مقایسه درمان فوتوفرزیس برون‌-پیکری (extracorporeal) در مدیریت درمانی بیماری مزمن پیوند علیه میزبان پس از پیوند سلول بنیادی خون‌‏ساز در کودکان و نوجوانان

پیشینه

بیماری مزمن پیوند علیه میزبان (chronic graft-versus-host disease; cGvHD) از عوارض شایع پس از پیوند سلول بنیادی خون‌‏ساز ((haematopoietic stem cell transplantation; HSCT)؛ پیوند سلول‌های بنیادی تشکیل‌دهنده خون) است. سلول‌های ایمنی (سلول‌های سفید خون) فرد اهدا-کننده، سلول‌های فرد بیمار را به عنوان جسم خارجی («غیر-خودی») تشخیص می‌دهد. بنابراین، سلول‌های ایمنی پیوندی، به سلول‌های بیمار حمله می‌کنند. از میان بافت‌های مختلف بدن، پوست، کبد و روده اندام‌های اصلی هستند که بیش از بقیه تحت تاثیر قرار می‌گیرند. این واکنش‌های ایمنی بدن ممکن است سبب التهاب حاد (ورم ناگهانی) و پس از آن تغییرات مزمن (طولانی-مدت) در اندام‌ها (به عنوان مثال، فیبروز، اسکار ریه‌ها) شوند. درمان خط اول، در موارد مقاوم به درمان (که در آن بیماری نسبت به درمان مقاوم است) معمولا شامل استفاده از داروهای سرکوب کننده ایمنی (immunosuppressive) (که قدرت سیستم ایمنی بدن کاهش می‌یابد) به صورت کورتیکواستروئیدها در ترکیب با دیگر عوامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی است. این داروها قرار است حمله سلول‌های بیمار را با واسطه سیستم ایمنی سرکوب کنند. اثربخشی محدود و عوارض جانبی شدید این داروها منجر به کاربرد رویکردهای جایگزین متعددی شده است.

فوتوفرزیس برون‌پیکری (extracorporeal photopheresis; ECP) یک روش درمانی تعدیل‌کننده سیستم ایمنی است (درمانی که تغییراتی را در عملکرد سیستم ایمنی ایجاد می‌کند) که شامل مجموعه‌ای است از سلول‌های ایمنی خون محیطی خارج از بدن فرد. این سلول‌های ایمنی ابتدا در معرض یک عامل فوتواکتیو (یک ماده شیمیایی که به مواجهه با نور پاسخ می‌دهد، به عنوان مثال 8-متوکسی‌پسورالن (methoxypsoralen)) و پس از آن در معرض رادیاسیون ماورای بنفش نوع A قرار گرفته و سپس دوباره به بدن بیمار تزریق می‌شود. ما مطمئن نیستیم که این رویکرد چگونه بر عملکرد ایمنی تاثیر می‌گذارد. در حال حاضر توصیه‌های عملکرد بالینی متعدد پیشنهاد می‌کنند که لازم است روش ECP در کودکان و نوجوانان مبتلا به cGvHD بررسی شوند.

ویژگی‌های مطالعه

به منظور یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند)، که برای بررسی اثربخشی و بی‌خطری استفاده از ECP برای مدیریت و کنترل بیماری مزمن پیوند علیه میزبان (chronic graft-versus-host disease) در کودکان و نوجوانان (زیر 18 سال) پس از HSCT طراحی شدند، بانک‌های اطلاعاتی علمی را جست‌وجو کردیم.

