Pregunta de la revisión
En los recién nacidos con ventilación mecánica, ¿las maniobras de reclutamiento pulmonar (MRP) ayudan a reducir la mortalidad y la morbilidad respiratoria, en comparación con ningún reclutamiento?
Antecedentes
Los recién nacidos (desde el nacimiento hasta las cuatro semanas de vida) en estado crítico suelen requerir intubación (colocación de un tubo respiratorio en la tráquea) y ventilación mecánica (uso de un respirador) convencional para ayudar a su respiración. Aunque este tratamiento suele salvar vidas, también conlleva el riesgo de lesiones pulmonares. Se ha indicado que las MRP reducen la incidencia de lesiones pulmonares y mejoran los resultados respiratorios en los pacientes ventilados. Una MRP consiste en aumentar deliberadamente la presión en las vías respiratorias durante un breve período, lo que sirve para reabrir las regiones pulmonares colapsadas. Las MRP han demostrado ser efectivas en los adultos ventilados; sin embargo, la evidencia relacionada con su uso en los recién nacidos es limitada. No hay consenso de opinión sobre si las MRP son apropiados o efectivas en esta población.
Características de los estudios
En una búsqueda realizada hasta el 13 de abril de 2020 se identificaron cuatro estudios que investigaron el uso de MRP en recién nacidos con ventilación mecánica. Dos estudios en los que participaron 44 recién nacidos prematuros (nacidos antes de las 30 semanas de edad gestacional) con síndrome de dificultad respiratoria compararon una MRP a las pocas horas de nacer con la atención habitual. El tercer estudio, en el que participaron 12 recién nacidos, comparó dos tipos diferentes de MRP aplicadas directamente tras la aspiración del tubo respiratorio con la atención habitual. En un cuarto estudio, en el que participaron 48 pacientes pediátricos (incluidos recién nacidos), también se comparó una MRP tras la aspiración con la atención habitual. Este estudio no proporcionó datos a la revisión, ya que no fue posible aislar los datos correspondientes a los participantes recién nacidos.
Resultados clave
Cuando se combinaron los datos de los dos estudios que incluyeron recién nacidos prematuros, no se encontraron diferencias claras entre la MRP y la atención habitual en cuanto a los desenlaces de mortalidad, incidencia de displasia broncopulmonar (una enfermedad pulmonar crónica en los recién nacidos prematuros), duración de la oxigenoterapia suplementaria y duración de la asistencia ventilatoria. Mientras tanto, los datos de 12 recién nacidos indican que dos tipos diferentes de MRP podrían ayudar a restaurar el volumen pulmonar después de la aspiración en comparación con la atención habitual. Una de las MRP (denominada doble PPFE [presión positiva al final de la espiración]) también podría provocar una ligera reducción de la presión arterial, que puede tener consecuencias negativas en los recién nacidos.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia de estos resultados fue baja a muy baja, ya que los estudios incluidos fueron pequeños y vulnerables al sesgo por las limitaciones de sus métodos. Las guías basadas en la evidencia para el uso de las MRP en recién nacidos con ventilación mecánica aún son limitadas. La presente revisión debería concienciar sobre la falta de evidencia de certeza alta en este campo y fomentar la realización de estudios de investigación adicionales. Sería valioso realizar estudios de investigación adicionales debido a los hallazgos de un posible, aunque incierto, efecto beneficioso con las MRP en los recién nacidos con ventilación mecánica.
No hay evidencia suficiente para guiar el uso de las MRP en neonatos con ventilación mecánica. Se necesitan ensayos aleatorizados con un diseño adecuado y tamaños muestrales más grandes para evaluar de manera adicional los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales de la aplicación de MRP en esta población.
Los lactantes y los neonatos prematuros con afecciones respiratorias suelen requerir intubación y ventilación mecánica convencional (VMC) para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y ayudar a su respiración. Aunque este tratamiento suele salvar vidas, conlleva al mismo tiempo un riesgo de lesiones pulmonares. Se ha comprobado que el uso de maniobras de reclutamiento pulmonar (MRP) reduce la incidencia de lesiones pulmonares y mejora la oxigenación y la distensibilidad pulmonar en los adultos ventilados. Sin embargo, la evidencia relacionada con su uso en los neonatos es limitada, y no hay consenso de opinión sobre si las MRP son apropiadas o efectivas en esta población.
Determinar los efectos de las MRP sobre la mortalidad y los desenlaces respiratorios de los neonatos con ventilación mecánica, en comparación con ningún reclutamiento (atención habitual).
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Group) para las búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (CENTRAL 2020, Número 4) en The Cochrane Library, MEDLINE vía PubMed (1946 hasta el 13 de abril de 2020) y CINAHL vía EBSCOhost (1989 hasta el 13 de abril de 2020). También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios identificados para obtener artículos adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasialeatorizados y estudios aleatorizados cruzados (cross-over) que compararon el efecto de las MRP con ningún reclutamiento (atención habitual) en neonatos con ventilación mecánica.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Cuando los estudios fueron suficientemente similares se realizó un metanálisis con las diferencias de medias (DM) para los datos continuos y la razón de riesgos (RR) para los datos dicotómicos, con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para los desenlaces clave (clínicamente importantes).
En esta revisión se incluyeron cuatro estudios (152 participantes). Tres de estos estudios, con 56 participantes, proporcionaron datos para los desenlaces predeterminados.
Dos estudios que incluyeron 44 participantes con VMC para el síndrome de dificultad respiratoria compararon una MRP escalonada con presión positiva al final de la respiración (PPFE), con la atención habitual. El metanálisis no demostró evidencia de una diferencia entre la MRP y la atención habitual sobre la mortalidad al alta hospitalaria (RR 1,00; IC del 95%: 0,17 a 5,77; evidencia de certeza baja), la incidencia de displasia broncopulmonar (RR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,07; evidencia de certeza baja), la duración del oxígeno suplementario (DM -7,52 días; IC del 95%: -20,83 a 5,78; evidencia de certeza muy baja) y la duración de la asistencia ventilatoria (DM -3,59 días; IC del 95%: -12,97 a 5,79; evidencia de certeza muy baja). La certeza de la evidencia para estos desenlaces se redujo debido al riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia. Aunque estos estudios aportaron datos para cuatro de los desenlaces principales, no fue posible identificar estudios que informaran sobre los otros desenlaces principales: duración del tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales y duración de la estancia hospitalaria.
El tercer estudio que proporcionó datos a la revisión reclutó 12 participantes con VMC por causas respiratorias y no respiratorias, y comparó dos MRP diferentes aplicadas después de la aspiración con tubo endotraqueal con la atención habitual. Se determinó que ambas MRP podrían mejorar ligeramente el volumen pulmonar al final de la espiración a los 120 minutos después de la aspiración, en comparación con la atención habitual (MRP con PPFE incremental versus atención habitual: DM -0,21; IC del 95%: -0,37 a -0,06; MRP con doble PPFE versus atención habitual: DM -0,18; IC del 95%: -0,35 a -0,02). También se demostró que una MRP con doble PPFE podría reducir ligeramente la presión arterial media a los 30 minutos después de la aspiración, en comparación con la atención habitual (DM -16,00; IC del 95%: -29,35 a -2,65).
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