هدف این مرور، بررسی شواهد فعلی در مورد تاثیر تزریق گلبول‌های قرمز بر بیمارانی است که با مشکلات قلبی متولد می‌شوند و تحت جراحی قلب قرار می‌گیرند.
پیشینه
از هر 1000 کودکی که زنده به دنیا می‌آیند، میان چهار و نه کودک با قلب‌هایی متولد می‌شوند که به‌طور کامل شکل نگرفته است. جراحی قلب ممکن است به کودک اجازه دهد تا زنده بماند و رشد کند یا اینکه نقص قلبی را در کودکان و بزرگسالان به‌طور یکسان برطرف کند. بیماران اغلب حین یا پس از جراحی قلب، نیاز به تزریق گلبول‌های قرمز خون دارند. در اکثر جراحی‌ها، بیمار تحت دستگاه بای‌پس قلبی‌ریوی (cardiopulmonary bypass; CPB) قرار می‌گیرد که در طول عمل، نقش قلب و ریه را ایفا می‌کند. در حال حاضر، بیماران بیشتری جراحی قلب را با موفقیت پشت سر می‌گذارند و زنده می‌مانند، و هدف این است که جراحی‌ها حتی بی‌خطر‌تر شود. برخی از پژوهش‌ها نشان می‌دهند که تزریق گلبول‌های قرمز خون ممکن است باعث بیماری بیشتر افراد شود.
ویژگی‌‌های مطالعه
منابع علمی را برای شناسایی کارآزمایی‌های واجد شرایط جست‌وجو کرده و 11 مطالعه را با حضور 862 شرکت‌کننده یافتیم. هیچ کارآزمایی‌ای را پیدا نکردیم که شامل بزرگسالان باشد. مطالعات شناسایی‌شده سه نوع درمان را مورد بررسی قرار دادند: دو کارآزمایی، تزریق گلبول‌های قرمز خون را فقط زمانی که سطح هموگلوبین در خون کمتر از غلظت مشخصی بود (به نام محرک‌های محدود در برابر آزاد تزریق خون) مقایسه کردند؛ دو کارآزمایی این موضوع را بررسی کردند که حذف گلبول‌های سفید خون (لوکوسیت‌ها) از گلبول‌های قرمز تزریق‌شده مزیتی دارد یا خیر، و هفت کارآزمایی روش‌های مورد استفاده را برای تهیه مایع برای دستگاه CPB مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها از نظر سن شرکت‌کنندگان، نوع بیماری قلبی، و درمان دقیق مورد مطالعه متفاوت بودند، بنابراین امکان تجمیع و ادغام داده‌ها برای آنالیز وجود نداشت. همه مطالعات در مورد همه پیامدها (معیار وضعیت بالینی و عملکردی شرکت‌کننده که برای ارزیابی اثربخشی یک درمان استفاده می‌شود، برای مثال مرگ‌ومیر، عوارض جانبی) گزارشی را ارائه نکردند.
نتایج کلیدی
پیامد اولیه، مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از جراحی بود. پنج کارآزمایی این پیامد را بررسی کرده و هیچ تفاوت بارزی را از نظر مورتالیتی میان بازوهای درمان پیدا نکردند. چهار کارآزمایی، دیگر عوارض جانبی را به دنبال تزریق گلبول‌های قرمز خون بررسی کردند. تفاوت در تعداد عوارض جانبی فقط برای نارسایی کلیه مشاهده شد: در یک کارآزمایی (با 309 شرکت‌کننده)، بیمارانی که گلبول‌های قرمز سلولی نجات‌یافته را در طول CPB دریافت کردند، نسبت به بیمارانی که در معرض نجات سلولی قرار نداشتند، کمتر دچار نارسایی کلیه شدند.
