سوال مطالعه مروری
آیا مانورهای احیای ریه (lung recruitment manoeuvre; LRM) در مقایسه با عدم انجام احیا به کاهش مورتالیتی و موربیدیتی تنفسی در نوزادان تحت ونتیلاسیون مکانیکی کمک می‌کنند یا خیر؟
پیشینه
نوزادان (از بدو تولد تا چهار-هفتگی) به شدت بد-حال معمولا برای حمایت از تنفس خود به انتوباسیون یا لوله‌گذاری (کارگذاری لوله تنفسی در نای) و ونتیلاسیون مکانیکی مرسوم (استفاده از دستگاه تنفس) نیاز دارند. در حالی که این درمان غالبا نجات‌دهنده زندگی است، خطر آسیب ریه را نیز به همراه دارد. انجام LRMها برای کاهش بروز آسیب ریه و بهبود پیامدهای تنفسی در بیماران ونتیله شده پیشنهاد شده‌اند. LRM شامل افزایش عمدی در فشار راه هوایی برای مدت کوتاهی است، که برای دوباره باز کردن قسمت‌های کلاپس شده ریه مورد استفاده قرار می‌گیرد. LRMها در بزرگسالان ونتیله شده موثر هستند؛ با این حال، شواهد مربوط به استفاده از آنها در نوزادان محدود است. در مورد مناسب یا موثر بودن LRMها در این جمعیت اتفاق‌نظر وجود ندارد.
ویژگی‌های مطالعه
در جست‌وجوی انجام شده تا 13 اپریل 2020، چهار مطالعه را شناسایی کردیم که استفاده از LRM را در نوزادان تحت ونتیلاسیون مکانیکی بررسی کردند. دو مطالعه روی 44 نوزاد پره‌ترم (که پیش از هفته 30 سن بارداری متولد شدند) مبتلا به سندرم زجر تنفسی، استفاده از LRM را ظرف چند ساعت پس از تولد با مراقبت روتین مقایسه کردند. مطالعه سوم با 12 نوزاد، دو نوع مختلف از LRMها را که مستقیما پس از ساکشن لوله تنفسی اعمال شدند، با مراقبت روتین مقایسه کرد. مطالعه چهارم که 48 بیمار خردسال را بررسی کرد (از جمله نوزادان) نیز به مقایسه LRM پس از ساکشن با مراقبت روتین پرداخت. این مطالعه داده‌ای را برای این مرور ارائه نکرد زیرا داده‌های مربوط به شرکت‌کنندگان نوزاد قابل جدا کردن نبودند.
نتایج کلیدی
هنگامی که داده‌های حاصل از دو مطالعه شامل نوزادان پره‌ترم با هم ترکیب شدند، هیچ تفاوت روشنی را بین LRM و مراقبت روتین از لحاظ پیامدهای مورتالیتی، بروز دیسپلازی برونکوپلومونری (bronchopulmonary dysplasia) (نوعی بیماری مزمن ریوی در نوزادان پره‌ترم)، مدت زمان اکسیژن-درمانی مکمل، و مدت زمان دریافت حمایت ونتیلاتوری، پیدا نکردیم. در عین حال، داده‌های مربوط به 12 نوزاد نشان می‌دهد که دو نوع مختلف از LRMها ممکن است به بازیابی حجم ریه پس از ساکشن در مقایسه با مراقبت روتین کمک کنند. یکی از LRMها (که double PEEP (فشار مثبت انتهای بازدمی) نامیده می‌شود) نیز ممکن است باعث کاهش جزئی فشار خون شود، که می‌تواند عواقب منفی برای نوزادان به همراه داشته باشد.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد برای این نتایج پائین تا بسیار پائین بود زیرا مطالعات وارد شده کوچک بوده و به دلیل محدودیت‌ها در روش‌های انجام، مستعد سوگیری (bias) بودند. هدایت درمان مبتنی بر شواهد برای استفاده از LRMها در نوزادانی که از ونتیلاسیون مکانیکی استفاده می‌کنند، هم‌چنان محدود است. مرور ما باید آگاهی از فقدان شواهدی را با قطعیت بالا در این زمینه افزایش دهد و انجام پژوهش بیشتر را تشویق کند. انجام پژوهش‌های بیشتر با توجه به یافته‌های ما در مورد مزیت احتمالی اما نامطمئن LRMها در نوزادانی که از ونتیلاسیون مکانیکی استفاده می‌کنند، ارزشمند خواهد بود.
شواهد کافی برای راهنمایی درباره استفاده از LRMها در نوزادانی که از ونتیلاسیون مکانیکی استفاده می‌کنند، وجود ندارد. برای ارزیابی بیشتر مزایا و خطرات احتمالی کاربرد LRM در این جمعیت، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با طراحی خوب و با حجم نمونه بزرگ‌تر لازم است.
