پیشینه
جراحی میکروواسکولار به هر نوع جراحی مربوط به عروق خونی کوچک گفته می‌شود که زیر میکروسکوپ جراحی انجام می‌شود، و اجازه انجام، به‌عنوان مثال، ترمیم شریان‌ها و وریدهای قسمت‌های قطع شده بدن را فراهم می‌کند. قطر این عروق به‌طور معمول 1 میلی‌متر تا 2 میلی‌متر هستند. پیوند مجدد، اتصال مجدد قسمت‌هایی از بدن است که به‌طور کامل از بدن جدا شده‌اند، انگشتان دست و پا شایع‌ترین قسمت‌هایی از بدن هستند که مجددا پیوند زده می‌شوند. به این پیوند اغلب، پیوند مجدد انگشتان (digital replantation) گفته می‌شود. در اصل، پیوند انگشتان نه فقط ترمیم و بازگرداندن جریان خون درون شریان‌ها و ورید‌هاست بلکه شامل ترمیم اسکلت استخوانی انگشتان پا، دست یا شست‌ها، و در صورت لزوم، ترمیم تاندون‌ها و اعصاب است. انسداد (مسدود شدن) یک یا چند رگ ترمیم شده به دلیل تشکیل لخته خونی درون عروق خونی می‌تواند منجر به شکست در پیوند مجدد شود. به منظور کاهش لخته شدن خون از داروهای آنتی‌کوآگولانت استفاده می‌شود، و این داروها می‌توانند به‌طور بالقوه از بروز چنین عارضه‌ای پیشگیری کنند. از این رو، آنتی‌کوآگولانت‌هایی مانند هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH) برای پیشگیری از تشکیل لخته خونی پس از پیوند مجدد انگشتان مورد استفاده قرار می‌گیرند. همچنان مشخص نیست که هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) مزیت مشابهی دارد یا خیر.
نتایج کلیدی
کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trial; RCT) یک مطالعه بالینی است که در آن افراد شانس برابری برای دریافت درمان یا قرار گرفتن در بازوی مقایسه دارند. این مرور سیستماتیک چهار RCT را شناسایی کرد که به مقایسه LMWH با UFH یا عدم استفاده از LMWH پرداختند. کارآزمایی‌ها در کل 258 فرد را با حداقل 273 انگشت پیوند شده در دست یا پا (دیجیت‌ها (digits) وارد کردند. شواهد تا 17 مارچ 2020 به‌روز هستند. کارآزمایی‌ها از لحاظ نتایجی که گزارش کردند و از نظر چگونگی گزارش نتایج متفاوت بودند، بنابراین ما نتوانستیم تمام اطلاعات را ترکیب کنیم.
سه کارآزمایی شواهدی را مبنی بر مزیت LMWH در مقایسه با UFH در میزان موفقیت پیوند مجدد، نارسایی میکروواسکولار به دلیل انسداد عروق (جریان ضعیف خون ناشی از مسدود شدن عروق خونی کوچک)، و عوارض جانبی مانند خونریزی، نشان ندادند. در یک مطالعه، هیچ شواهدی از وجود تفاوت‌های واضح و روشن بین استفاده از LMWH یا عدم استفاده از LWMH در میزان موفقیت پیوند مجدد وجود نداشت. به همین ترتیب، هیچ شواهدی از وجود تفاوت‌های واضح در بروز کاهش جریان خون (میکروسیرکولاسیون جبران شده) که نیاز به جراحی میکروواسکولار اضافی داشته باشد (بررسی مجدد یا انسیزیون (incision))، یا علل عدم کفایت میکروواسکولار ناشی از انسداد عروقی، در مطالعه‌ای که بر اساس انگشتان (digits) یا افراد مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفت، دیده نشد.
شواهد محدود، که ما قطعیت آنها را پائین تا بسیار پائین قضاوت کردیم، نشان می‌دهند که هیچ مزیت بارزی از LMWH در افزایش میزان موفقیت پیوند مجدد یا پیشگیری از انسداد میکروواسکولار در پیوند مجدد انگشتان در مقایسه با UFH یا عدم استفاده از LMWH، وجود ندارد.
