پیام‌های کلیدی
• استروژن (هورمون مرتبط با رشد جنسی و تولید مثل در زنان) به تنهایی احتمالا نمرات عملکرد جنسی را در مقایسه با دارونما (placebo) بهبود می‌بخشد.
• از تاثیر استروژن به علاوه پروژستوژن‌ها (هورمون زنانه دیگر)، استروئیدهای مصنوعی (مانند تیبولون (tibolone))، تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (که بر نحوه عملکرد استروژن تاثیر می‌گذارند) یا تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن به اضافه استروژن بر عملکرد جنسی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان مطمئن نیستیم.
• درمان‌ها و دوزهای هورمونی مختلف و پرسشنامه‌های مورد استفاده برای ارزیابی، ممکن است باعث تغییرات مشاهده شده در نتایج شده باشند.
یائسگی چیست و چه تاثیراتی بر زنان دارد؟
یائسگی زمانی است که قاعدگی زنان، معمولا در حدود سن 45 تا 55 سالگی، متوقف می‌شود. در طول یائسگی، تخمدان‌ها تولید استروژن را، هورمونی که قاعدگی را تنظیم می‌کند، به تدریج متوقف می‌کنند. کاهش استروژن می‌تواند باعث بروز نشانه‌های ناخواسته پیش از قطع قاعدگی (دوره پیش از یائسگی)، در دوران یائسگی، و پس از یائسگی (دوره پس از یائسگی) شود. این نشانه‌ها شامل تغییرات خلق‌وخو، گُرگرفتگی (hot flushes) و تعریق‌های شبانه است. شکایات جنسی مانند مقاربت دردناک، عدم علاقه به رابطه جنسی و مشکلات مربوط به برانگیختگی یا ارگاسم پس از یائسگی شایع بوده و می‌تواند بر عزت نفس، اعتماد به نفس و سلامت جنسی زنان تاثیر بگذارند.
هورمون‌درمانی چیست و چگونه می‌تواند به عملکرد جنسی زنان کمک کند؟
هورمون‌درمانی شامل استفاده از هورمون‌های مختلف یا ترکیبی از هورمون‌ها است که می‌تواند به کاهش نشانه‌های یائسگی کمک کند. آنها می‌توانند به صورت پچ‌های پوستی، اسپری یا ژل، قرص یا ایمپلنت تجویز شده و برای درمان طیف وسیعی از نشانه‌های دوران پیش و پس از یائسگی استفاده شوند. هورمون‌درمانی ممکن است نشانه‌های موثر بر عملکرد جنسی را، مانند خشکی، خارش و مقاربت دردناک، با افزایش لوبریکاسیون (lubrication)، جریان خون و احساس در بافت‌های واژینال، بهبود بخشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که هورمون‌درمانی عملکرد جنسی زنان را بهبود می‌بخشد و تاثیرات آن در مراحل مختلف یائسگی متفاوت است یا خیر. هم‌چنین علاقه‌مند بودیم بدانیم کدام نوع هورمون‌درمانی موثرتر است: استروژن به تنهایی، استروژن همراه با دیگر هورمون‌ها، یا استروئیدها یا هورمون‌های مصنوعی (تولید شده).
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که انواع مختلف هورمون‌درمانی را در مقایسه با دارونما (یک داروی ساختگی) یا عدم درمان و تاثیر آن را بر عملکرد جنسی در زنان در دوره پیش و پس از یائسگی بررسی کردند. برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که از استروژن به تنهایی؛ استروژن در ترکیب با پروژستوژن‌ها؛ استروئیدهای مصنوعی (مانند تیبولون)؛ تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن ((selective estrogen receptor modulators; SERMs)، که با مسدود کردن یا فعال کردن قسمت‌های مختلف بدن، مانند رالوکسیفن (raloxifene) یا بازدوکسیفن (bazedoxifene)، بر نحوه عملکرد استروژن تاثیر می‌گذارند)؛ و تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن همراه با استروژن استفاده کردند.
به تاثیر هورمون‌درمانی بر نمره کلی عملکرد جنسی بیشتر علاقه‌مند بودیم، که تاثیر هورمون‌درمانی را بر تمام زمینه‌های عملکرد جنسی ترکیبی اندازه‌گیری می‌کند: میل، برانگیختگی، لوبریکاسیون، ارگاسم، رضایت و درد. هم‌چنین می‌خواستیم تاثیر هورمون‌درمانی را بر زمینه‌های فردی که نمره کلی عملکرد جنسی را تشکیل می‌دهند، بدانیم. نمرات می‌بایست با استفاده از یک پرسشنامه شناخته شده و معتبر ارزیابی می‌شد.