کیفیت شواهد
این مرور فقط چند مطالعه کوچک را در مورد این سه مداخله شناسایی کرد. این مطالعات، بسیاری از جنبه‌های مختلف تزریق گلبول‌های قرمز را در بیمارانی که جراحی قلب داشتند اندازه‌گیری کردند، بنابراین اتخاذ نتیجه‌گیری‌های دقیق در مورد مزایا یا خطرات تزریق گلبول‌های قرمز برای این بیماران دشوار است. انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است تا بتوان به نتیجه‌گیری‌های دقیق دست یافت. مطالعات آتی باید بزرگ‌تر باشند و بر یک جنبه از تزریق در یک نوع خاص از بیماری‌های قلبی تمرکز کنند.
فقط تعدادی اندک از کارآزمایی‌های کوچک و ناهمگون وجود دارند، بنابراین شواهد کافی برای ارزیابی دقیق تاثیر ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز بر بیماران مبتلا به بیماری مادرزادی قلب که تحت جراحی قلب قرار داشتند، وجود ندارد. ممکن است وجود یا عدم وجود سیانوز (cyanosis) بر پیامدهای کارآزمایی تاثیر بگذارد، و این به نوبه خود مدیریت بالینی متفاوت دو گروه را ضروری می‌سازد. انجام کارآزمایی‌های بیشتر، با قدرت و توان آزمون کافی، خاص، و با کیفیت بالا برای ارزیابی کامل این موضوع مورد نیاز است.
بیماری مادرزادی قلب، شایع‌ترین بیماری مادرزادی در نوزادان است. بدون انجام جراحی، فقط 30% تا 40% از بیماران مبتلا تا سن 10 سالگی زنده می‌مانند. میزان مورتالیتی از دهه 1990 کاهش یافته، به‌طوری که آمار سال‌های 2006 و 2007 نشان می‌دهد نرخ بقا (survival) در یک سال به 95% رسیده است. بیماران مبتلا به بیماری مادرزادی قلب در بسیاری از مراحل جراحی، به‌طور بالقوه در معرض ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز قرار دارند. ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز با خطراتی همراه است که ممکن است به افزایش موربیدیتی و مورتالیتی بیماران منجر شود.
ارزیابی تاثیرات ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز بر مورتالیتی و موربیدیتی بیماران مبتلا به بیماری مادرزادی قلب در زمان جراحی قلب.
تعداد 11 بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی (bibliographic) و سه بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم، از جمله پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 5، سال 2013)؛ MEDLINE (Ovid؛ 1950 تا 11 جون 2013)؛ EMBASE (Ovid؛ 1980 تا 11 جون 2013)؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP سازمان جهانی بهداشت (WHO) و پایگاه ثبت ISRCTN (تا جون 2013). همچنین منابع همه کارآزمایی‌های شناسایی‌شده، مقالات مروری مرتبط و چکیده‌های مربوط به کنفرانس‌ها را میان سال‌های 2006 و 2010 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوها را به زبان نگارش مقاله محدود نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مداخلات ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز را در بیماران تحت جراحی قلب برای بیماری مادرزادی قلب مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان را در هر سنی (نوزادان، کودکان و بزرگسالان) و با هر نوع بیماری مادرزادی قلب (سیانوتیک (cyanotic) یا آسیانوتیک (acyanotic)) وارد کردیم. بیماران مبتلا به بیماری مادرزادی قلب را که تحت جراحی غیرقلبی قرار داشتند، حذف کردیم. هیچ‌یک از کوموربیدیتی‌ها از مطالعه حذف نشدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای دستیابی به اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.
