سوال مطالعه مروری
عوامل ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) در برابر کنترل یا میتومایسین سی (mitomycin C; MMC) برای پیامد عمل ترابکولکتومی (trabeculectomy).
پیشینه
جراحی فیلتراسیون گلوکوم، نوعی جراحی چشم است که در آن یک فیستول درناژ در جداره چشم ایجاد می‌شود تا به این ترتیب، از فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) کاسته شود، این جراحی معمولا برای آن دسته از بیماران مبتلا به گلوکوم مناسب است که کنترل IOP آنان با مداخله پزشکی و/یا لیزر میسر نیست. ایجاد اسکار در طول التیام زخم ممکن است شکست این جراحی را در پی داشته باشد، بنابراین، از دارو برای اصلاح بهبود زخم استفاده می‌شود. برای محدود ساختن شکلگیری اسکار، استفاده از عوامل آنتی-VEGF پیشنهاد شده است. در این مرور این پرسش مطرح می‌شود که شواهدی در این خصوص وجود دارد که استفاده از داروهای آنتی-VEGF خطر عدم موفقیت جراحی گلوکوم را کاهش می‌دهد یا خیر. در منابع علمی پزشکی به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که در آنها مزیت و آسیب تزریق زیر پرده ملتحمه آنتی-VEGF حین عمل ترابکولکتومی برای کنترل بهبود زخم در مقایسه با گروه کنترل یا MMC ارزیابی شده بود.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا نوامبر 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
این مرور شامل پنج مطالعه (سه مطالعه در هند، ترکیه، ایالات متحده آمریکا و دو مطالعه در ایران) با مجموع 175 شرکت‌کننده بود. تاثیر عوامل آنتی-VEGF در کنترل IOP نامطمئن است.
ما به مطالعه‌ای جزئی برخوردیم که در آن به مقایسه عوامل آنتی-VEGF با گروه کنترل پرداخته شده بود، اما این مطالعه، داده‌ای را درباره پیامد اولیه، یعنی نسبت عمل‌های ترابکولکتومی کاملا موفق در 12 ماه بعد از جراحی در بر نداشت.
در چهار کارآزمایی به مقایسه عوامل آنتی-VEGF با MMC و در دو کارآزمایی به گزارش یک یا بیش از یک پیامد کنترل IOP (کاملا موفق، موفقیت مشروط یا میانگین IOP) در 12 ماه پرداخته شده بود. کیفیت شواهد سازگار با کاهش احتمال موفقیت کامل برای عوامل آنتی-VEGF پائین بود، این امر نشان می‌دهد برای بیمارانی که MMC را با 81.0% موفقیت کامل استفاده می‌کنند، میزان موفقیت کامل با استفاده از عوامل آنتی-VEGF بین 37.2% تا 87.4% است. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد برای بیمارانی که از MMC با میزان موفقیت مشروط 95.2% استفاده می‌کنند، ممکن است میزان موفقیت مشروط با استفاده از عوامل آنتی-VEGF بین 82.9% تا 100.0% باشد و هیچ تفاوتی نیز بین آنتی-VEGF و MMC وجود نداشته باشد. افزون بر این، مطابق با میانگین بالاتر IOP برای عوامل آنتی-VEGF بین 0.15 میلی‌متر جیوه و 3.57 میلی‌متر جیوه، در مقایسه با MMC، شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت و میزان تاثیر نیز هم‌چنان نامطمئن بود.
نتیجه‌گیری از این مرور این است که هم‌چنان در مورد تاثیر استفاده از عوامل آنتی-VEGF در زیر پرده ملتحمه بر کنترل IOP نزد بیماران تحت عمل ترابکولکتومی، در مقایسه با کاربرد MMC عدم-قطعیت وجود دارد.
کیفیت شواهد
شواهد فعلی کیفیت پائینی داشته و برای رد یا تایید تزریق زیر پرده ملتحمه آنتی-VEGF در جراحی گلوکوم کافی نیستند. چندین کارآزمایی در حال انجام هستند که در نسخه‌های به‌روز این مرور گنجانده خواهند شد.
کیفیت شواهد موجود پائین است، بنابراین نمی‌توان تزریق آنتی-VEGF را زیر پرده ملتحمه برای کنترل روند بهبود زخم در جراحی گلوکوم رد یا تایید کرد. میزان تاثیر عوامل آنتی-VEGF بر کنترل IOP در بیماران مبتلا به گلوکوم که تحت عمل ترابکولکتومی قرار گرفتند، در مقایسه با MMC هنوز نامطمئن است.
به RCTهای بیشتری در خصوص تزریق زیر پرده ملتحمه آنتی-VEGF در جراحی گلوکوم، به ویژه در مقایسه با درمان ساختگی با حداقل 12 ماه پیگیری نیاز است.
عمل ترابکولکتومی (trabeculectomy)، برای درمان گلوکوم (glaucoma) و کاهش فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) به کار می‌رود. این پروسیجر جراحی مستلزم ایجاد یک کانال از طریق دیواره چشم است. با این حال، اسکاری که در طول التیام زخم ایجاد می‌شود، ممکن است باعث انسداد این کانال شود که در نهایت، به شکست جراحی منجر خواهد شد. هدف استفاده از عوامل ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF)، کند کردن پاسخ التیام و در نتیجه کند شدن تشکیل اسکار است.