نتایج

هیچ RCTای را پیدا نکردیم که اثربخشی ECP را برای کودکان و نوجوانان مبتلا به cGvHD پس از HSCT آنالیز کند. توصیه‌های کنونی، فقط بر پایه نتایج مطالعات گذشته‌نگر (مطالعاتی که در آنها پیامدها برای شرکت‌کنندگان پیش از شروع مطالعه رخ داده) یا مطالعات مشاهده‌ای (مطالعاتی که در آنها محققان به دنبال انجام مداخله نیستند و فقط رویدادها را مشاهده می‌کنند) بنا شده‌اند. در حالت ایده‌آل، بهتر است ECP فقط در قالب RCT روی کودکان و نوجوانان به کار گرفته شود. استفاده از ECP ممکن است در افراد مبتلا به cGvHD مقاوم به استروئید مطرح باشد، باید در نظر داشته باشیم که این نوع درمان با شواهد قوی پشتیبانی نمی‌شود. اگر ECP برای کودکان و نوجوانان تجویز شود، پزشکان باید اطلاعاتی را در مورد تاثیرات مفید و مضر آن جمع‌آوری کنند و برای افرادی که با ECP درمان می‌شوند، پایگاه‌های ثبت راه‌اندازی شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نتوانستیم اثربخشی ECP را در درمان cGvHD در کودکان و نوجوانان پس از پیوند سلول بنیادی خون‌‏ساز ارزیابی کنیم، زیرا نسخه دوم به‌روز شده این مرور هم هیچ RCTای را پیدا نکرد. توصیه‌های فعلی فقط بر اساس مطالعات گذشته‌نگر یا مشاهده‌ای هستند. بنابراین، در حالت ایده‌آل، ECP باید فقط در زمینه کارآزمایی‌های کنترل شده اعمال شود. با این حال، انجام RCT در این جمعیت به دلیل تعداد محدود شرکت‌کنندگان واجد شرایط، تظاهرات متغیر بیماری و فقدان معیارهای پاسخ‌گویی به خوبی تعریف‌شده، چالش‌برانگیز خواهد بود. همکاری بین‌المللی، انجام کارآزمایی‏‌های چند-مرکزی و بودجه مناسب برای چنین کارآزمایی‌هایی مورد نیاز است. اگر تصمیمات درمانی بر اساس داده‌های بالینی به نفع ECP گرفته شوند، گیرندگان این درمان باید به دقت از نظر تاثیرات مفید و مضر تحت نظر قرار گیرند. علاوه بر این، باید تلاش کرد تا این اطلاعات را با دیگر متخصصان بالینی به اشتراک گذاشت، به عنوان مثال با راه‌اندازی پایگاه‌های ثبت برای کودکان و نوجوانان تحت درمان با ECP.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری مزمن پیوند علیه میزبان (chronic graft-versus-host disease; cGvHD)، از علل عمده موربیدیتی و مورتالیتی پس از پیوند سلول بنیادی خون‌‏ساز (haematopoietic stem cell transplantation) است که در 6% تا 65% از کودکان دریافت‌کننده پیوند رخ می‌دهد. در حال حاضر، درمان اصلی cGvHD درمان با کورتیکواستروئیدها است که اغلب با دیگر عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی (immunosuppressive) در افراد دارای تظاهرات مقاوم به استروئید ترکیب می‌شود. با این حال، درمان استاندارد ثابت‌شده‌ای برای نوع cGvHD مقاوم به استروئید وجود ندارد. گزینه‌های درمانی برای این بیماران شامل اکستراکورپورال فوتوفرزیس (extracorporeal photopheresis; ECP)، نوعی درمان تعدیل کننده سیستم ایمنی است که شامل قرار دادن مجموعه‌ای از سلول‌های تک هسته‌ای خون محیطی در شرایط آزمایشگاهی، مواجهه با عامل فوتواکتیو 8-متوکسی‌پسورالن (methoxypsoralen) و رادیاسیون ماورای بنفش و اینفیوژن دوباره این سلول‌های خونی درمان شده به بیمار است. مکانیزم عمل ECP، به طور کامل شناخته نشده است. این دومین نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2014 منتشر و در سال 2015 به‌روز شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از ECP در مدیریت درمانی cGvHD در کودکان و نوجوانان پس از پیوند سلول بنیادی خون‌‏ساز.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (سال 2021)، بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE (PubMed) و Embase را از زمان آغاز به کار آنها تا 25 ژانویه 2021 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات بالقوه مرتبط را بدون هیچ گونه محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. پنج خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و نه پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی را به ترتیب در 9 نوامبر 2020 و 12 نوامبر 2020 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

هدف آن بود که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کنیم که ECP را با یا بدون درمان جایگزین در برابر فقط درمان جایگزین در کودکان و نوجوانان مبتلا به cGvHD پس از پیوند سلول‌های بنیادی خون‌‏ساز مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعه پرداختند. اختلاف‌نظرها در انتخاب کارآزمایی‌ها با مشورت با نویسنده سوم مرور حل‌وفصل شدند.

نتایج اصلی: 

هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که معیارهای ورود را به نسخه به‌روز شده مرور در سال 2021 داشته باشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری