چرا بهبود تشخیص سرطان دهان مهم است؟
حضور پچ‌ها یا زخم‌های غیر-طبیعی مداوم در دهان ممکن است نشان‌دهنده وجود سرطان دهان یا اختلالات بالقوه بدخیم دهانی (oral potentially malignant disorders; OPMDs) باشند. OPMDها گاهی اوقات می‌توانند به سرطان دهان تبدیل شوند، اما در صورت تشخیص به‌موقع، پیامدهای بیمار می‌توانند بهبود یابند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
تشخیص سرطان دهان شامل برداشتن قطعه‌ای از بافت آسیب‌دیده (بیوپسی) با کمک جراحی است که پس از آن برای آزمایش سلول‌ها با استفاده از یک میکروسکوپ به آزمایشگاه ارسال می‌شود. این کار برای بیماران دردناک است و باعث تاخیر در دستیابی به نتایج می‌شود. هدف از انجام این مرور کاکرین، بررسی دقت تست‌های تشخیصی کمتر تهاجمی بود که ممکن است نتایج به‌موقع‌تری را ارائه دهند. محققین کاکرین 63 مطالعه را برای پاسخ به این سوال در این مرور وارد کردند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
سه تست علاوه بر معاینه بصری مورد ارزیابی قرار گرفتند.
- رنگ‌آمیزی ویتال: مایعی که می‌تواند به عنوان دهان‌شویه استفاده شده یا به‌طور مستقیم روی ناحیه مشکوک غیر-طبیعی دهان استعمال شود. تصور می‌شود هر ناحیه‌ای که پس از استفاده از این مایع رنگی شود، احتمال بالایی برای سرطان دهان یا OPMD دارد.
- سیتولوژی دهان: برای برداشتن سلول‌ها از روی ناحیه مشکوک غیر-طبیعی از یک براش استفاده می‌شود تا برای آزمایش میکروسکوپی به آزمایشگاه فرستاده شود.
- تشخیص مبتنی بر نور: نور خاصی در دهان تابانده می‌شود و اعتقاد بر این است که مناطق سرطانی متفاوت از مناطق سالم به نظر می‌رسند.
تعداد کمی از مطالعات به ارزیابی ترکیبی از این تست‌ها پرداختند. هیچ مطالعه‌ای دقت تست‌های خون یا بزاق را ارزیابی نکرد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور 63 مطالعه را شامل 7942 پچ غیر-طبیعی یا زخم دهان وارد کرد. هر شرکت‌کننده مطالعه یک یا چند تست تشخیصی و نیز بیوپسی جراحی را انجام داد.
نسبتی از افراد که در مطالعات وارد شده از طریق بیوپسی جراحی مبتلا به سرطان دهان یا OPMDها شناسایی شدند، از 4% تا 97% متغیر بود. بر اساس بزرگسالانی که در برنامه دندان‌پزشکی عمومی در انگلستان شرکت می‌کنند، در نمونه‌ای از 1000 ضایعه، 25 مورد سرطان دهان یا OPMD و 975 ضایعه سرطان دهانی یا OPMD نخواهد بود.
- از 1000 ضایعه‌ای که با رنگ‌آمیزی ویتال تست شدند: 22 مورد به درستی مبتلا به سرطان دهان یا OPMD شناخته می‌شوند (مثبت-واقعی)، اما سه ضایعه که واقعا سرطان دهان یا OPMD هستند، تشخیص داده نمی‌شوند؛ نتایج تست «منفی» آنها نادرست خواهند بود (منفی-کاذب). 663 ضایعه به درستی غیر از سرطان دهان یا OPMD تشخیص داده می‌شوند (منفی-واقعی)، اما 312 نفر به اشتباه بیمار تشخیص داده می‌شوند؛ نتایج تست «مثبت» آنها نشان می‌دهند که مبتلا به سرطان دهان یا OPMD هستند (مثبت-کاذب).
- برای سیتولوژی دهان: 23 ضایعه به درستی مبتلا به سرطان دهان یا OPMD تشخیص داده می‌شوند (مثبت-واقعی)، اما دو ضایعه که واقعا سرطان دهان یا OPMD هستند، تشخیص داده نمی‌شوند (منفی-کاذب). 917 ضایعه به درستی بدون سرطان دهان یا OPMD تشخیص داده می‌شوند (منفی-واقعی)، اما 58 ضایعه به اشتباه تشخیص داده می‌شوند (مثبت-کاذب).
