سوال مطالعه مروری
آیا مداخلات حمایتی برای بهبود تغذیه در افراد در معرض خطر سوء‌تغذیه (افراد مبتلا به سوء‌تغذیه یا افراد در معرض خطر) موثر است؟
پیشینه
سرو غذا در اتاق ناهارخوری یا استفاده از دستیار برای کمک به تغذیه افراد نیازمند و روش‌های مشابه دیگر غالبا برای کمک به افرادی که وزن از دست داده‌اند یا احتمالا از دست خواهند داد (افراد در معرض خطر سوء‌تغذیه) خصوصا در افراد بیمار و سالخورده، توصیه می‌شود. این مداخلات حمایتی در مراقبت‌های سلامت در بسیاری از کشورها استفاده می‌شود، اما تاثیرات آنها به صورت دقیق بررسی نشده است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 41 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار می‌گیرند) را با 10,681 فرد در مرور خود وارد کردیم. پنج مداخله متفاوت وجود داشت که آنها را «مداخلات حمایتی» نامیدیم، این مداخلات عبارت بودند از: تغییرات بر اساس سازمان‌دهی مراقبت‌های تغذیه‌ای (3456 نفر؛ 13 مطالعه)، تغییرات بر اساس محیط غذاخوری (351 نفر؛ 5 مطالعه)، تغییر و اصلاح پروفایل یا الگوی غذایی (649 نفر؛ 12 مطالعه)، مکمل‌های غذایی اضافی (6022 نفر؛ 10 مطالعه)، سیستم‌های تحویل غذا به خانه (203 نفر، 1 مطالعه). پایش شرکت‌کنندگان در طول زمان (پیگیری) از «زمان بستری در بیمارستان» تا 12 ماه متغیر بود. گروه مقایسه کننده، مراقبت‌های معمول را دریافت می‌کردند. بیشتر از نیمی از شرکت‌کنندگانی که در مطالعات حاضر بودند، از نظر مکمل‌های غذایی اضافی بررسی شدند (مثلا مصرف مکمل‌های انرژی‌زای پروتئینی خوراکی علاوه بر رژیم معمول).
نتایج کلیدی
مداخلات حمایتی برای افزایش مصرف غذا در افراد در معرض خطر سوء‌تغذیه ممکن است مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش دهد (تقریبا به ازای هر 1000 شرکت‌کننده، 23 مورد در گروه مداخلات حمایتی کمتر است). اما این مسئله باید با شواهد بیشتری از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا تایید شود. تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار عوارض پزشکی شدند، در گروه مداخلات حمایتی با گروه مقایسه کننده تفاوتی نداشتند. همین نکته (یعنی عدم تفاوت در هر دو گروه) برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (یعنی سلامت جسمانی، روانی، عاطفی و اجتماعی)، رضایت بیمار، دریافت انرژی یا غذا و تعداد روزهای بستری شده در بیمارستان، صادق بود. هزینه‌های اقتصادی به خوبی بررسی نشد.
فقط سه مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند، به صورت عدم تحمل مکمل غذایی (مانند اسهال یا استفراغ در 5 نفر از 34 شرکت‌کننده) و قطع مصرف مکمل‌های غذایی به دلیل امتناع از خوردن یا دوست نداشتن مزه آنها (567 نفر از 2017 شرکت‌کننده) تعریف شد.
بعد از تجزیه‌وتحلیل 15 مطالعه با 1945 شرکت‌کننده ما دریافتیم که مداخلات حمایتی نسبت به مقایسه کننده‌ها تاثیر مفیدی روی وزن دارند: یعنی به طور میانگین افرادی که در گروه مداخلات حمایتی قرار داشتند 0.6 کیلوگرم بیشتر از افراد در گروهای مقایسه کننده افزایش وزن داشتند.