قطعیت شواهد
به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعه و گزارش‌دهی، قطعیت کلی شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. به‌عنوان مثال، این مطالعات اقداماتی را برای پنهان کردن نوع درمان از شخصی که آن را دریافت می‌کند، انجام ندادند و نتایجی را گزارش كردند كه در برنامه اصلی بیان نشده بود. حجم نمونه مطالعات وارد شده برای ارائه تخمین‌های دقیق اثرگذاری به اندازه کافی بزرگ نبود. نیاز به انجام مطالعات بزرگی وجود دارد که برای کاهش این محدودیت‌های مطالعه طراحی شده باشند.
در حال حاضر بر اساس یافته‌های چهار RCT، شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهند هیچ شواهدی مبنی بر وجود مزیت LMWH در مقایسه با UFH بر میزان موفقیت پیوند یا تاثیر بر نارسایی میکروواسکولار ناشی از انسداد عروقی (که بر اساس انگشت یا شرکت‌کننده تجزیه‌وتحلیل شد) وجود ندارد. LMWH میزان موفقیت مشابهی در پیوند مجدد داشت؛ و میزان بروز نارسایی میکروواسکولار وریدی و شریانی، هنگام مقایسه LMWH با عدم استفاده از آن (که بر اساس انگشت تجزیه‌وتحلیل شد)، هیچ شواهدی را از وجود تفاوت بین گروه‌ها نشان نداد. میزان مشابهی از عوارض و اثرات مضر بین UFH و LMWH مشاهده شد. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد هر گونه تاثیر بر کوآگولاسیون هنگام مقایسه LMWH با UFH یا عدم استفاده از LMWH وجود نداشت. به دلیل سوگیری عملکرد و گزارش‌دهی و هم‌چنین به دلیل عدم دقت در نتایج، قطعیت شواهد کاهش یافت. انجام مطالعات بیشتر با توان و قدرت کافی برای ارائه شواهد با قطعیت بالا ضروری هستند.
موفقیت پیوند مجدد انگشتان به شدت وابسته به باز بودن عروق ترمیم شده پس از آناستوموز میکروواسکولار (microvascular anastomosis) است. از عوامل آنتی‌ترومبوتیک غالبا برای پیشگیری از انسداد عروق استفاده می‌شود. گزارش شده که هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) در جراحی عروق محیطی به اندازه هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH) موثر است، اما عوارض جانبی کمتری را ایجاد می‌کند. مزیت آن در جراحی میکروواسکولار مانند پیوند مجدد انگشتان (digital replantation) نامشخص است. این یک بهروزرسانی از مروری است که اولین بار در سال 2013 منتشر شد.
ارزیابی اینکه درمان با LMWH زیرجلدی میزان نجات انگشتان را در بیماران تحت پیوند مجدد انگشتان پس از قطع عضو تروماتیک، بهبود می‌بخشد یا خیر.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ بانک‌های اطلاعاتی AMED و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov را تا 17 مارچ 2020 جست‌وجو کرد. نویسندگان به جست‌وجو در PubMed، زیرساخت‌های دانش ملی چین (China National Knowledge Infrastructure; CNKI) و خدمات دوره‌ای الکترونیکی چین (Chinese Electronic Periodical Services; CEPS) در 17 مارچ 2020 پرداختند و به دنبال کارآزمایی‌های اضافی از فهرست منابع نشریات مرتبط بودند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را از مقایسه درمان با LMWH در برابر هر نوع دیگری از درمان در شرکت‌کنندگانی وارد کردیم که پس از قطع عضو تروماتیک انگشتان، تحت پیوند مجدد انگشتان قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور (PL؛ CC) به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های وارد شده با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرات با بحث و گفت‌وگو حل‌وفصل شد. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده جدید را در این بهروزرسانی وارد کردیم، که تعداد کل کارآزمایی‌های وارد شده به چهار مورد رسید. آنها در مجموع 258 شرکت‌کننده را با حداقل 273 انگشت، از بیمارستان‌های چین وارد کردند. سه مطالعه LMWH را در برابر UFH، و یک مطالعه LMWH را در برابر عدم استفاده از آن مقایسه کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 24.5 تا 37.6 سال متغیر بود. در مطالعاتی که جنسیت شرکت‌کنندگان را گزارش کرده بودند، در مجموع 145 مرد و 59 زن حضور داشتند. قطعیت شواهد به سطح پائین یا بسیار پائین کاهش یافت زیرا تمام مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد یا سوگیری گزارش‌دهی (یا هر دو) قرار داشتند و به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان، عدم دقت در نتایج وجود داشت.
