Transfusiones de sangre en personas nacidas con problemas cardíacos que requieren cirugía del corazón

Mensaje clave

Se encontraron 19 estudios que compararon diferentes formas de realizar la transfusión de glóbulos rojos en recién nacidos y niños que requerían cirugía cardíaca por cardiopatía congénita (problemas cardíacos con los que nacieron). Sin embargo, no es posible establecer conclusiones fiables sobre la base de esta evidencia. Se necesitan más estudios.

¿Qué son las cardiopatías congénitas?

Las cardiopatías congénitas son cualquier problema con el desarrollo del corazón con el que nace una persona. Significa que el corazón no se ha formado adecuadamente. Afecta a entre 4 y 9 niños de cada 1000 nacidos vivos. En la mayoría de los casos, se necesita cirugía para permitir que un niño viva y crezca de forma saludable. A menudo los adultos precisan de cirugía por cardiopatías congénitas.

¿Por qué es importante controlar las transfusiones de sangre durante la cirugía cardíaca?

Los pacientes a menudo necesitan transfusiones de glóbulos rojos antes, durante o después de la cirugía cardíaca. A la mayoría de los pacientes se les operará con una máquina de derivación cardiopulmonar (DCP), que actúa como su corazón y sus pulmones durante la cirugía. Hoy en día, sobreviven más pacientes a la cirugía cardíaca que en el pasado, y el objetivo es que la cirugía sea aún más segura. Algunos estudios de investigación indican que las transfusiones de glóbulos rojos podrían enfermar más a los pacientes. De ser así, sería mejor evitar transfusiones innecesarias.

¿Qué se quiso averiguar?

Se quería averiguar cómo afecta el tratamiento con transfusiones de glóbulos rojos a los desenlaces de los pacientes después de una cirugía cardíaca. ¿Las transfusiones de glóbulos rojos tienen un impacto sobre la supervivencia a corto y a más largo plazo, los efectos secundarios graves (p. ej., ictus, insuficiencia renal, infección, coágulos, hemorragia) y el tiempo que los pacientes permanecen en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital después de su operación?

¿Qué se hizo?

Se realizaron búsquedas de estudios relevantes en las bases de datos médicas. Se buscó el tipo de estudios más fiable, que se conoce como ensayos controlados aleatorizados ("ensayos"). Se compararon y resumieron los resultados de los ensayos y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología de los estudios y el número de personas incluidas.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 19 ensayos con 1606 niños. No hubo ensayos con adultos. Los ensayos examinaron ocho tratamientos. Se seleccionaron seis comparaciones como los resultados clave. Estas comparaciones se enumeran a continuación. En la revisión completa, también se presentan los resultados de otras dos comparaciones, que analizaron tratamientos que ahora son de uso común.

1. Cinco ensayos compararon la administración de una transfusión de glóbulos rojos solo cuando los niveles de hemoglobina en sangre descendieron por debajo de una determinada concentración (una política transfusional restrictiva frente a liberal). No está claro si el uso de una política transfusional restrictiva tiene un efecto sobre cuántos niños mueren, desarrollan efectos secundarios graves o desarrollan una infección.

2. Cinco ensayos compararon lavar o no los glóbulos rojos agregados a la máquina de derivación cardiopulmonar. No se sabe si el lavado de los glóbulos rojos tiene un efecto sobre cuántos niños mueren, desarrollan efectos secundarios graves o infección, ni cuánto tiempo permanecen los niños en la unidad de cuidados intensivos.

3. Dos ensayos compararon añadir o no transfusiones de glóbulos rojos en el líquido de la máquina de DCP. No se sabe si el hecho de no utilizar sangre en la máquina de derivación cardiopulmonar tiene algún efecto sobre el tiempo que los niños permanecen con respirador, ni el tiempo que permanecen en la unidad de cuidados intensivos.

4. Dos ensayos compararon el filtrado de la sangre que pasa por el líquido de la máquina de derivación cardiopulmonar para reducir los niveles altos de minerales/sales y la inflamación, que a veces es un problema en la sangre transfundida, frente a no filtrarla. No está claro si el filtrado de la sangre en la máquina de derivación cardiopulmonar tiene algún efecto sobre cuántos niños mueren. El filtrado podría reducir ligeramente el tiempo que los niños están con respirador y podría reducir ligeramente el tiempo que permanecen en la unidad de cuidados intensivos.