زنان را بر اساس مدت زمان سپری شده از آخرین دوره قاعدگی آنها تقسیم کردیم:
• طی 5 سال از آخرین قاعدگی آنها با یا بدون نشانه‌های یائسگی؛ و
• بیش از 5 سال از آخرین دوره قاعدگی آنها، صرف نظر از نشانه‌های یائسگی.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 36 مطالعه را شامل 23,299 زن پیدا کردیم. همه به جز یک مطالعه شامل زنان پس از یائسگی بودند؛ مطالعه دیگر شامل زنان در دوران یائسگی بود. برخی از زنان اما نه همه آنها دچار نشانه‌های آزاردهنده‌ای مانند گُرگرفتگی، تعریق‌های شبانه و خشکی واژینال بودند.
• برای زنان طی 5 سال از آخرین قاعدگی، درمان با استروژن به تنهایی، احتمالا عملکرد جنسی را بر اساس نمره ترکیبی عملکرد جنسی در مقایسه با دارونما بهبود می‌بخشد.
• برای زنانی که آخرین دوره قاعدگی آنها بیش از 5 سال قبل بود، استروژن به تنهایی در مقایسه با دارونما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد جنسی بر اساس نمرات عملکرد جنسی ایجاد می‌کند.
• برای هر دو گروه از زنان، از تاثیر استروژن به علاوه پروژستوژن، استروئیدهای مصنوعی، تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن به تنهایی، یا تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن به علاوه استروژن بر عملکرد جنسی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان مطمئن نیستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل تنوع در نتایج، اطمینان به شواهد در سطح متوسط تا بسیار پائین است. شاید به این دلیل که مطالعات از داروها و دوزهای مختلف و پرسشنامه‌های مختلف برای ارزیابی استفاده کردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا دسامبر 2022 به‌روز است.
درمان با هورمون‌درمانی با استروژن به تنهایی احتمالا نمره ترکیبی عملکرد جنسی را در زنان مبتلا به نشانه‌های یائسگی یا زنان بلافاصله پس از یائسگی (طی پنج سال پس از آمنوره (amenorrhoea)) و در زنان انتخاب نشده پس از یائسگی، به ویژه در حوزه‌های لوبریکاسیون، درد و رضایت، اندکی بهبود می‌بخشد. ما مطمئن نیستیم که استروژن همراه با پروژستوژن‌ها نمره ترکیبی عملکرد جنسی را در زنان انتخاب نشده پس از یائسگی بهبود می‌بخشند یا خیر. شواهد مربوط به دیگر هورمون‌درمانی‌ها (استروئیدهای مصنوعی و SERMها) کیفیت بسیار پائینی دارند، از تاثیر آنها بر عملکرد جنسی نامطمئن هستیم. شواهد فعلی تاثیرات مفید استروئیدهای مصنوعی (برای مثال تیبولون) یا SERMها را به تنهایی یا همراه با استروژن بر عملکرد جنسی نشان نمی‌دهد. مطالعات بیشتر که تاثیر استروژن را همراه با پروژستوژن‌ها، استروئیدهای مصنوعی، SERMها و SERMها در ترکیب با استروژن ارزیابی می‌کنند، کیفیت شواهد مربوط به تاثیر این درمان‌ها را بر عملکرد جنسی زنان در دوره پیش و پس از یائسگی بهبود می‌بخشند.
دوره‌های پیش و پس از یائسگی با نشانه‌های بسیاری، از جمله شکایات جنسی همراه است. این مرور، یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
هدف ما بررسی تاثیر هورمون‌درمانی بر عملکرد جنسی زنان در دوره پیش و پس از یائسگی بود.
پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ LILACS؛ ISI Web of Science، دو پایگاه ثبت کارآزمایی، و OpenGrey، را در 19 دسامبر 2022 جست‌وجو و منابع را بررسی کردیم، با متخصصان در این حوزه نیز برای یافتن مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که با استفاده از هر ابزار ارزیابی معتبر برای بررسی عملکرد جنسی، هورمون‌درمانی را با دارونما (placebo) یا عدم مداخله (کنترل) مقایسه کردند. هورمون‌درمانی‌هایی را که در نظر گرفتیم، عبارت بودند از: استروژن به تنهایی؛ استروژن در ترکیب با پروژستوژن‌ها؛ استروئیدهای مصنوعی، برای مثال، تیبولون (tibolone)؛ تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (selective estrogen receptor modulators; SERMs)، برای مثال، رالوکسیفن (raloxifene)، بازدوکسیفن (bazedoxifene)؛ و SERMها در ترکیب با استروژن.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. داده‌ها را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MDs) و تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) آنالیز کردیم. پیامد اولیه، نمره عملکرد جنسی بود. پیامدهای ثانویه شامل حوزه‌های پاسخ جنسی بودند: میل؛ برانگیختگی؛ لوبریکاسیون (lubrication)؛ ارگاسم؛ رضایت؛ و درد. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 36 مطالعه (23,299 زن؛ 12,225 گروه مداخله؛ 11,074 گروه کنترل) را وارد کردیم که از این تعداد 35 مورد زنان را در دوره پس از یائسگی ارزیابی کردند؛ فقط یک مطالعه زنان را در دوره پیش از یائسگی ارزیابی کرد. زیر گروه «زنان علامت‌دار یا بلافاصله پس از یائسگی» شامل 10 مطالعه بود و زنانی را در بر گرفت که دچار نشانه‌های یائسگی (نشانه‌هایی مانند گُرگرفتگی (hot flushes)، تعریق‌های شبانه، اختلال خواب، آتروفی واژینال (vaginal atrophy) و دیسپارونی (dyspareunia)) یا زنان بلافاصله پس از یائسگی (طی پنج سال پس از یائسگی) بودند. زیر گروه «زنان انتخاب نشده پس از یائسگی» شامل 26 مطالعه بوده، و زنانی را بدون توجه به نشانه‌های یائسگی و زنانی را که آخرین دوره قاعدگی آنها بیش از پنج سال قبل بود، در بر گرفت. هیچ مطالعه‌ای شامل فقط زنان مبتلا به نقص عملکرد جنسی نبوده و فقط هفت مطالعه عملکرد جنسی را به عنوان پیامد اولیه ارزیابی کردند. تعداد 20 مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias)، دو مطالعه را در معرض خطر پائین، و 14 مطالعه دیگر را در معرض خطر نامشخص سوگیری در نظر گرفتیم. نوزده مطالعه حمایت مالی تجاری دریافت کردند.
استروژن به تنهایی در برابر کنترل، احتمالا نمره ترکیبی عملکرد جنسی را در زنان علامت‌دار یا بلافاصله پس از یائسگی بهبود می‌بخشد (SMD: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.96؛ I² = 88%؛ 3 مطالعه، 699 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نمره ترکیبی عملکرد جنسی در زنان انتخاب نشده پس از یائسگی ایجاد می‌کند (SMD: 0.64؛ 95% CI؛ 0.12- تا 1.41؛ I² = 94%؛ 6 مطالعه، 608 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). نتایج تجمعی نشان می‌دهند که استروژن به تنهایی در برابر دارونما یا عدم مداخله احتمالا نمره ترکیبی عملکرد جنسی را تا حدودی بهبود می‌بخشد (SMD: 0.60؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.04؛ I² = 92%؛ 9 مطالعه، 1307 زن، شواهد با کیفیت متوسط).
از تاثیر استروژن همراه با پروژستوژن‌ها در برابر دارونما یا عدم مداخله بر نمره ترکیبی عملکرد جنسی در زنان انتخاب نشده پس از یائسگی نامطمئن هستیم (MD: 0.08؛ 95% CI؛ 1.52- تا 1.68؛ 1 مطالعه، 104 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در مورد تاثیر استروئیدهای مصنوعی در برابر کنترل بر نمره ترکیبی عملکرد جنسی در زنان علامت‌دار یا بلافاصله پس از یائسگی (SMD: 1.32؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.47؛ 1 مطالعه، 883 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و تاثیر آنها بر زنان انتخاب نشده پس از یائسگی (SMD: 0.46؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.85؛ 1 مطالعه، 105 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نامطمئن هستیم.
در مورد تاثیر SERMها در برابر کنترل بر نمره ترکیبی عملکرد جنسی در زنان علامت‌دار یا بلافاصله پس از یائسگی (MD: -1.00؛ 95% CI؛ 2.00- تا 0.00-؛ 1 مطالعه، 215 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و تاثیر آنها بر زنان انتخاب نشده پس از یائسگی (MD: 2.24؛ 95% CI؛ 1.37 تا 3.11؛ 2 مطالعه، 1525 زن؛ I² = 1%، شواهد با کیفیت پائین) نامطمئن هستیم.
در مورد تاثیر SERMها همراه با استروژن در برابر کنترل بر نمره ترکیبی عملکرد جنسی در زنان علامت‌دار یا بلافاصله پس از یائسگی (SMD: 0.22؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.43؛ 1 مطالعه، 542 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و تاثیر آنها بر زنان انتخاب نشده پس از یائسگی (SMD: 2.79؛ 95% CI؛ 2.41 تا 3.18؛ 1 مطالعه، 272 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نامطمئن هستیم.
ناهمگونی مشاهده شده در بسیاری از آنالیزها ممکن است ناشی از تغییرات در مداخلات و دوزهای مورد استفاده و ابزارهای مختلف مورد استفاده برای ارزیابی باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.