิตที่กำหนดเป้าหมายและ somatostatin analogues จะช่วยลดปริมาตรทั้งหมดของไต แต่มีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการรักษาการทำงานของไต
เราไม่เชื่อมั่อย่างมากเกี่ยวกับการรักษาทางเลือกอื่น
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนสิงหาคม 2024
แม้ว่าจะมีการศึกษาวิธีการมากมายในผู้ป่วย ADPKD แต่ในปัจจุบันยังมีหลักฐานไม่มากนักที่บ่งชี้ว่าวิธีการดังกล่าวสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยได้ Tolvaptan เป็นแนวทางการรักษาเพียงชนิดเดียวที่แสดงให้เห็นถึงความสามารถในการชะลอการดำเนินของโรค โดยประเมินจากการเปลี่ยนแปลง eGFR และ TKV อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานที่พิสูจน์ได้ว่ามีประโยชน์ต่อการเสียชีวิตหรือภาวะไตวาย
เพื่อยืนยันบทบาทของวิธีการรักษาอื่น ๆ ในการจัดการ ADPKD จำเป็นต้องมี RCT ขนาดใหญ่ที่เน้นผลลัพธ์ที่มีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง การสืบค้นพบการศึกษา 23 ฉบับที่กำลังดำเนินการอยู่ ซึ่งอาจให้ข้อมูลเชิงลึกมากขึ้นเกี่ยวกับบทบาทของวิธีการที่เฉพาะเจาะจง
โรคถุงน้ำหลายใบของไตที่ถ่ายทอดลักษณะทางพันธุกรรมแบบเด่น (autosomal dominant polycystic kidney disease; ADPKD) เป็นสาเหตุหลักของโรคไตที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ในอดีตการจัดการทางคลินิกโดยทั่วไปจะมุ่งเน้นไปที่การควบคุมอาการและการลดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง ความเข้าใจที่ดีขึ้นเกี่ยวกับกลไกระดับโมเลกุลและเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการเติบโตของซีสต์ในไตและความก้าวหน้าของโรค ส่งผลให้มียาใหม่ ๆ ที่มุ่งเป้าหมายไปที่การเกิดโรคและป้องกันการดำเนินของโรค อย่างไรก็ตาม บทบาทของสารปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคสำหรับผู้ป่วย ADPKD ทุกคนยังไม่ชัดเจน นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรก ในปี 2015
เรามุ่งหวังที่จะประเมินผลประโยชน์และอันตรายของวิธีการเพื่อป้องกันความก้าวหน้าของ ADPKD และความปลอดภัยโดยอิงจากจุดสิ้นสุดที่สำคัญสำหรับผู้ป่วย ซึ่งกำหนดโดย Standardised Outcomes in NephroloGy-Polycystic Kidney Disease (SONG-PKD) และผลข้างเคียงโดยทั่วไปและเฉพาะเจาะจง
เราได้ค้นหาใน Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies จนถึงวันที่ 13 สิงหาคม 2024 โดยการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลโดยใช้คำค้นที่เกี่ยวข้องกับการทบทวนวรรณกรรมนี้ การศึกษาใน Register จะถูกค้นหาผ่านการค้นใน CENTRAL, MEDLINE และ EMBASE, conference proceedings, International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal และ ClinicalTrials.gov
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCT) ที่เปรียบเทียบวิธีการใด ๆ เพื่อป้องกันการดำเนินของโรค ADPKD กับวิธีการอื่น ๆ ยาหลอก หรือการดูแลมาตรฐาน ได้รับการพิจารณาให้รวมเข้าไว้
ผู้ประพันธ์ 2 คนประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของการศึกษาและดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน การประมาณผลลัพธ์อย่างสรุปโดยใช้ random-effects model และผลลัพธ์แสดงเป็น risk ratio; (RR) และช่วงความเชื่อมั่น 95% (confidence intervals; CI) สำหรับผลลัพธ์แบบแบ่งกลุ่ม และ mean difference (MD) หรือ standardised mean difference (SMD) และ 95% CI สำหรับผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลต่อเนื่อง ความเชื่อมั่นของหลักฐานได้รับการประเมินโดยใช้วิธี Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