این شواهد تا سپتامبر 2016 به‌روز است.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود، دلیل آن یا این بود که برای اکثر پیامدهای مد نظر ما تنها مطالعات و شرکت‌کنندگان اندکی با اطلاعات قابل اعتماد وجود داشت، یا این بود که خطر سوگیری (bias) باعث می‌شد نتایج نامطمئن باشند. اما اگر مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده با خطر پائین سوگیری برای پیامدهای مهم از نظر بیمار و با تعداد مناسبی شرکت‌کننده انجام شود، این مرور می‌تواند راهنمای خوبی برای بهتر شدن مراقبت سلامت ارائه کند.
شواهد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین نشان می‌دهند که مداخلات حمایتی باعث بهبود مراقبت‌های تغذیه‌ای و حداقل وزن‌گیری می‌شود. بیشتر شواهد مربوط به خطر پائین مورتالیتی به هر علتی برای مداخلات حمایتی، از کارآزمایی‌های بیمارستان-محور به دست می‌آید و پژوهش بیشتری نیاز است تا این تاثیر را تایید کنند. در رابطه با عوارض جانبی، شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود داشت، بنابراین در حالی که برخی از این مداخلات توسط پزشکان در سطح ملی حمایت شده‌اند، باید فقدان شواهد واضح برای حمایت از نقش آنها شناسایی شود. این مرور اهمیت ارزیابی پیامدهایی را که از نظر بیمار مهم هستند، در پژوهش‌های بعدی برجسته می‌سازد.
مداخلات حمایتی مانند خوردن غذا در یک اتاق ناهارخوری یا استفاده از دستیاران برای تغذیه بیماران غالبا برای مدیریت افراد در معرض خطر سوء‌تغذیه توصیه می‌شود. چنین مداخلاتی در بسیاری از دستورالعمل‌ها و سیاست‌گذاری‌ها لحاظ شده است، این مداخلات پیامدهایی برای زمان کارکنان دارد، یعنی احتمالا در وقت آنها صرفه‌جویی می‌شود، اما ممکن است موجب هزینه‌های اضافی شود، با این حال هنوز به نظر می‌رسد شواهدی برای اثربخشی آن وجود ندارد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات حمایتی برای افزایش مصرف غذا در افراد مبتلا به سوء‌تغذیه یا بزرگسالان در معرض خطر سوء‌تغذیه.
انتشارات مربوطه را با انجام یک جست‌وجوی جامع در کتابخانه کاکرین،MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ British Nursing Index؛ CINAHL؛ SCOPUS؛ بانک اطلاعاتی ISI Web of Science، و با بررسی موشکافانه در فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده و مرورهای سیستماتیک مربوطه و با جست‌وجوی دستی چکیده مقالات نشست‌ها و کنفرانس‌های مرتبط شناسایی کردیم. زمان آخرین جست‌وجوی ما در همه این بانک‌های اطلاعاتی، 31 مارچ 2013 بود. جست‌وجوهای اضافی از CENTRAL؛ MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP تا سپتامبر 2016 انجام شد. زمان آخرین جست‌وجو در این بانک‌های اطلاعاتی 14 سپتامبر 2016 بود.
معیار انتخاب ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بود که در آنها مداخلات حمایتی با هدف افزایش مصرف غذا در افراد در معرض خطر سوء‌تغذیه با مراقبت‌های معمول مقایسه شده بود.
سه نویسنده مرور و سردبیر - برای جست‌وجوی نهایی - کارآزمایی‌ها را با توجه به عناوین و چکیده مقالات انتخاب کرده و به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن کارآزمایی‌های وارد شده را برای ورود به این مرور ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، آنها هم‌چنین کیفیت کلی شواهد را با استفاده از ابزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند، سپس برای ورود داده‌ها به این مرور موافقت کردند. احتمال ناهمگونی بالینی میان کارآزمایی‌ها بالا بود چون کارآزمایی‌ها در جمعیت‌هایی با زمینه‌های بالینی کاملا متفاوت و در وضعیت‌هایی با مراقبت‌سلامت متفاوت انجام شده بودند، هم‌چنین علی‌رغم گروه‌بندی مداخلات مشابه، مداخلات به طور قابل توجهی متنوع بودند. بنابراین ما متاآنالیزها (meta-analysis) را برای معیارهای پیامدهای «مورتالیتی به هر علتی»، «بستری شدن در بیمارستان» و «وضعیت غذایی» (با توجه به تغییر وزن) انجام دادیم.
چهل‌ویک کارآزمایی (10,681 شرکت‌کننده) معیارهای ورود به مرور را داشتند. کارآزمایی‌ها بر طبق مداخلات مشابه گروه‌بندی شدند، این مداخلات عبارت بودند از: تغییرات بر اساس سازمان‌دهی مراقبت‌های تغذیه‌ای (3456 شرکت‌کننده؛ N = 13)، تغییرات بر اساس محیط غذاخوری (351 شرکت‌کننده؛ N = 5)، تغییر و اصلاح پروفایل یا الگوی غذایی (649 شرکت‌کننده؛ N = 12)، مکمل‌های غذایی اضافی (6022 شرکت‌کننده؛ N = 10)، سیستم‌های تحویل غذا به خانه (203 شرکت‌کننده؛ N = 1). پیگیری شرکت‌کنندگان از مدت زمانی که در بیمارستان بودند تا 12 ماه متغیر بود.
کیفیت کلی شواهد پائین تا متوسط بود، و خطر سوگیری در چندین حوزه وجود داشت؛ به این دلیل خطر سوگیری در اکثریت کارآزمایی‌ها نامشخص بود. خطر نسبی (RR) برای مورتالیتی به هر علتی 0.78 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.92)؛ 0.004 = P؛ 12 کارآزمایی؛ 6683 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط. این بدین معنی است که 26 مورد مرگ‌ومیر در هر 1000 شرکت‌کننده کمتر شده است (95% CI؛ 9 تا 41) و این به نفع مداخلات حمایتی است. RR برای تعداد شرکت‌کنندگان با هر عارضه پزشکی از 1.42 به نفع گروه کنترل در مقایسه با 0.59 به نفع مداخلات حمایتی متنوع بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). فقط پنج کارآزمایی (4451 شرکت‌کننده) کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بررسی کرده بودند و هیچ تفاوت اساسی میان گروه مداخله و مقایسه کننده مشاهده نشد. اطلاعات درباره رضایت بیماران غیر-قابل اعتماد بود. تاثیرات مداخلات حمایتی در برابر مقایسه کننده‌ها برای پیامد بستری در بیمارستان به این صورت است: تفاوت میانگین (MD): 0.5- روز؛ (95% CI؛ 2.6- تا 1.6)؛ 0.65 = P؛ 5 کارآزمایی؛ 667 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین. فقط در سه مورد از 41 کارآزمایی وارد شده (4108 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، عوارض جانبی گزارش شده بود؛ به صورت عدم تحمل مکمل‌ها (اسهال، استفراغ، 5/34 شرکت‌کننده) و قطع مکمل غذایی خوراکی به دلیل امتناع از خوردن یا دوست نداشتن مزه غذا (567/2017 شرکت‌کننده). متاآنالیز 17 کارآزمایی با داده‌های کافی برای تغییر وزن، بهبودی کلی در وزن را به نفع مداخلات حمایتی در برابر گروه کنترل نشان داد: MD : 0.6 کیلوگرم (95% CI؛ 0.21 تا 1.02)؛ 2024 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط. در مجموع 27 کارآزمایی مصرف غذا را بررسی کرده بودند که یافته‌های اکثر مطالعات تفاوت مشخصی را در گرفتن انرژی بین گروه مداخله و مقایسه کننده نشان ندادند. فقط سه کارآزمایی (1152 شرکت‌کننده) داده‌هایی را درباره هزینه‌های اقتصادی گزارش کرده بودند اما از روش‌های اقتصاد سلامت پذیرفته شده استفاده نکرده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.