موضوع چیست و چرا این موضوع مهم است؟
اگر مادر پیش از باردار شدن مبتلا به دیابت باشد، او و نوزادش در معرض خطر بالاتر ابتلا به مشکلات مختلفی قرار دارند. زنان مبتلا به دیابت از پیش موجود که در زمان لقاح و در سه ماه نخست بارداری تحت کنترل خوب سطح گلوکز خون نباشند، در معرض افزایش خطر سقط جنین، زایمان نوزادی با مشکلات تکاملی یا مرده‌زایی قرار دارند. کودک نیز در معرض افزایش خطر ابتلا به دیابت در دوران کودکی قرار می‌گیرد. مشکلات مادران شامل پیشرفت فشار خون بالا و بیماری-سلامت مرتبط با آن، زایمان زودرس، نوزادان بزرگ، زایمان دشوار و نیاز به انجام زایمان سزارین هستند. در طول زایمان، نوزاد با افزایش خطر گیر افتادن شانه (دیستوشی (dystocia) شانه) و خونریزی داخل مغزی (هموراژی داخل مغزی) روبه‌رو می‌شود. پس از تولد، نوزاد به احتمال زیاد با سطح پائین گلوکز خون (hypoglycaemia)، زردی و مشکلات تنفسی مواجه خواهد شد. این بدین معنی است که آن‌ها به احتمال زیاد در واحد مراقبت‌های ویژه پذیرش خواهند شد. در دوران بارداری، مادر سطوح گلوکز (glucose) خون خود را تحت نظارت قرار خواهد داد تا گام‌های مناسب برای کنترل سطح گلوکز خون او برداشته شوند.
روش‌های متعددی برای پایش سطح گلوکز خون مورد استفاده قرار می‌گیرند، از جمله آزمایش منظم در کلینیک‌های پیش از زایمان و خود-نظارتی توسط زنان در منزل. زمان‌بندی انجام پایش متغیر است، مثلا پیش از صرف غذا در مقابل پایش آن پس از صرف غذا، و اینکه هر چند وقت یک بار این سطوح اندازه‌گیری شوند. برای پایش پیوسته گلوکز (continuous glucose monitoring; CGM)، از فن‌آوری‌ها برای انتقال مستقیم اطلاعات از مادر به متخصص بالینی استفاده می‌شود و شامل تله‌مدیسین (سیستم‌های تلفنی و تصویری، فن‌آوری اطلاعات) و فن‌آوری‌های دیجیتال (تلفن‌های همراه، تبلت) هستند. هدف این روش‌ها ارائه یک معیار دقیق‌تر از سطوح گلوکز خون است تا بتوانند به‌طور موثری کنترل شوند، و مشکلات بالقوه کاهش یابند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
این، یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2014 منتشر، و در سال 2017 به‌روز شد. در نوامبر 2018، به دنبال شواهد به دست آمده از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم. ما 12 مطالعه را با حضور 944 زن شناسایی کردیم (دیابت نوع 1: 660 زن؛ دیابت نوع 2: 113 زن؛ در دو کارآزمایی (171 زن) ترکیبی از هر دو نوع دیابت 1 و 2 وجود داشت). کارآزمایی‌ها در اروپا، آمریکا و کانادا انجام شدند.
شش مقایسه شناسایی شد، که عبارت بودند از: پایش پیوسته در مقابل متناوب سطح گلوکز خون (چهار مطالعه؛ 609 زن)؛ دو روش مختلف خود-نظارتی (دو مطالعه؛ 43 زن)؛ انجام خود-نظارتی در منزل در مقابل انجام آن بیمارستان برای کنترل سطح گلوکز خون (یک مطالعه؛ 100 زن)؛ پایش سطح گلوکز خون پیش از صرف غذا (pre‐prandial) در مقابل پایش سطح گلوکز خون پس از صرف غذا (post‐prandial) (یک مطالعه؛ 61 زن)؛ پایش خودکار تله‌مدیسین در مقابل مراقبت مرسوم (سه مطالعه؛ 84 زن)؛ و پایش مستمر ثابت در مقابل پایش مستمر متناوب (یک مطالعه؛ 25 زن).
پایش مستمر در مقابل متناوب می‌تواند مشکلات کلی فشار خون بالا را در دوران بارداری کاهش دهد (دو مطالعه؛ 384 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، لازم به ذکر است که فقط دو مورد از چهار مطالعه مرتبط، داده‌ها را برای این پیامد گزارش کردند. شواهد بیش‌تری در مورد فشار خون بالا و پروتئین در ادرار (پره-اکلامپسی) وجود داشت، که هیچ تفاوت آشکاری را نشان نداد (چهار مطالعه؛ 609 زن). ما همچنین تفاوتی را در تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند (سه مطالعه؛ 427 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) پیدا نکردیم. شواهد کافی برای ارزیابی مرگ‌و‌میر نوزادان یا پیامد ترکیبی از مرگ‌و‌میر و بیماری-سلامت نوزادان به دست نیامد زیرا این پیامدها بر پایه مطالعات تکی بودند. چهار مطالعه از طرف شرکای تجاری مورد حمایت قرار گرفتند.
مقایسه‌های دیگر میان روش‌های مختلف پایش سطوح گلوکز خون از مطالعات بسیار کوچک یا مطالعات تکی با شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمدند که هیچ تفاوت آشکاری را در پیامدها نشان ندادند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اگرچه شواهد از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده نشان می‌دهند که پایش مداوم سطوح گلوکز خون می‌تواند در کاهش مشکلات فشار خون بالا در طول دوران بارداری موثرتر باشد، فقط دو مطالعه در این مورد گزارشی را ارائه کردند. هیچ کاهش روشنی برای پره-اکلامپسی بر مبنای شواهد به دست آمده از چهار مطالعه وجود نداشت. برای دیگر روش‌های پایش گلوکز، این مرور نشان داد که شواهد کافی برای اظهار نظر قاطع وجود ندارد که کدام روش پایش برای پایش سطح گلوکز خون بهتر است. انجام تحقیقات بیش‌تری مورد نیاز است تا دریابیم کدام روش پایش در کاهش خطر عوارض مربوط به زنان باردار مبتلا به دیابت از پیش موجود و برای تایید اثربخشی پایش مستمر گلوکز بهتر است.
دو مطالعه جدید (406 زن) در یکی از مقایسه‌ها برای این به‌روزرسانی گنجانده شدند. اگرچه شواهد حاکی از آن است که CGM در مقایسه با پایش متناوب سطح گلوکز ممکن است اختلالات پرفشاری خون را در بارداری کاهش دهد، این یافته به معنای کاهش واضح در بروز پره-اکلامپسی نیست، بنابراین این نتیجه‌گیری باید با احتیاط در نظر گرفته شود. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در دیگر پیامدهای اولیه برای این مقایسه وجود نداشت. پایه شواهد برای بررسی اثربخشی دیگر روش‌های پایش آنالیز شده در پنج مقایسه دیگر ضعیف بوده و عمدتا بر پایه مطالعات تکی با شواهدی با کیفیت بسیار پائین بنا شدند. به دست آوردن شواهد بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ و با طراحی خوب برای آگاهی از انتخاب‌های دیگر روش‌های پایش گلوکز و تایید اثربخشی CGM مورد نیاز است.
روش‌های مختلفی برای پایش سطح گلوکز خون در زنان مبتلا به دیابت در دوران بارداری وجود دارد، که استفاده از خود-نظارتی بر سطح گلوکز خون (self-monitoring of blood glucose; SMBG) به عنوان جزء کلیدی در برنامه مدیریت درمانی آن توصیه می‌شود. هیچ مرور سیستماتیکی وجود ندارد که به بررسی منافع/اثربخشی روش‌های مختلف پایش سطح گلوکز خون بر پیامدهای مادر و نوزاد میان زنان باردار مبتلا به دیابت از پیش موجود پرداخته باشد. میزان اثربخشی روش‌های مختلف پایش نامشخص است. این مرور، به‌روزرسانی مروری است که نخستین‌بار در سال 2014 منتشر و پس از آن در سال 2017 نیز به‌روز شد.
مقایسه روش‌های پایش سطح گلوکز خون و تاثیر آن‌ها بر پیامدهای مادر و نوزاد در زنان باردار مبتلا به دیابت از پیش موجود.
برای این به‌روزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (1 نوامبر 2018)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که به مقایسه روش‌های پایش سطح گلوکز خون از جمله SMBG، پایش مداوم سطح گلوکز خون (continuous glucose monitoring; CGM)، پایش خودکار تله‌مدیسین (automated telemedicine) یا پایش بالینی میان زنان باردار مبتلا به دیابت ملیتوس از پیش موجود ( نوع 1 یا نوع 2) پرداختند. کارآزمایی‌هایی که به بررسی زمان‌بندی و تعداد دفعات پایش پرداختند نیز واجد شرایط بودند. RCTهای استفاده کننده از طراحی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی برای ورود مناسب بودند، اما هیچ موردی از این مورد شناسایی نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده پرداختند. داده‌ها از نظر دقت کنترل شدند. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
این به‌روزرسانی در کل شامل 12 کارآزمایی (944 زن) است (دیابت نوع 1: 660 زن؛ دیابت نوع 2: 113 زن؛ دیابت نوع 1 یا 2 (مشخص نشده): 171 زن). کارآزمایی‌ها در اروپا، کانادا و آمریکا انجام شدند. سه مطالعه از 12 مطالعه وارد شده، در معرض خطر پائین سوگیری، هشت مطالعه در معرض خطر متوسط سوگیری، و یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. چهار کارآزمایی گزارش کردند که شرکت سازنده دستگاه‌های پایش مداوم سطح گلوکز خون، آن‌ها را مجانی یا با قیمت پائین‌تر در اختیار بیماران قرار دادند.
پایش مداوم سطح گلوکز خون (CGM) در مقابل پایش متناوب سطح گلوکز خون، (چهار مطالعه؛ 609 زن)
CGM ممکن است اختلالات پرفشاری خون بارداری (پره-اکلامپسی و هیپرتانسیون ناشی از بارداری) را کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.85؛ 2 مطالعه؛ 384 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، هر چند باید متذکر شد که فقط دو مورد از چهار مطالعه مرتبط داده‌هایی را برای این پیامد ترکیبی ارائه دادند. بالعکس، این امر به معنای کاهش واضح پره-اکلامپسی نیست (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.08؛ 4 مطالعه؛ 609 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). همچنین، کاهش واضحی در زایمان سزارین (متوسط RR؛ 0.94؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.18؛ 3 مطالعه؛ 427 زن؛ I2 = 41%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا بزرگ بودن نوزاد برای سن بارداری (متوسط RR؛ 0.84؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.26؛ 3 مطالعه؛ 421 زن؛ I2 = 70%؛ شواهد با کیفیت پائین) با CGM دیده نشد. شواهد کافی برای ارزیابی مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.05 تا 12.61؛ 1 مطالعه؛ 71 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا ترکیب مورتالیتی یا موربیدیتی (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.06؛ 1 مطالعه؛ 200 زن) وجود نداشت، چرا که شواهد بر پایه مطالعات تکی و با کیفیت پائین بودند. به نظر می‌رسد CGM بروز هیپوگلیسمی نوزادان را کاهش می‌دهد (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.93؛ 3 مطالعه؛ 428 نوزاد). ناتوانی عصبی‌حسی گزارش نشد.
دیگر روش‌های پایش سطح گلوکز
برای پنج مقایسه زیر، خود-نظارتی در مقابل نوع دیگری از خود-نظارتی (دو مطالعه؛ 43 زن)؛ خود-نظارتی در منزل در مقابل انجام آن در بیمارستان (یک مطالعه؛ 100 زن)؛ پایش سطح گلوکز پیش از صرف غذا در مقابل پس از صرف غذا (یک مطالعه؛ 61 زن)؛ پایش خودکار تله‌مدیسین در مقابل سیستم مرسوم (سه مطالعه؛ 84 زن) و CGM مداوم در مقابل CGM متناوب (یک مطالعه؛ 25 زن)، مشخص نیست که هر یک از این مداخلات تاثیری بر هر کدام از پیامدهای GRADE (اختلالات پرفشاری خون در بارداری، زایمان سزارین، بزرگ بودن نوزاد برای سن بارداری) دارند با خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود. دلیل آن، این بود که شواهد عمدتا از کارآزمایی‌های تکی، با محدودیت‌هایی در طراحی و محدودیت‌هایی در دقت مطالعه (CI گسترده، حجم نمونه‌های کوچک، و حوادث اندک) نشات می‌گیرند. شواهد کافی برای ارزیابی مورتالیتی پری‌ناتال و ترکیب مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان وجود نداشت. سایر پیامدهای مهم، مانند ناتوانی حسی‌عصبی، در هیچ یک از این مقایسه‌ها گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.