سوال مطالعه مروری
ارزش تست کلسی‌تونین برای تشخیص سرطان مدولاری تیروئید در افراد مبتلا به ندول (گره) تیروئید تا چه اندازه است؟
پیشینه
ندول‌های تیروئید در جمعیت عمومی بسیار شایع هستند. در بعضی از افراد این گره به یک کارسینوم مدولاری تیروئید تبدیل می‌شود، که یک تومور نادر در غده تیروئید است. کلسی‌تونین یکی از هورمون‌های تولید شده توسط تیروئید است، اما در نسبت بزرگی از بیماران مبتلا به سرطان مدولاری تیروئید، سطح کلسی‌تونین افزایش می‌یابد. بنابراین می‌توان از آن به عنوان یک مارکر حساس تومور استفاده کرد. در موارد خاص، تولید کلسی‌تونین توسط یک تومور می‌تواند با تست تحریک (stimulation test)، برانگیخته و تحریک شود تا بتوان بین تولید کلسی‌تونین توسط تومور یا دلایل دیگر، دقیق‌تر تمایز قایل شد. با این وجود، درباره این موضوع که تست کلسی‌تونین باید به‌طور معمول در تمام افرادی که ندول تیروئید دارند مورد استفاده قرار گیرد یا خیر، هیچ اجماع نظری وجود ندارد. برای ارزیابی دقت تست کلسی‌تونین در افراد مبتلا به ندول تیروئید برای تشخیص کارسینوم مدولاری تیروئید، به بررسی منابع علمی موجود پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما تا جون 2018 به جست‌وجوی شواهد موجود در منابع علمی پرداختیم و در مجموع 16 مطالعه را شناسایی کردیم. مطالعات در صورتی وارد شدند که در آنها یک تست معمول کلسی‌تونین (با یا بدون تست تحریکی) در همه افراد مبتلا به بیماری ندول تیروئید انجام شد.
نتایج کلیدی
در مجموع 72,638 فرد مبتلا به بیماری ندول تیروئید در مطالعات آنالیز شده به کار گرفته شدند و از این تعداد 187 بیمار، کارسینوم مدولاری تیروئید داشتند. یافته‌های ما نشان می‌دهند که هر دو تست کلسی‌تونین بازال و تحریکی قادر به تشخیص تقریبا همه افراد مبتلا به کارسینوم مدولاری تیروئید هستند. با این حال، از آنجا که کارسینوم مدولاری تیروئید در افراد مبتلا به ندول (گره) تیروئید بسیار نادر است، احتمال اینکه سطوح کلسی‌تونین مثبت کاذب باشند (یعنی تست نشان دهنده بیماری است، در حالی که در حقیقت بیماری وجود ندارد)، بسیار زیاد است.
در عمل، این بدان معنی است که از هر 10,000 فرد مبتلا به بیماری ندولر تیروئید، 23 نفر مبتلا به کارسینوم مدولاری تیروئید خواهند بود. از این تعداد، هیچ‌کدام با استفاده از حد آستانه کلسی‌تونین بازال معادل 10 پیکوگرم در میلی‌لیتر از دست نخواهند رفت، در حالی که 280 نفر نتیجه مثبت کاذب در تست خود خواهند داشت. این امر ممکن است منجر به انجام جراحی غیرضروری تیروئید با نیاز به مصرف مادام‌العمر مکمل هورمون تیروئید و خطر بروز عوارض شود. با استفاده از تست تحریکی، شانس به دست آمدن یک نتیجه مثبت کاذب در تست ممکن است کاهش یابد، اما به دلیل عدم وجود مطالعات کافی، نمی‌توان آن را محاسبه کرد.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد بسیار محدود است، زیرا تقریبا تمام مطالعات گزارش کافی را از پیامد افرادی که تست منفی کلسی‌تونین داشتند، ارائه نکردند. احتمالا تعدادی از بیمارانی که مبتلا به کارسینوم مدولاری تیروئید بودند، شناسایی نشده بودند. در صورتی که تعداد کمی از بیماران از دست رفته باشند، می‌توان گفت دقت تشخیصی به‌طور قابل ملاحظه‌ای تحت تاثیر قرار گرفته، زیرا کارسینوم مدولاری تیروئید بسیار نادر است.
نتیجه‌گیری
براساس منابع علمی موجود، شواهد کافی برای تست روتین کلسی‌تونین در همه افراد مبتلا به ندول (گره) تیروئید وجود ندارد. برای تعیین نقش تست کلسی‌تونین در افراد مبتلا به ندول‌های تیروئید به منظور تشخیص کارسینوم مدولاری تیروئید، انجام مطالعات بیشتر، و هم‌چنین گزارش‌دهی کافی از افرادی که تست کلسی‌تونین منفی دارند، مورد نیاز است.