ارزیابی اثربخشی درمان‌های آنتی-VEGF با تزریق زیر پرده ملتحمه (subconjunctival) برای پیامد ترابکولکتومی در 12 ماه پیگیری و ارزیابی تعادل مزیت و مضرات آن به هنگام مقایسه با هرگونه عامل ضد-اسکار دیگر یا بدون عوامل ضد-اسکار اضافی.
ما این موارد را جست‌وجو کردیم: CENTRAL (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Group trials register) است) (شماره 10، 2015)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (از ژانویه 1946 تا نوامبر 2015)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا نوامبر 2015)؛ ISRCTN registry (در www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ClinicalTrials.gov (در www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی انجام شده برای یافتن کارآزمایی‌ها قائل نشدیم. آخرین جست‌وجوی ما در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی به تاریخ 12 نوامبر 2015 برمی‌گردد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به روش‌های درمانی آنتی-VEGF را که به صورت تزریق زیر پرده ملتحمه انجام شده بودند، وارد مرور کردیم، در این کارآزمایی‌ها، این روش با هرگونه عامل ضد-اسکار دیگر یا بدون سایر عوامل ضد-اسکار (عدم درمان یا دارونما (placebo)) در جراحی ترابکولکتومی مقایسه شده بود.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه، ترابکولکتومی موفق طی 12 ماه بعد از جراحی بود که هدف آن، دستیابی به IOP طبیعی (که معمولا نباید بیش از 21 میلی‌متر جیوه باشد) بدون هرگونه مداخله اضافی تعریف شده است. دیگر پیامدها عبارت بودند از: موفقیت مشروط (دستیابی به IOP طبیعی با یا بدون مداخله اضافی)، میانگین IOP و عوارض جانبی آن.
پنج RCT (با 175 شرکت‌کننده، 177 چشم) را طبق معیارهای ورود در این مرور وارد کردیم.
در یک کارآزمایی که در ایران انجام گرفت (37 شرکت‌کننده؛ 37 چشم) داروی آنتی-VEGF (بواسیزوماب 0.2 میلی‌گرم (bevacizumab)) در برابر گروه کنترل (تزریق داروی ساختگی) در افراد مبتلا به گلوکوم مقاوم به درمان مقایسه شد. در این مطالعه خطر پائین سوگیری وجود داشت، پیامد اولیه این مرور گزارش نشده بود، میانگین IOP طی سه ماه در هر دو گروه آنتی-VEGF و گروه کنترل برابر 15.1 میلی‌متر جیوه بود (انحراف معیار (standard deviation; SD): 1.0).
در چهار کارآزمایی به مقایسه آنتی-VEGF و میتومایسین سی (mitomycin C; MMC) (با 138 شرکت‌کننده؛ 140 چشم) پرداخته شده بود. این مطالعات در کشورهای هند، ایران، ترکیه و ایالات متحده آمریکا انجام شده بودند. عامل آنتی-VEGF استفاده شده در این چهار کارآزمایی عبارت بود از 2.5 میلی‌گرم بواسیزوماب (دو کارآزمایی)، 1.25 میلی‌گرم بواسیزوماب طی سه مرتبه و 0.5 میلی‌گرم رانیبیزوماب (ranibizumab). خطر سوگیری (bias) دو کارآزمایی در دو حوزه و یک کارآزمایی در چهار حوزه پُر-خطر بود.
تنها در یکی از این کارآزمایی‌ها گزارشی از پیامد اولیه این مرور مشاهده شد (42 شرکت‌کننده؛ 42 چشم). کیفیت پائین شواهد در این کارآزمایی نشان داد که افراد دریافت کننده 2.5 میلی‌گرم بواسیزوماب در طول عمل ترابکولکتومی اولیه، احتمال کمتری برای رسیدن به موفقیت کامل طی 12 ماه در مقایسه با افراد دریافت کننده MMC داشتند، اما فاصله اطمینان (CI) زیاد بود و با افزایش احتمال موفقیت کامل برای عوامل آنتی-VEGF تطابق داشت (خطر نسبی (RR): 0.71؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.08)؛ با فرض اینکه حدود 81% از افراد دریافت کننده MMC به موفقیت کامل رسیده باشند، موفقیت مورد انتظار با استفاده از عوامل آنتی-VEGF بین 37.2% و 87.4% بود. در همین کارآزمایی به هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در موفقیت مشروط بین بواسیزوماب و MMC اشاره نشده است (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.14؛ شواهد با کیفیت متوسط). با انجام دو کارآزمایی مربوط به عمل ترابکولکتومی اولیه، داده‌هایی درباره میانگین IOP در 12 ماه به دست آمد، یک کارآزمایی مربوط می‌شد به 2.5 میلی‌گرم بواسیزوماب و کارآزمایی دیگر مربوط می‌شد به 0.5 میلی‌گرم رانیبیزوماب. میانگین IOP؛ (95% CI؛ 0.15 تا 3.57) در گروه‌های آنتی-VEGF نسبت به گروه‌های MMC (با 66 نفر؛ شواهد با کیفیت پائین) به میزان 1.86 میلی‌متر جیوه بیشتر بود. داده‌های گزارش شده، به ترشح از زخم، هیپوتونی (hypotony)، حفره قدامی سطحی (shallow anterior chamber) و اندوفتالمیت مربوط می‌شدند، اما این عوارض به ندرت ظاهر شده و در حال حاضر داده‌های کافی برای تشخیص هرگونه تفاوت، در صورت وجود، بین دو شیوه درمان وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.