نوزادان پره‌ترم و نوزادان مبتلا به بیماری‌های تنفسی معمولا برای باز نگه داشتن راه هوایی و حمایت تنفسی خود به انتوباسیون (لوله‌گذاری) و ونتیلاسیون مکانیکی متعارف (conventional mechanical ventilation; CMV) نیاز دارند. در حالی که این درمان غالبا نجات‌دهنده زندگی است، همزمان خطر آسیب ریه را نیز به همراه دارد. مشخص شده که استفاده از مانورهای احیای ریه (lung recruitment manoeuvres; LRMs) بروز آسیب ریه را کاهش داده و اکسیژناسیون و ظرفیت ریوی را در بزرگسالان ونتیله شده بهبود می‌بخشد. با این حال، شواهد مربوط به استفاده از آنها در نوزادان محدود است و در مورد مناسب یا موثر بودن LRMها در این جمعیت اتفاق‌نظری وجود ندارد.
تعیین تاثیرات LRMها بر مورتالیتی و پیامدهای تنفسی در نوزادان تحت ونتیلاسیون مکانیکی در مقایسه با عدم استفاده از مانور احیا (مراقبت معمول).
از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم تا پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 4، 2020) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE از طریق Ovid (1946 تا 13 اپریل 2020)؛ و CINAHL از طریق EBSCOhost (1989 تا 13 اپریل 2020) را جست‌وجو کنیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را برای تهیه مقالات بیشتر به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و مطالعات متقاطع تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که تاثیر LRMها را با عدم استفاده از مانور احیا (مراقبت معمول) در نوزادان ونتیله شده به روش مکانیکی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. زمانی که مطالعات به اندازه کافی مشابه بودند، متاآنالیز را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته و با استفاده از خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو-حالتی، با 95% فواصل اطمینان (CIs) متناظر آنها، انجام دادیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای کلیدی (مهم از نظر بالینی)، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
در این مرور چهار مطالعه (در مجموع 152 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. سه مورد از این مطالعات، با حضور 56 شرکت‌کننده، داده‌هایی را برای پیامدهای از پیش تعیین شده ما ارائه کردند.
دو مطالعه با 44 شرکت‌کننده که از CMV برای سندرم زجر تنفسی استفاده کردند، LRM گام-به-گام (stepwise) را همراه با فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure; PEEP) با مراقبت روتین مقایسه کردند. متاآنالیز هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین LRM و مراقبت روتین از نظر مورتالیتی در زمان ترخیص از بیمارستان (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.17 تا 5.77؛ شواهد با قطعیت پائین)، بروز دیسپلازی برونکوپولمونری (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.07؛ شواهد با قطعیت پائین)، مدت زمان دریافت اکسیژن مکمل (MD: -7.52 روز؛ 95% CI؛ 20.83- تا 5.78؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و مدت زمان دریافت حمایت ونتیلاتوری (MD: -3.59 روز؛ 95% CI؛ 12.97- تا 5.79؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) ارائه نداد. به دلیل وجود خطر سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی، سطح قطعیت شواهد برای این پیامدها کاهش یافت. در حالی که این مطالعات داده‌هایی را برای چهار مورد از پیامدهای اولیه ما ارائه کردند، قادر به شناسایی هیچ مطالعه‌ای نبودیم که سایر پیامدهای اولیه ما را گزارش کرده باشد: مدت زمان درمان با فشار مثبت مداوم راه هوایی، مدت زمان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، و مدت زمان بستری در بیمارستان.
مطالعه سوم که داده‌هایی را برای این مرور ارائه کرد، 12 شرکت‌کننده را به کار گرفت که به دلایل تنفسی و غیر-تنفسی از CMV استفاده کرده، و استفاده از دو نوع LRM مختلف را پس از ساکشن لوله داخل تراشه با مراقبت روتین مقایسه کرد. مشخص شد که هر دو نوع LRM در مقایسه با مراقبت روتین ممکن است در 120 دقیقه پس از ساکشن، حجم ریه انتهای بازدمی را اندکی بهبود بخشند (PEEP LRM افزایشی در برابر مراقبت روتین: MD: -0.21؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.06-؛ double PEEP LRM در برابر مراقبت روتین: MD: -0.18؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.02-). هم‌چنین نشان داده شد که double PEEP LRM ممکن است در مقایسه با مراقبت روتین، در مدت 30 دقیقه پس از ساکشن، میانگین فشار شریانی را اندکی کاهش دهد (MD: -16.00؛ 95% CI؛ 29.35- تا 2.65-).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.