- برای تست‌های مبتنی بر نور: 22 ضایعه به درستی مبتلا به سرطان دهان یا OPMD تشخیص داده می‌شوند (مثبت-واقعی)، اما سه ضایعه که واقعا سرطان دهان یا OPMD هستند، تشخیص داده نمی‌شوند (منفی-کاذب). 488 ضایعه به درستی بدون سرطان دهان یا OPMD تشخیص داده می‌شوند (منفی-واقعی)، اما 487 ضایعه اشتباه تشخیص داده می‌شوند (مثبت-کاذب).
تنوع قابل‌توجهی در دقت رنگ‌آمیزی ویتال و تست‌های مبتنی بر نور وجود داشت، بدان معنی که نتایج مطالعه بعدی می‌توانند مقادیر وسیعی را در نظر بگیرند.
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد هستند؟
در بسیاری از مطالعات کاستی‌هایی وجود داشت که آنها را در معرض خطر سوگیری قرار می‌داد. قطعیت شواهد را برای سیتولوژی دهان در سطح متوسط و برای تست‌های باقی‌مانده در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات وارد شده در این مرور در بسیاری از کشورهای مختلف انجام شدند اما هیچ مطالعه‌ای از آفریقا نبود. بیشتر مطالعات در بیمارستان‌ها به پایان رسیدند. مطالعات بین سال‌های 1980 و 2020 منتشر شدند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
اگرچه سیتولوژی از همه تست‌ها دقیق‌تر بود، هیچ کدام نمی‌تواند به عنوان جایگزینی برای استاندارد فعلی مورد استفاده، یعنی بیوپسی جراحی و ارزیابی پاتولوژی، توصیه شود. اکثر مطالعات بیمارانی را مورد بررسی قرار دادند که برای انجام تحقیقات بیشتر به کلینیک بیمارستان مراجعه کردند و بنابراین اطلاعات دقیقی در مورد میزان دقت آنها در استفاده از دندان‌پزشکی عمومی یا ارائه‌‌دهنده خدمات خط مقدم نداریم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور، مطالعات منتشر شده را تا 20 اکتبر 2020 جست‌وجو کرده و مورد استفاده قرار دادند.
در حال حاضر هیچ یک از تست‌های کمکی نمی‌توانند به عنوان جایگزینی برای استاندارد فعلی مورد استفاده، یعنی بیوپسی جراحی و ارزیابی بافت‌شناسی، توصیه شوند. با توجه به مقادیر نسبتا بالای تخمین‌های خلاصه حساسیت و ویژگی برای سیتولوژی دهان، به نظر می‌رسد که این تست بیشترین پتانسیل تشخیص را دارد. ترکیب تست‌های کمکی شامل سیتولوژی نیاز به بررسی بیشتری دارند. مطالعات بالقوه واجد شرایط در مورد بیومارکرهای خون و بزاق از این مرور خارج شدند زیرا دارای طراحی مورد-شاهد بوده و بنابراین واجد شرایط نبودند. در غیاب بهبود قابل‌توجهی در تست‌های ارزیابی شده در این بررسی به‌روز شده، ممکن است انجام تحقیقات بیشتر در مورد بیومارکرها ضروری باشد.
کارسینوم سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma) شایع‌ترین شکل بدخیمی در حفره دهان بوده، و اغلب توسط اختلالات بالقوه بدخیم دهانی (oral potentially malignant disorders; OPMD) ایجاد می‌شود. تشخیص به‌موقع کارسینوم سلول سنگفرشی حفره دهان (سرطان دهان) می‌تواند نرخ بقای بیمار را بهبود بخشد. استاندارد تشخیصی فعلی، بیوپسی جراحی همراه با بافت‌شناسی (histology)، برای بیماران دردناک است و پردازش بافت و انجام تشخیص بافتی را به تاخیر می‌اندازد؛ تست‌های تشخیصی دیگری نیز وجود دارند که کمتر تهاجمی بوده و برخی از آنها می‌توانند نتایج فوری را ارائه دهند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2015 منتشر شد.
هدف اولیه: تخمین دقت تشخیصی تست‌های شاخص (index test) برای تشخیص سرطان دهان و OPMD، در افرادی که در آنها ضایعات مشکوک و بی‌ضرر از نظر بالینی مشهود هستند.
هدف ثانویه: تخمین دقت نسبی تست‌های شاخص مختلف.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: MEDLINE Ovid (1946 تا 20 اکتبر 2020) و Embase Ovid (1980 تا 20 اکتبر 2020). برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت تا 20 اکتبر 2020 جست‌وجو شدند. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد. جست‌وجوهای استنادی را انجام دادیم، و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر غربالگری کردیم.
مطالعاتی را انتخاب کردیم که دقت تست تشخیصی تست‌های شاخص زیر را هنگام استفاده به عنوان کمکی همراه با معاینه دهانی معمول در تشخیص OPMD یا کارسینوم سلول سنگفرشی حفره دهان گزارش کردند: رنگ‌آمیزی ویتال (vital staining) (رنگی برای رنگ‌آمیزی بافت‌های مخاط دهان)، سیتولوژی دهان (oral cytology)، تشخیص مبتنی بر نور و اسپکتروسکوپی (spectroscopy) دهان، تجزیهوتحلیل خون یا بزاق (که وجود بیومارکرها را در خون یا بزاق تست می‌کند).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، عناوین و چکیده‌های مقالات را از نظر مرتبط بودن با این مرور، غربالگری کردند. واجد شرایط بودن، استخراج داده، و ارزیابی کیفیت، حداقل توسط دو نویسنده، به‌طور مستقل از هم، و دو مرتبه انجام شدند. کیفیت روش‌شناسی مطالعات با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies; QUADAS-2) ارزیابی شد. از متاآنالیز برای ترکیب نتایج مطالعات برای هر تست شاخص با استفاده از روش دو-متغیره برای تخمین مقادیر مورد انتظار حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) استفاده شد.
این نسخه به‌روز شده شامل 63 مطالعه (79 مجموعه داده) بود که بین سال‌های 1980 و 2020 منتشر شده و 7942 ضایعه را برای متاآنالیز کمّی ارزیابی کردند. مطالعات دقت تشخیص معاینه معمولی دهانی را با: رنگ‌آمیزی ویتال (22 مجموعه داده)، سیتولوژی دهان (24 مجموعه داده)، تشخیص مبتنی بر نور یا اسپکتروسکوپی دهانی (24 مجموعه داده) ارزیابی کردند. نه مجموعه داده ترکیب دو نوع تست شاخص را ارزیابی کردند. در هیچ مطالعه‌ای دقت تشخیصی واجد شرایطی وجود نداشت که به ارزیابی تجزیهوتحلیل خون یا نمونه بزاق پرداخته باشد. دو مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در همه زمینه‌ها قرار داشتند، و 33 مطالعه نگرانی کمی در مورد قابلیت کاربرد آنها در طول سه حوزه داشتند، که در آن انتخاب بیمار، تست شاخص و استاندارد مرجع مورد استفاده در همه افرادی که تحت مراقبت ثانویه قرار گرفتند، قابل تعمیم بود.
تخمین‌های خلاصه به دست آمده از متاآنالیز عبارت بودند از:
- رنگ‌آمیزی ویتال؛ حساسیت: 0.86 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 0.90)، ویژگی: 0.68 (95% CI؛ 0.58 تا 0.77)، 20 مطالعه، حساسیت دارای شواهدی با قطعیت پائین، ویژگی دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین.
- سیتولوژی دهان؛ حساسیت: 0.90 (95% CI؛ 0.82 تا 0.94)، ویژگی: 0.94 (95% CI؛ 0.88 تا 0.97)، 20 مطالعه، حساسیت دارای شواهدی با قطعیت متوسط، ویژگی دارای شواهدی با قطعیت متوسط.
- مبتنی بر نور؛ حساسیت: 0.87 (95% CI؛ 0.78 تا 0.93)، ویژگی: 0.50 (95% CI؛ 0.32 تا 0.68)، 23 مطالعه، حساسیت دارای شواهدی با قطعیت پائین، ویژگی دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین.
- مبتنی بر نور؛ حساسیت: 0.78 (95% CI؛ 0.45 تا 0.94)، ویژگی: 0.71 (95% CI؛ 0.53 تا 0.84)، 9 مطالعه، حساسیت دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین، ویژگی دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.