سه مطالعه با مقایسه LMWH در برابر UFH، میزان موفقیت پیوند مجدد را با استفاده از واحدهای مختلف تجزیه‌وتحلیل (شرکت‌کننده یا انگشتان) گزارش کردند، بنابراین نتوانستیم داده‌های به‌دست آمده را از هر سه مطالعه ترکیب کنیم (یک مطالعه هم نتایج مربوط به شرکت‌کنندگان و هم انگشتان را گزارش کرد). هیچ شواهدی مبنی بر وجود مزیت در موفقیت پیوند مجدد در گروه LMWH در مقایسه با UFH، صرف‌نظر از اینکه پیامدها بر اساس تعداد شرکت‌کنندگان (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.10؛ 130 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ یا براساس تعداد انگشتان (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.04؛ 200 انگشت، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) گزارش شده باشد، وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای گزارشی را از بروز میکروسیرکولاسیون جبران شده (compromised microcirculation) که نیاز به درمان جراحی یا غیر-جراحی داشته باشد، یا علل سیستمیک/علل دیگر نارسایی میکروواسکولار ارائه نکرد. هیچ شواهدی از وجود تفاوت واضح و روشن بین گروه‌های LMWH و UFH از نظر وقوع انسداد شریانی (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.16 تا 7.10؛ 54 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا انسداد وریدی (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.20 تا 3.27؛ 54 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) مشاهده نشد. دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند. گروه‌های LMWH و UFH هیچ شواهدی را از وجود تفاوت از لحاظ خونریزی زخم (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.23؛ 130 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، هماچوری (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.11؛ 130 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اکیموز (ecchymoses) (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.21 تا 3.19؛ 130 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اپیستاکسی (epistaxis) (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.32؛ 130 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، خونریزی لثه ( RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.43؛ 130 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و وجود خون پنهان در مدفوع (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.03 به 2.31؛ 130 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان ندادند. ما نتوانستیم داده‌های مربوط به ناهنجاری‌های کوآگولاسیون را تجمیع کنیم زیرا از تعاریف و آزمایش‌های مختلفی در این سه مطالعه استفاده شد.
یک مطالعه LMWH را در برابر عدم استفاده از LMWH مقایسه کرد. میزان موفقیت در پیوند مجدد، هنگام تجزیه‌وتحلیل بر اساس انگشتان، معادل 91.2% موفقیت در گروه LMWH و 82.1% در گروه کنترل گزارش شد (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.33؛ 73 انگشت، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). میکروسیرکولاسیون جبران شده که نیاز به بررسی مجدد از طریق جراحی داشته باشد، هنگام تجزیه‌وتحلیل بر اساس انگشتان، 11.8% در گروه LMWH و 17.9% در گروه کنترل بود (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.21 تا 3.58؛ 73 انگشت، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). میکروسیرکولاسیون جبران شده که نیاز به انسیزیون داشته باشد، در پنج مورد از 34 انگشت (14.7%) در گروه LMWH و هشت مورد از 39 انگشت (20.5%) در گروه کنترل رخ داد (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.98؛ 73 انگشت؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نارسایی میکروواسکولار ناشی از انسداد شریانی، هنگام تجزیه‌وتحلیل بر اساس انگشتان، در گروه LMWH معادل 11.8% و در گروه کنترل معادل 17.9% (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.21 تا 2.05؛ 73 انگشت، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و انسداد وریدی در گروه LMWH معادل 14.7% و در گروه کنترل 20.5% (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.98؛ 73 انگشت، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد. در این مطالعه عوارض یا عوارض جانبی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.