سوال مطالعه مروری
این مرور کاکرین به بررسی اینکه استفاده از نیکوتین پیش از جراحی، حین جراحی یا بلافاصله پس از جراحی منجر به کاهش درد، استفاده از اوپیوئیدها و عوارض جانبی ناشی از اوپیوئیدها می‌شود یا خیر، می‌پردازد.
ویژگی‌های مطالعه
جراحی بزرگ معمولا با درد قابل توجهی همراه است. درمان رایج برای درد پس از جراحی داروهای اوپیوئیدی است (داروهای مسکّن قوی مانند مورفین). با وجود این، اوپیوئیدها همواره به طور کامل اثربخش نبوده و با عوارض جانبی‌ای شامل خواب‌آلودگی (حالت آرام‌سازی (sedation))، تنفس کم عمق (افسردگی تنفسی)، احساس بیماری (تهوع) و ناخوشی (استفراغ) همراه هستند. داروهایی که همراه با سایر داروها استفاده می‌شوند، مانند پاراستامول (paracetamol)، ممکن است به بهبود کنترل درد پس از جراحی و کاهش نیاز به اوپیوئیدها کمک کند.
ما نه کارآزمایی بالینی را با مجموع 666 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما (placebo) (مطالعات بالینی که در آنها افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی که یکی از آنها شامل گروه ساختگی (دارونما) است، توزیع می‌شوند) در رابطه با نیکوتین برای تسکین درد پس از جراحی، در تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی تا مارچ 2014 به جست‌وجو پرداختیم. هم‌چنین برای دستیابی به داده‌های اضافی، با نویسندگان مطالعه تماس برقرار کردیم. از آنجایی که همه مطالعات به گزارش همه نشانه‌های (پیامدها) فهرست شده در بالا نپرداخته بودند، بنابراین آنچه که ما می‌توانیم درباره برخی پیامدها بیان کنیم، محدود است در 28 اپریل 2015 جست‌وجو را تکرار کردیم. پس از به‌روز کردن این مرور به ارزیابی مطالعه مورد نظر خواهیم پرداخت.
نتایج کلیدی
نتایج ما نشان می‌دهند که شواهد با کیفیت پائینی مبنی بر کاهش درجات درد پس از جراحی به میزان کم، ظرف مدت 24 ساعت به دنبال استفاده از نیکوتین وجود دارند. تاثیر تسکینی پس از یک و 12 ساعت پس از جراحی از قطعیت کمتری برخوردار بود. به نظر نمی‌رسد که نیکوتین استفاده از اوپیوئیدها را تا 60 دقیقه یا 24 ساعت پس از جراحی کاهش دهد، هم‌چنین شواهدی مبنی بر اینکه نیکوتین سستی/آرام‌سازی یا استفراغ را کاهش داده باشد، وجود ندارد. بروز تهوع به دنبال استفاده از نیکوتین نسبت به دارونما پُر-خطر بود و این ممکن است استفاده از آن را محدود کند. داده‌های کافی برای ارزیابی تاثیرات استفاده از نیکوتین بر بروز عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئیدها، شامل افسردگی تنفسی، یا تاثیرات استفاده از نیکوتین بر طول دوره بستری در بیمارستان پس از جراحی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را به دلیل مشکلات مربوط به روش طرح‌ریزی مطالعات که می‌توانستند منجر به بزرگ‌نمایی نتایج شوند، ناکافی بودن داده‌ها در بسیاری از آنالیز‌ها برای دستیابی به قطعیت درباره اندازه میانگین تاثیر و تنوع قابل توجه نتایج برخی از مطالعات، از پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
بر اساس شواهد با کیفیت پائین، نیکوتین در مقایسه با دارونما ممکن است درد پس از جراحی را در طول 24 ساعت کاهش دهد، اما تاثیرات آن نسبتا کوچک بودند (کمتر از 1 واحد روی مقیاس درد 10 واحدی) و ناهمگونی قابل توجهی در نتایج آنالیزهای ما وجود داشت. به نظر نمی‌رسد که نیکوتین استفاده از اوپیوئیدها را پس از جراحی یا عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئید را کاهش دهد اما احتمالا خطر تهوع را افزایش می‌دهد. برای تعیین اثربخشی نیکوتین بر درد پس از جراحی و درک زمان‌بندی بهینه، دوز و روش استعمال نیکوتین به پژوهش بیشتری نیاز است.