5. Un ensayo consideró el uso de la propia sangre del niño en la máquina de derivación cardiopulmonar en lugar de una transfusión de sangre. El estudio no proporcionó resultados sobre episodios perjudiciales graves ni sobre cuántos niños murieron. No está claro si el uso de la propia sangre del niño en la máquina de derivación cardiopulmonar en lugar de una transfusión tiene algún efecto sobre el tiempo que los niños pasan con respirador o sobre el tiempo que pasan en la unidad de cuidados intensivos.

6. Un ensayo comparó el uso de sangre muy nueva en comparación con sangre más vieja para tratar de reducir los efectos perjudiciales de la sangre más vieja. Este ensayo no analizó los aspectos de interés en esta revisión.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

Los ensayos fueron pequeños y midieron muchos aspectos distintos del tratamiento con transfusión de glóbulos rojos en diferentes niños sometidos a cirugía cardíaca, por lo que es difícil establecer conclusiones exactas acerca de los beneficios o los riesgos de la transfusión de glóbulos rojos. Se necesitan más estudios de investigación para poder establecer conclusiones precisas.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

Todos los estudios publicados sobre este tema se encontraron hasta el 2 de enero de 2024. También se encontraron todos los ensayos que están en curso o que deben comenzar pronto.

Conclusiones de los autores: 

Ningún ensayo controlado aleatorizado comparó la transfusión de eritrocitos con ninguna transfusión de eritrocitos en personas con cardiopatía congénita sometidos a cirugía cardíaca. Solo hay ensayos pequeños y heterogéneos en niños que comparan diferentes formas de transfusión de eritrocitos, y no hay ensayos en adultos. Por lo tanto, no hay evidencia suficiente para evaluar con exactitud la asociación de la transfusión de eritrocitos con la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con cardiopatía congénita sometidos a cirugía cardíaca. Es posible que los desenlaces de los ensayos se vean afectados por la presencia o ausencia de cianosis, por lo que esto se debe considerar en el diseño de los ensayos futuros. Se necesitan más ensayos de calidad alta y con potencia estadística suficiente en niños y adultos.

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Antecedentes: 

La cardiopatía congénita es la enfermedad congénita neonatal diagnosticada con más frecuencia. A menudo se precisa de cirugía. Cuando ingresan para una cirugía cardíaca, los pacientes con cardiopatía congénita pueden exponerse a una transfusión de eritrocitos preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria. Hay varios riesgos asociados con la transfusión de eritrocitos que podrían aumentar la morbilidad y la mortalidad.

Objetivos: 

Evaluar la asociación del tratamiento con transfusiones de eritrocitos con la mortalidad y la morbilidad en personas con cardiopatía congénita sometidas a cirugía cardíaca.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en múltiples bases de datos bibliográficas y registros de ensayos, incluido el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), CINAHL (EBSCOhost), Transfusion Evidence Library, ClinicalTrials.gov y en la ICTRP de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La búsqueda más reciente se realizó el 2 de enero de 2024, sin limitación por idioma de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon intervenciones de transfusión de eritrocitos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca por cardiopatía congénita. Fueron elegibles para inclusión participantes de cualquier edad (recién nacidos, pediátricos y adultos) y con cualquier tipo de cardiopatía congénita (cianótica o no cianótica). No se excluyó ninguna comorbilidad.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos de cinco autores de la revisión (AA, CK, KW, SB, SF) extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Dos autores de la revisión (CK, KW) utilizaron el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para los desenlaces fundamentales y las comparaciones.

Resultados principales: 

Se identificaron 19 ensayos relevantes. Los ensayos incluyeron 1606 participantes, todos neonatos o niños. No se realizaron ensayos en el período preoperatorio ni con adultos. Los ensayos compararon diferentes tipos de transfusiones de eritrocitos. Ningún ensayo comparó la transfusión de eritrocitos versus ninguna transfusión de eritrocitos.

Ninguno de los ensayos tuvo bajo riesgo de sesgo en general. Ocho ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo en al menos un dominio, con más frecuencia, el cegamiento de los participantes y del personal.

La certeza de la evidencia de los desenlaces fundamentales se consideró baja o muy baja según el sistema GRADE.

Cinco ensayos (497 participantes) compararon una política transfusional restrictiva versus liberal.