تعداد 11 کارآزمایی (862 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم. همه کارآزمایی‌ها در جمعیت نوزادان یا کودکان انجام شدند. این کارآزمایی‌ها فقط سه حوزه مورد نظر را پوشش دادند: محرک‌های محدود در برابر آزاد ترانسفیوژن (restrictive versus liberal transfusion) (دو کارآزمایی)، لوکوریداکشن (leukoreduction) در برابر غیرلوکوریداکشن (دو کارآزمایی) و پرایم (prime) بای‌پس قلبی‌ریوی (cardiopulmonary bypass; CPB) استاندارد در برابر غیراستاندارد (هفت کارآزمایی). به دلیل تنوع بالینی در گروه‌های شرکت‌کننده (سیانوتیک (سه کارآزمایی)، آسیانوتیک (چهار کارآزمایی) یا ترکیبی (چهار کارآزمایی)) و گروه‌های مداخله، ادغام داده‌ها در یک متاآنالیز مناسب نبود. هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را در رابطه با همه پیامدهای مورد نظر این مرور گزارش نکرد. خطر سوگیری (bias) بین کارآزمایی‌های واردشده متفاوت بود، فقط سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در همه کارآزمایی‌ها پائین بود. بسته به مداخله مورد استفاده، کورسازی (blinding) پرسنل و شرکت‌کنندگان مطالعه همیشه امکان‌پذیر نبود.
پنج کارآزمایی (628 شرکت‌کننده) پیامد اولیه را گزارش کردند: مورتالیتی در 30 روز. در سه کارآزمایی (یک کارآزمایی برای ارزیابی ترانسفیوژن محدود و آزاد (125 شرکت‌کننده)، یک کارآزمایی در رابطه با نجات سلول (cell salvage) در طول CPB (309 شرکت‌کننده) و یک کارآزمایی در رابطه با گلبول‌های قرمز شسته شده در طول CPB (128 شرکت‌کننده))، تفاوت بارزی به لحاظ مورتالیتی در 30 روز میان بازوهای مداخله وجود نداشت. در دو کارآزمایی که به مقایسه پرایم CPB استاندارد و غیراستاندارد پرداختند، هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ یک از گروه‌های تصادفی‌سازی شده مشاهده نشد. در یک کارآزمایی که به مقایسه ترانسفیوژن محدود و آزاد یا پرایم CPB استاندارد و غیراستاندارد پرداخت، میزان مورتالیتی در طولانی‌مدت میان گروه‌های تصادفی‌سازی شده مشابه بود.
چهار کارآزمایی، طیفی از عوارض جانبی را به دنبال ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز بررسی کردند. نارسایی کلیه تنها عارضه جانبی بود که تفاوت قابل توجهی داشت: بیمارانی که گلبول‌های قرمز سلولی نجات‌یافته را در طول CPB دریافت کردند نسبت به بیمارانی که در معرض نجات سلولی قرار نداشتند، کمتر احتمال داشت که دچار نارسایی کلیه شوند (خطر نسبی (RR): 0.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.79؛ 1 مطالعه، 309 شرکت‌کننده). شواهد کافی برای تعیین اینکه تفاوتی میان راهبردهای ترانسفیوژن از نظر دیگر عوارض جانبی شدید وجود داشت یا خیر، به دست نیامد.
طول مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی در هفت کارآزمایی (768 شرکت‌کننده) اندازه‌گیری شد. به‌طور کلی، هیچ تفاوت هم‌سو و سازگاری در طول مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی میان بازوهای مداخله و کنترل وجود نداشت.
طول دوره بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) در شش کارآزمایی (459 شرکت‌کننده) اندازه‌گیری شد. هیچ تفاوت بارزی در طول مدت بستری در ICU میان بازوهای مداخله در کارآزمایی‌های مربوط به محرک‌های ترانسفیوژن و لوکوریداکشن (leukoreduction) وجود نداشت. در کارآزمایی‌های مربوط به پرایم CPB استاندارد در برابر غیراستاندارد، یک کارآزمایی که تاثیر شست‌وشوی گلبول‌های قرمز خون پرایم بای‌پس تزریق‌شده را بررسی کرد، تفاوت بارزی را در طول مدت بستری در ICU میان بازوهای مداخله نشان نداد، در حالی که کارآزمایی‌ای که به ارزیابی اولترافیلتراسیون پرایم خونی پرداخت، نشان داد که گروه اولترافیلتراسیون، مدت زمان کوتاه‌تری را در ICU گذراندند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.