เราได้รวมการศึกษา 57 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 8016 ราย) ที่ตรวจสอบวิธีการทางเภสัชวิทยา 18 รายการ (vasopressin 2 receptor (V2R) antagonists, ยาลดความดันโลหิต, mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitors, somatostatin analogues, ยาต้านเกล็ดเลือด, eicosapentaenoic acids, สแตติน, ยาต้านไคเนส, ยาขับปัสสาวะ, ยาต้านเบาหวาน, การดื่มน้ำ, วิธีการทางอาหาร และอาหารเสริม) ไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้
เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ยาต้าน V2R อย่าง tolvaptan น่าจะรักษา eGFR ไว้ได้ (การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 2758 คน: MD 1.26 mL/min/1.73 m 2 , 95% CI 0.73 ถึง 1.78; I 2 = 0%) และอาจทำให้การเติบโตของปริมาตรไตทั้งหมด (total kidney volume; TKV) ในผู้ใหญ่ช้าลง (การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1307 คน: MD -2.70 mL/cm, 95% CI -3.24 ถึง -2.16) (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อย่างไรก็ตาม ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินผลของ tolvaptan ต่อไตวายและการเสียชีวิต อาจไม่มีความแตกต่างกันในอาการไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง อย่างไรก็ตาม การรักษาอาจทำให้เกิดอาการปัสสาวะกลางคืน ความเหนื่อยล้า และเอนไซม์ในตับเพิ่มขึ้น อาจทำให้ปากแห้งและกระหายน้ำมากขึ้น และอาจลดความดันโลหิตสูงและการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและทางเดินหายใจส่วนบนได้
ข้อมูลเกี่ยวกับผลของวิธีการการรักษาอื่น ๆ ยังไม่ชัดเจนเป็นส่วนใหญ่ เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก somatostatin analogues น่าจะช่วยลด TKV ได้ (การศึกษา 6 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 500 คน: SMD -0.33, 95% CI -0.51 ถึง -0.16; I 2 = 11%) อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อ eGFR (การศึกษา 4 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 180 ราย: MD 4.11 mL/min/1.73 m 3 , 95% CI -3.19 ถึง 11.41; I 2 = 0%) (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อภาวะไตวาย (การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 405 คน: RR 0.64, 95% CI 0.16 ถึง 2.49; I 2 = 39% ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรงอาจเพิ่มขึ้น (การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 405 คน: RR 1.81, 95% CI 1.01 ถึง 3.25; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) Somatostatin analogues อาจทำให้เกิดผมร่วง ท้องเสียหรือถ่ายอุจจาระผิดปกติ เวียนศีรษะ และเหนื่อยล้ามากขึ้น แต่อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อภาวะโลหิตจางหรือการติดเชื้อ ผลต่อการเสียชีวิตยังคงไม่ชัดเจน
การลดความดันโลหิตแบบมีเป้าหมายอาจส่งผลให้ TKV เพิ่มขึ้นเป็นเปอร์เซ็นต์ต่อปีที่น้อยกว่า (การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 558 คน: MD -1.00, 95% CI -1.67 ถึง -0.33; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเปรียบเทียบกับเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน มีผลที่ไม่แน่นอนต่อการเสียชีวิต แต่อาจไม่ส่งผลต่อผลลัพธ์อื่น ๆ เช่น การเปลี่ยนแปลงของ eGFR หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ไม่มีรายงานภาวะไตวาย
ข้อมูลการเปรียบเทียบยาต้านความดันโลหิต, ยาต้าน mTOR, กรด eicosapentaenoic, สแตติน, สารประกอบวิตามินดี, metformin, trichlormethiazide, spironolactone, bosutinib, curcumin, niacinamide, การกำหนดปริมาณการดื่มน้ำ และยาต้านเกล็ดเลือดยังคงมีน้อยและสรุปไม่ได้ นอกจากนี้ยังพบการศึกษา 23 ฉบับ ที่กำลังดำเนินการอยู่เพิ่มเติม รวมถึง RCTs ในระยะ 3 ขนาดใหญ่กว่า ซึ่งจะได้รับการประเมินในการอัปเดตการทบทวนวรรณกรรมนี้ในอนาคต
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 13 ตุลาคม 2024 Edit โดย ศ พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 28 มกราคม 2025