No está muy claro si una política transfusional restrictiva tiene un efecto sobre la mortalidad por todas las causas a corto plazo (0 a 30 días después de la cirugía) (razón de riesgos [RR] 1,12; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,42 a 3,00; tres ECA, 347 participantes; evidencia de certeza muy baja) o a largo plazo (31 días a 2 años después de la cirugía) (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,87; un ECA, 60 participantes; evidencia de certeza muy baja). También es muy incierta la evidencia sobre la incidencia de eventos adversos cardíacos graves (RR 1,00; IC del 95%: 0,73 a 1,37; dos ECA, 232 participantes) y la infección (RR 0,81; IC del 95%: 0,47 a 1,39; dos ECA, 232 participantes) (ambos con evidencia de certeza muy baja).

Una política transfusional restrictiva podría tener poco o ningún efecto sobre la duración de la ventilación mecánica (diferencia de medias [DM] −1,65; IC del 95%: −3,51 a 0,2; dos ECA, 168 participantes; evidencia de certeza baja) o de la estancia en la UCI (DM 0,15; IC del 95%: −0,72 a 1,01; tres ECA, 228 participantes, evidencia de certeza baja).

Cinco ensayos (231 participantes) compararon los eritrocitos lavados en el cebado de la derivación cardiopulmonar (DCP) versus los eritrocitos no lavados en el cebado de la DCP.

El lavado de los eritrocitos en el cebado del circuito de la DCP podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas a corto plazo (0 a 30 días después de la cirugía) (RR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,18; dos ECA, 144 participantes) o a largo plazo (31 días a dos años después de la cirugía) (RR 0,50; IC del 95%: 0,05 a 5,38; un ECA, 128 participantes) (ambos con evidencia de certeza baja). La evidencia acerca del efecto del lavado en el cebado de la DCP sobre los eventos adversos cardíacos graves (RR 0,88; IC del 95%: 0,47 a 1,64), la infección (RR 1,00; IC del 95%: 0,50 a 1,99) y la duración de la estancia en la UCI (DM −0,3; IC del 95%: −4,32 a 3,72) (un ECA, 128 participantes; evidencia de certeza muy baja) es muy incierta.

Dos ensayos (76 participantes) compararon el cebado de la DCP con cristaloides (sin sangre) versus el cebado con eritrocitos.

No se sabe con certeza si el cebado sin sangre tiene un efecto sobre la duración de la ventilación mecánica (mediana 8,0 horas; rango intercuartil [RIC]: 6,8 a 9,0 horas versus mediana 7,0 horas; RIC: 6,0 a 8,0 horas; un ECA, 40 participantes) o en la duración de la estancia en la UCI (mediana 23,0 horas; RIC: 21,8 a 41,5 horas versus mediana 23,5 horas; RIC: 21,0 a 29,0 horas; un ECA, 40 participantes) (ambos con evidencia de certeza muy baja).

Dos ensayos (160 participantes) compararon la ultrafiltración en el cebado de la DCP versus ninguna ultrafiltración.

No está muy claro si la ultrafiltración en el cebado de la DCP tiene un efecto sobre la mortalidad por todas las causas a corto plazo (0 a 30 días después de la cirugía) (RR no estimable; un ECA, 50 participantes; evidencia de certeza muy baja). La ultrafiltración podría reducir la duración de la ventilación mecánica (DM −16,00; IC del 95%: −25,00 a −7,00) y la duración de la estancia en la UCI (DM −0,6; IC del 95%: −0,84 a −0,36) (un ECA, 50 participantes; evidencia de certeza baja).

Un ensayo (59 participantes) comparó el cebado autólogo retrógrado de la DCP versus el cebado estándar de la DCP.

No está muy claro si el cebado autólogo retrógrado de la DCP tiene un efecto sobre la duración de la ventilación mecánica (DM 0,02; IC del 95%: −0,03 a 0,07) o la duración de la estancia en la UCI (DM 0, IC del 95%: −0,01 a 0,01) (un ECA, 59 participantes; evidencia de certeza muy baja).

Un ensayo (178 participantes) comparó la transfusión de eritrocitos "frescos" (no están cerca la fecha de caducidad) versus "viejos" (cerca la fecha de caducidad), pero no informó sobre los desenlaces de esta revisión.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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