درد مزمن معمولا پس از پروسیجرهای جراحی اتفاق می‌افتد. نیکوتین به عنوان یک درمان کمکی برای مدیریت درد پس از جراحی شناخته شده است.
ارزیابی تاثیر استعمال نیکوتین به صورت ترانس‌درمال یا اینترانازال بر تسکین درد پس از جراحی، استفاده از آنالژزیک‌های اوپیوئیدی و عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئید.
در MEDLINE (از 1966 تا 20 مارچ 2014)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 3، 2014)؛ EMBASE (از 1980 تا 20 مارچ 2014)، و هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام (www.controlled-trials.com// و http://clinicaltrials.gov/) به جست‌وجو پرداختیم. در 28 اپریل 2015 جست‌وجو را تکرار کردیم. پس از به‌روز کردن این مرور، به ارزیابی مطالعه مورد نظر خواهیم پرداخت.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما (placebo) را که به ارزیابی اثرات استعمال تاثیرات تجویز نیکوتین حول‌وحوش زمان انجام جراحی (قبل، حین یا پس از جراحی) بر درد پس از جراحی، استفاده از اوپیوئید، و عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئید پرداخته بودند، وارد مطالعه کردیم. تمام مطالعات دیگر کنار گذاشته شدند.
دو نویسنده به صورت مستقل از هم به غربالگری تمامی عناوین و چکیده‌ها برای بررسی واجد شرایط بودن و مستند کردن دلایل رد کردن مطالعات پرداختند. در موارد بروز اختلاف‌نظر، نویسنده سومی درباره پذیرش یا رد یک گزارش کارآزمایی تصمیم می‌گرفت. زمانی که اطلاعات اضافی مورد نیاز بود، به منظور تصمیم‌گیری مبنی بر پذیرش یک کارآزمایی، یکی از نویسندگان با نویسنده مسئول کارآزمایی مورد نظر تماس برقرار می‌کرد.
نه کارآزمایی (شامل 666 شرکت‌کننده) به ارزیابی اثر نیکوتین بر تسکین درد پس از جراحی پرداخته بودند. نیکوتین در مقایسه با دارونما ممکن است درجات درد را پس از جراحی در طول 24 ساعت به میزان کمی کاهش دهد (هشت کارآزمایی؛ تفاوت میانگین (MD): 0.88- در یک مقیاس 0 تا 10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18- تا 1.58-؛ شواهد با کیفیت پائین). تاثیر تسکینی بر درد در طول یک و 12 ساعت پس از جراحی از قطعیت کمتری برخوردار بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ناهمگونی آماری قابل توجه بودند و به اندازه کافی توسط مشخصات کارآزمایی‌ها بر اساس نوع پروسیجر جراحی، وضعیت اعتیاد به سیگار، حالت استعمال نیکوتین، زمان‌های استعمال، یا خطر سوگیری (bias) ارزیابی شده قابل توضیح نبود. رد یک کارآزمایی با خطر بالای سوگیری منجر به یافته‌های مشابهی شد. تاثیر نیکوتین بر مصرف اوپیوئید پس از جراحی به دلیل محدود بودن تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعات، نامطمئن بود. نیکوتین احتمالا خطر تهوع را پس از جراحی افزایش می‌دهد (هفت کارآزمایی؛ RR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.50 تا 1.03؛ شواهد با کیفیت متوسط). سه کارآزمایی به ارزیابی حالت آرام‌سازی (sedation) پرداخته بودند اما میزان تاثیر به دلیل شواهد با کیفیت بسیار پائین، بسیار نامطمئن است. ما شواهدی مبنی بر اینکه نیکوتین خطر بروز استفراغ را افزایش داده باشد، نیافتیم (هفت مطالعه، تفاوت خطر (RD): 0.03؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.09؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج مربوط به یک کارآزمایی کوچک برای تایید تاثیر نیکوتین بر ترخیص زودتر از بیمارستان کافی نبودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.