عوامل پائین ‌آورنده قند خون برای درمان دیابت از قبل موجود یا با شروع جدید در گیرندگان پیوند کلیه

موضوع چیست؟

پیوند کلیه اغلب با بدتر شدن وضعیت دیابت یا شروع جدید دیابت، عارضه‌دار می‌شود. ایمنی و اثربخشی داروهای مورد استفاده برای کاهش میزان قند خون در این شرایط تا حد زیادی ناشناخته است.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟

با جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین، اثربخشی و ایمنی داروهای پائین‌ آورنده قند خون را در افراد مبتلا به دیابت که پیوند کلیه دریافت کرده‌اند، ارزیابی کردیم. مرور اصیل خود را با وارد کردن همه مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده و مطالعات متقاطع که به بررسی این سؤال پرداختند تا 16 ژانویه 2020 به‌روز کردیم.

ما چه‌ چیزی را پیدا کردیم؟

ده مطالعه (شامل سه مطالعه بیشتر) را با مجموع 603 فرد تصادفی‌سازی شده گیرنده پیوند کلیه وارد کردیم. چهار مطالعه به مقایسه انسولین درمانی با شدت بیشتر و کمتر با هم پرداختند؛ دو مطالعه مهار کننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز-4 (یا DPP-4) را با دارونما (placebo)؛ یک مطالعه مهار کننده‌های DPP-4 را با انسولین گلارژین؛ یک مطالعه مهار کننده‌های انتقال همزمان سدیم-گلوکز 2 (SGLT2) را با دارونما؛ و دو مطالعه گلیتازون‌ها را همراه با انسولین با انسولین درمانی به‌تنهایی، مقایسه کردند. از این مطالعات، تاثیر انسولین درمانی با شدت بیشتر در مقایسه با انسولین درمانی با شدت کمتر روی بقای پیوند کلیه، کنترل قند خون، مرگ‌ومیر، و تاثیرات جانبی درمان از جمله هیپوگلیسمی، به خوبی شناخته نمی‌شوند. بر اساس نتایج یک مطالعه، مهار کننده‌های DPP-4 ممکن است کنترل قند خون را بدون تاثیر بر مارکرهای عملکرد کلیه بهبود ببخشند. میزان عوارض جانبی ناشی از مهار کننده‌های DPP-4 در مقایسه با دارونما یا انسولین نیز به خوبی شناخته نشده است. بر اساس نتایج یک مطالعه، مهار کننده‌های SGLT2 احتمالا تاثیری بر بقای پیوند کلیه نداشتند، اما ممکن است کنترل قند خون را در طولانی‌مدت بدون تاثیر بر عملکرد کلیه در طولانی‌مدت بهبود ببخشند. مهار کننده‌های SGLT2 احتمالا باعث سطوح پائین قند خون نمی‌شوند و تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر افرادی دارند که مصرف دارو را قطع می‌کنند. با این حال، در این مطالعه، افرادی که مصرف مهار کننده‌های SGLT2 را متوقف کردند دچار عفونت‌های مجاری ادراری شدند. گلیتازون‌ها و انسولین ممکن است در مقایسه با انسولین به‌تنهایی تاثیری بر کنترل قند خون یا عوارض جانبی نداشته باشند. تاثیرات استفاده از مهار کننده‌های DPP-4 در مقایسه با دارونما یا انسولین، یا گلیتازون‌ها و انسولین در مقایسه با انسولین به‌تنهایی، بر بقای پیوند کلیه و مرگ‌ومیر نیز مشخص نیست.

نتیجه‌گیری

شواهد موجود در مورد درمان کاهنده سطح قند خون برای دیابت در افراد گیرنده پیوند کلیه محدود است. برای بررسی ایمنی و اثربخشی درمان‌های فعلی کاهنده قند خون، انجام مطالعاتی در مقیاس بزرگ‌تر و با کیفیت بالاتر لازم است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اثربخشی و ایمنی عوامل کاهش ‌دهنده قند خون برای درمان دیابت از قبل موجود و دیابت با شروع جدید در گیرندگان پیوند کلیه جای بحث دارد. شواهد به‌ دست آمده از مطالعات موجود که به بررسی تاثیر انسولین درمانی با شدت زیاد، مهار کننده‌های DPP-4، مهار کننده‌های SGLT و گلیتازون‌ها پرداخته‌اند، عمدتا دارای قطعیت پائین تا بسیار پائین است. برای بررسی و مقایسه ایمنی و اثربخشی عوامل فعلی پائین‌ آورنده قند خون در جمعیت گیرنده پیوند کلیه، انجام RCTهایی با کورسازی مناسب، در مقیاس بزرگ‌تر و با کیفیت بالاتر مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پیوند کلیه، مدیریت ارجح برای بیماران مبتلا به مراحل نهایی بیماری‌های کلیه (end stage kidney disease; ESKD) است. با این حال، این وضعیت اغلب با بدتر شدن دیابت یا شروع جدید آن بغرنج می‌شود. ایمنی و اثربخشی عوامل پائین‌ آورنده قند خون پس از پیوند کلیه تا حد زیادی ناشناخته است. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که نخستین بار در سال 2017 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی عوامل کاهش‌ دهنده قند خون برای درمان دیابت از قبل موجود و دیابت با شروع جدید در افرادی که تحت پیوند کلیه قرار گرفته‌اند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ 16 ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و مطالعات متقاطعی (cross-over) واجد شرایط ورود به این مرور بودند که به‌طور سر-به-سر (head-to-head) رژیم‌های فعال پائین‌ آورنده قند خون یا رژیم فعال را با دارونما (placebo)/مراقبت استاندارد در بیمارانی مقایسه کردند که پیوند کلیه دریافت کرده و مبتلا به دیابت بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