هم تست بازال و هم ترکیبی از تست کلسی‌تونین بازال و تحریک‌شده از حساسیت و ویژگی بالایی برخوردار هستند. با این حال، این وضعیت ممکن است به دلیل خطر بالای سوگیری در استفاده و انتخاب مرجع استاندارد، بیش از حد برآورد شده باشد. ارزش تست روتین در بیماران مبتلا به ندول‌های تیروئید، به دلیل شیوع پائین، که منجر به PPV پائین در تست کلسی‌تونین بازال می‌شود، هم‌چنان سؤال‌برانگیز است. این موضوع که تست روتین کلسی‌تونین پیش‌آگهی را در بیماران مبتلا به MTC بهبود می‌بخشد یا خیر، هنوز نامشخص است.
ندول‌های (گره‌های) تیروئید (thyroid nodules) در طبابت بالینی بسیار شایع هستند، اما به‌ندرت به کارسینوم مدولاری تیروئید (MTC؛ medullary thyroid carcinoma) تبدیل می‌شوند. کلسی‌تونین یک تومور مارکر (نشانگر تومور) حساس برای تشخیص MTC (کلسی‌تونین بازال (basal calcitonin)) است. گاهی اوقات از تست تحریکی برای بهبود ویژگی (کلسی‌تونین تحریک‌شده) استفاده می‌شود. اگرچه دستورالعمل انجمن تیروئید اروپا (European Thyroid Association) از تعیین سطح کلسی‌تونین در افراد مبتلا به ندول‌های تیروئید حمایت می‌کند، نقش تست روتین کلسی‌تونین در افراد مبتلا به ندول‌های تیروئید سوال‌برانگیز است.
هدف از این مرور، تعیین دقت تشخیصی سطح کلسی‌تونین بازال و/یا تحریک‌شده به عنوان یک تست تریاژ یا افزودنی برای تشخیص MTC در افراد مبتلا به ندول‌های تیروئید بود.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و Web of Science را از زمان آغاز به کار آنها تا جون 2018 جست‌وجو کردیم.
همه مطالعات کوهورت گذشته‌نگر و آینده‌نگری را وارد کردیم که در آنها سطوح کلسی‌تونین بازال در همه شرکت‌کنندگان مبتلا به ندول‌های تیروئید (و در صورت انجام، کلسی‌تونین تحریک‌شده) تعیین شده بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام رکوردهای بازیابی‌شده را از نظر گذراندند. داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد استخراج داده، به دست آوردیم. خطر سوگیری (bias) و قابلیت کاربرد تست با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی شد. با استفاده از مدل خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC)، خلاصه منحنی‌ها را در آستانه‌های مختلف تخمین زدیم و هم‌چنین تخمین‌های خلاصه‌ای را از حساسیت و ویژگی در یک حد آستانه معمول، در صورت امکان، به‌دست آوردیم.
در 16 مطالعه، 72,368 شرکت‌کننده مبتلا به بیماری ندولر تیروئید را شناسایی کردیم که در آنها تست کلسی‌تونین به‌طور روتین انجام شد. تمام مطالعات وارد شده تست کلسی‌تونین را به عنوان یک تست تریاژ انجام دادند. میانه (median) شیوع MTC معادل 0.32% بود. حساسیت در این مطالعات بین 83% و 100% و ویژگی بین 94% و 100% متغیر بود.
یک محدودیت مهم در 15 مورد از 16 مطالعه (94%)، عدم وجود استانداردهای مرجع کافی و پیگیری شرکت‌کنندگان بود که کلسی‌تونین منفی داشتند. این موضوع منجر به خطر بالای سوگیری (bias) در رابطه با جریان و زمان‌بندی ارزیابی کیفیت روش‌شناسی شد.
در میانه (median) ویژگی معادل 96.6% در مطالعات وارد شده، حساسیت تخمین زده شده (95% فاصله اطمینان (CI)) از خلاصه منحنی معادل 99.7% (68.8% تا 100%) بود. برای میانه شیوع MTC معادل 0.23%، ارزش اخباری مثبت (positive predictive value; PPV) برای تست کلسی‌تونین بازال در حد آستانه 10 پیکوگرم در میلی‌لیتر، معادل 7.7% (4.9% تا 12.1%) بود.
تخمین‌های خلاصه حساسیت و ویژگی برای حد آستانه 10 پیکوگرم در میلی‌لیتر در تست کلسی‌تونین بازال به ترتیب 100% (95% CI؛ 99.7 تا 100) و 97.2% (95% CI؛ 95.9 تا 98.6) گزارش شد. برای ترکیبی از تست کلسی‌تونین بازال و تحریک‌شده، حساسیت بین 82% و 100% با ویژگی بین 99% و 100% متغیر بود. میانه ویژگی معادل 99.8% و حساسیت تخمین زده شده معادل 98.8% (95% CI؛ 65.8 تا 100) بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.