سوال مطالعه مروری
ما به مرور شواهد پرداختیم تا بدانیم هنگام تصمیم‌گیری برای استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها جهت درمان شعله‌ور شدن نشانه‌ها در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، کدام روش آزمایشگاهی بهتر است؛ وقتی آنتی‌بیوتیک‌ها روی باکتری سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa) آزمایش می‌شوند، بهتر است این باکتری در لایه‌ای چسبناک (بیوفیلم (biofilm)) رشد کند یا در محیط مایع. ما می‌خواستیم بدانیم کدام یک از این روش‌ها منجر به انتخاب آنتی‌بیوتیک بهتر با پیامدهای بالینی بهتر می‌شود.
پیشینه
علت اصلی مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک عفونت مزمن ریوی است. تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان این عفونت‌ها به افراد مبتلا به فیبروز سیستیک کمک کرده تا عمر طولانی‌تری داشته باشند. پزشکان معمولا پس از سنجش مقاومت آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر باکتری‌های رشد کرده از نمونه‌های گرفته شده از بیمار، آنها را تجویز می‌کنند. این باکتری‌ها در محیط مایع در آزمایشگاه رشد می‌کنند؛ اما در زندگی واقعی باکتری‌هایی مانند سودوموناس آئروژینوزا در ریه افراد مبتلا به فیبروز سیستیک در محیط مایع رشد نمی‌کنند، در عوض در یک لایه چسبناک به نام بیوفیلم به رشد خود ادامه می‌دهند. بررسی آزمایشگاهی آنتی‌بیوتیک‌ها علیه سودوموناس آئروژینوزا که به جای محیط مایع در بیوفیلم رشد کرده‌اند، ممکن است منجر به انتخاب‌های بهتر آنتی‌بیوتیکی با پیامدهای بالینی بهتر هنگام درمان عفونت‌های ریوی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک شود.
تاریخ جستوجو
آخرین جستوجو را برای یافتن شواهد در 07 اپریل 2020 انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
دو کارآزمایی را وارد کردیم، یکی در ایالات متحده آمریکا (در افرادی که از نظر بالینی پایدار بودند) و دیگری در کانادا (در افرادی که دچار تشدید یا شعله‌ور شدن نشانه‌های تنفسی بودند) انجام شدند. در مجموع، 78 بیمار از این کارآزمایی‌ها نمونه خلط دادند. باکتری‌های حاصل از این نمونه‌ها در محیط مایع (34 نمونه) یا بیوفیلم (44 نمونه) با شانس یکسان رشد در هر یک از آنها، رشد کردند. طی دوره انجام کارآزمایی و پیش از آن، افراد شرکت‌کننده و پزشکان آنها نمی‌دانستند که از چه روشی برای بررسی مقاومت نمونه هر فرد استفاده شده است. ترکیبی از بزرگسالان و کودکان در این کارآزمایی‌ها، با میانگین سنی حدود 20 تا 30 سال، شرکت کردند. در هر دو کارآزمایی تعداد زنان و مردان مساوی بودند. حدود نیمی از افراد در این کارآزمایی‌ها دو کپی از ژن delta F508 داشتند و تعداد تقریبا برابر این ژن‌ها در هر گروه دیده شد. میانگین عملکرد ریه در هر دو گروه مشابه هم گزارش شد.
نتایج کلیدی
پیامد اصلی هر دو کارآزمایی، کاهش میزان باکتری در خلط افراد در هر گروه پس از درمان با آنتی‌بیوتیک بود. در هر دو کارآزمایی، تفاوتی بین دو گروه در هر یک از کارآزمایی‌ها در سطوح باکتری‌های موجود در خلط یا در بهبود عملکرد ریه وجود نداشت. در هر دو کارآزمایی، تعداد یکسانی از افراد در هر گروه حضور داشتند که دچار عارضه جانبی خفیف یا متوسط شدند. هیچ موردی از عوارض جانبی جدی در هیچ یک از بیماران در هیچ یک از مطالعات گزارش نشد. شواهد نشان نمی‌دهد که کدام یک از روش‌های آزمایشگاهی بهتر از دیگری است و افرادی که آنتی‌بیوتیک‌ها را بر اساس هر یک از این دو روش دریافت کردند، با احتمال یکسانی دچار هرگونه عوارض جانبی شدند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد کاملا خوب بود زیرا افراد شانس برابر برای اختصاص به هر گروه درمانی داشتند و آنها نمی‌دانستند در کدام گروه تست آزمایشگاهی قرار داشتند. این بدان معناست که فکر نمی‌کنیم نتایج کارآزمایی به این دلیل تحت تاثیر قرار گرفته باشند.
شواهد موجود برای توصیه به انتخاب آنتی‌بیوتیک‌ها بر اساس تست حساسیت ضد-میکروبی بیوفیلم به جای تست حساسیت ضد-میکروبی معمول در درمان عفونت‌های ریوی ناشی از سودوموناس آئروژینوزا در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک کافی نیست. استفاده از تست حساسیت ضد-میکروبی بیوفیلم ممکن است در توسعه فرمولاسیون‌های جدیدتر و موثرتر داروهایی مناسب‌تر باشد که می‌توانند بعدا در کارآزمایی بالینی بررسی شوند.
پزشکان معمولا آنتی‌بیوتیک‌هایی را که برای درمان عفونت‌های ریوی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک تجویز می‌شوند، براساس نتایج تست حساسیت ضد-میکروبی روی باکتری‌هایی انتخاب می‌کنند که به‌طور مرسوم در حالت پلانکتونی (رشد در محیط مایع) رشد می‌کنند. با این حال، شواهد قابل توجهی وجود دارد که نشان می‌دهد سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa) در واقع در بیوفیلم (biofilm) (یا لایه چسبناک) در مجاری تنفسی افراد مبتلا به فیبروز سیستیک با عفونت‌های مزمن ریوی رشد می‌کند. بنابراین، انتخاب آنتی‌بیوتیک‌ها بر مبنای بیوفیلم به‌جای تست معمول حساسیت ضد-میکروبی می‌تواند به صورت بالقوه پاسخ به درمان سودوموناس آئروژینوزارا در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک بهبود ببخشد. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که قبلا منتشر شد.
مقایسه درمان مبتنی بر تست حساسیت ضد-میکروبی بیوفیلم و درمان مبتنی بر تست حساسیت ضد-میکروبی معمول در درمان عفونت سودوموناس آئروژینوزا در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک در کاکرین (Cochrane Cystic Fibrosis Trials Register) را که شامل جستوجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب چکیده مقالات کنفرانس‌ها بود، بررسی کردیم. تاریخ آخرین جستوجو: 07 اپریل 2020.
همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و فهرست منابع مقالات مرتبط و مرورها را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجوها: 07 اپریل 2020 و 05 سپتامبر 2017.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از آنتی‌بیوتیک-درمانی بر اساس تست حساسیت ضد-میکروبی بیوفیلم در مقایسه با آنتی‌بیوتیک-درمانی مبتنی بر تست حساسیت ضد-میکروبی معمول در درمان عفونت ریوی ناشی از سودوموناس آئروژینوزا در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به انتخاب RCTها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) آنها و استخراج داده‌ها از مطالعات واجد شرایط پرداختند. علاوه بر این، نویسندگان مرور برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر با پژوهشگران مطالعات تماس گرفتند. کیفیت شواهد با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
در این جست‌وجوها، دو RCT چند-مرکزی و دوسو-کور واجد شرایط برای ورود به مرور با مجموع 78 شرکت‌کننده (بزرگسالان و کودکان) شناسایی شدند؛ یک RCT در افرادی انجام شد که از نظر بالینی پایدار بودند، و مورد دوم در افرادی که دچار تشدید بیماری ریوی بودند. هر دو RCT به صورت آینده‌نگر ارزیابی کردند که استفاده از تست حساسیت ضد-میکروبی بیوفیلم، منجر به بهبود پیامدهای میکروبی و بالینی در شرکتکنندگان مبتلا به فیبروز سیستیک آلوده به سودوموناس آئروژینوزا می‌شود یا خیر. پیامد اولیه، تغییر در تراکم سودوموناس آئروژینوزا خلط از زمان آغاز تا پایان درمان با آنتی‌بیوتیک بود.
اگرچه نشان داده شد که این مداخله ایمن بود، داده‌های این دو RCT شواهدی را مبنی بر برتری تست حساسیت بیوفیلم نسبت به تست حساسیت معمول از نظر پیامدهای میکروبیولوژیکی یا عملکرد ریوی ارائه ندادند. در یکی از کارآزمایی‌ها همچنین میزان خطر و مدت زمان سپری شده تا شروع تشدید بعدی حملات ریوی، به همراه معیارهای کیفیت زندگی اندازه‌گیری شد و هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در این پیامدها نشان داده نشد. هر دو RCT به‌طور کلی خطر پائین سوگیری داشتند و کیفیت شواهد با استفاده از معیارهای GRADE برای پیامدهای انتخاب شده، در سطح متوسط تا بالا تلقی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.