چهار نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن و کیفیت مطالعه پرداخته و داده‌ها را استخراج کردند پیامدهای پیوسته به‌ صورت تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) پس از درمان بیان شدند. عوارض جانبی به‌صورت تفاوت‌های خطر (RD) مطلق پس از درمان بیان شدند. پیامدهای بالینی دو حالتی به ‌صورت خطرات نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه شدند.

نتایج اصلی: 

ده مطالعه (21 رکورد، 603 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) وارد مرور شدند - سه مطالعه بیشتر (پنج رکورد) از زمان انجام آخرین مرور. چهار مطالعه به مقایسه انسولین درمانی با شدت بیشتر و کمتر با هم پرداختند؛ دو مطالعه مهار کننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز-4 (یا DPP-4) را با دارونما مقایسه کردند؛ یک مطالعه مهار کننده‌های DPP-4 را با انسولین گلارژین مقایسه کرد؛ یک مطالعه مهار کننده‌های انتقال همزمان سدیم-گلوکز 2 (SGLT2) را با دارونما؛ و دو مطالعه گلیتازون را همراه با انسولین با انسولین درمانی به‌تنهایی مقایسه کرد. اکثر مطالعات دارای خطر نامشخص تا بالای سوگیری (bias) بودند. هیچ مطالعه‌ای به بررسی تاثیرات استفاده از بیگونایدها (biguanides)، گلینیدها (glinides)، آگونیست‌های GLP-1 یا سولفونیل‌اوره‌ها (sulphonylureas) نپرداخت.

در مقایسه با انسولین درمانی با شدت کمتر، مشخص نیست که انسولین درمانی با شدت بیشتر تاثیری بر بقای پیوند یا گرافت (4 مطالعه، 301 شرکت‌کننده: RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.32 تا 3.94؛ I2 = 49%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عملکرد تاخیری گرافت (2 مطالعه، 153 شرکت‌کننده: RR: 0.63؛ 0.42 تا 0.93؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، HbA1c (1 مطالعه، 16 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، قند خون ناشتا (1 مطالعه، 24 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مارکرهای عملکرد کلیه (1 مطالعه، 26 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مرگ‌ومیر (به هر علتی) (3 مطالعه، 208 شرکت‌کننده، RR: 0.68؛ 0.29 تا 1.58؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، هیپوگلیسمی (4 مطالعه، 301 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و قطع مصرف دارو به دلیل بروز عوارض جانبی (1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دارد یا خیر.

مشخص نیست که مهار کننده‌های DPP-4 در مقایسه با دارونما، تاثیری بر هیپوگلیسمی و قطع مصرف دارو دارند یا خیر (2 مطالعه، 51 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، مهار کننده‌های DPP-4 ممکن است HbA1c و قند خون ناشتا را کاهش دهند اما مارکرهای عملکرد کلیه کاهش نمی‌یابند (1 مطالعه، 32 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

مشخص نیست که مهار کننده‌های DPP-4 در مقایسه با انسولین گلارژین، تاثیری بر HbA1c، قند خون ناشتا، هیپوگلیسمی یا قطع درمان به دلیل عوارض جانبی دارند یا خیر (1 مطالعه، 45 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

مهار کننده‌های SGLT2 در مقایسه با دارونما، احتمالا تاثیری بر بقای پیوند کلیه ندارند (1 مطالعه، 44 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما ممکن است HbA1c را بدون تاثیر بر قند خون ناشتا و eGFR طولانی‌مدت کاهش دهند (1 مطالعه، 44 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). مهار کننده‌های SGLT2 احتمالا هیپوگلیسمی را افزایش نمی‌دهند، و شاید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر قطع مصرف دارو به دلیل بروز حوادث جانبی داشته باشند. با این حال، همه شرکت‌کنندگانی که مصرف مهار کننده‌های SGLT2 را قطع کردند، دچار عفونت‌های مجاری ادراری شدند (1 مطالعه، 44 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).

مشخص نیست که گلیتازون‌های اضافه شده به انسولین در مقایسه با انسولین درمانی به‌تنهایی، تاثیری بر HbA1c یا مارکرهای عملکرد کلیه دارند یا خیر (1 مطالعه، 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، گلیتازون‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در قند خون ناشتا (2 مطالعه، 120 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و قطع مصرف دارو به دلیل حوادث جانبی (1 مطالعه، 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کنند.

هیچ مطالعه‌ای با محوریت مهار کننده‌های DPP-4، یا گلیتازون‌ها گزارشی را از تاثیرات آن‌ها بر بقای پیوند یا گرافت، عملکرد تاخیری گرافت یا مرگ‌ومیر (به هر علتی) ارائه نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری