هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین آن بود که دریابیم درمان با عوامل ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) در مدیریت درمانی ادم ماکولار (macular oedema; MO) ثانویه به انسداد شاخه‌اى وريد شبکيه (branch retinal vein occlusion; BRVO) موثر هستند یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط را با پاسخ این سوال گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند و هشت مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
این مرور نشان می‌دهد که افراد مبتلا به MO ناشی از BRVO از درمان با آنتی-VEGF با افزایش احتمال در بهبود بینایی در شش و 12 ماه در مقایسه با عدم درمان، لیزر یا تزریق استروئید، بهره‌مند می‌شوند.
چه موضوعی در این مرور بررسی شد؟
رگ‌های خونی کوچکی در پشت چشم (شبکیه) وجود دارند که تحت عنوان شریان (وقتی خون وارد چشم می‌شود) و ورید (وقتی خون از چشم خارج می‌شود) شناخته می‌شوند. BRVO زمانی رخ می‌دهد که وریدی که بخشی از خون شبکیه را تخلیه می‌کند، مسدود شود. این امر می‌تواند منجر به تورم (ادم) در پشت چشم شود که ممکن است به از دست دادن بینایی بی‌انجامد، به خصوص اگر در مرکز شبکیه (ماکولا (macula)) اتفاق افتد.
یکی از گزینه‌های درمانی برای MO ناشی از BRVO، تزریق آنتی-VEGF است. VEGF مولکولی است که در پشت چشم یافت شده و در ارتباط با التهاب است. عوامل آنتی-VEGF عملکرد VEGF را مسدود می‌کنند، که می‌توانند کمکی باشند برای کاهش میزان آسیب. درمان MO ناشی از BRVO مهم است زیرا می‌تواند از وقوع نابینایی پیشگیری کند.
متداول‌ترین داروهای آنتی-VEGF عبارتند از:
∙ رانیبیزوماب (ranibizumab (Lucentis))
∙ افلیبرسپت (aflibercept (Eylea))
∙ بواسیزوماب (bevacizumab (Avastin))
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
محققان کاکرین هشت مطالعه مرتبط را یافتند. این مطالعات در اروپا، آمریکای شمالی، منطقه مدیترانه شرقی و آسیای شرقی انجام شدند.
یک مطالعه عوامل آنتی-VEGF و عدم درمان (تزریق ساختگی) را با هم مقایسه کرد؛ در سه مطالعه عوامل آنتی-VEGF با نوع دیگری از درمان (لیزر) مقایسه شد؛ و چهار مطالعه عوامل آنتی-VEGF را با استروئیدها مقایسه کردند. یافته‌ها به قرار زیر بودند:
∙ افراد تحت درمان با عوامل آنتی-VEGF در مقایسه با افرادی که با عوامل آنتی-VEGF درمان نشده یا تحت درمان با لیزر یا استروئیدها قرار گرفتند، در شش ماه پس از درمان بیشتر احتمال داشت که بهبود بینایی و تورم کمتر در پشت چشم داشته باشند (شواهد با قطعیت متوسط).
∙ به‌طور کلی، فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد عوارض جانبی در مقایسه درمان با عوامل آنتی-VEGF نسبت به سایر درمان‌ها وجود داشت. هیچ موردی از عفونت چشم (endophthalmitis) مشاهده نشد. شواهدی به دست آمد که افراد تحت درمان با استروئیدها (تزریق شده به چشم) در مقایسه با عوامل آنتی-VEGF بیشتر احتمال داشت که مبتلا به آب مروارید یا افزایش فشار داخل چشم شوند.
∙ درمان با عوامل آنتی-VEGF با بهبود بیشتر در کیفیت زندگی (شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است؟
پژوهشگران کاکرین برای شناسایی مطالعات منتشر شده تا جون 2019 جست‌وجو را انجام دادند.
شواهد موجود از RCT نشان می‌دهد که درمان MO ثانویه به BRVO با عوامل آنتی-VEGF پیامدهای بینایی و آناتومیکی را در شش و 12 ماه بهبود می‌بخشد.
انسداد شاخه‌اى وريد شبکيه (branch retinal vein occlusion; BRVO) یکی از شایع‌ترین ناهنجاری‌های عروقی شبکیه است. شایع‌ترین علت از دست دادن بینایی در افراد مبتلا به BRVO، ادم ماکولا (macular oedema; MO) است. نشان داده شده که فوتوکوآگولاسیون (photocoagulation) لیزری شبکه‌ای (grid) یا فوکال (focal) خطر از دست دادن بینایی را کاهش می‌دهد. با این وجود، محدودیت‌هایی در این درمان وجود دارد، و روش‌های جدیدتر ممکن است دارای اثربخشی برابر یا بهتر از آنها باشند. درمان آنتی‌آنژیوژنیک با عوامل ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) اخیرا با موفقیت برای درمان MO ناشی از دلایل مختلف استفاده شده است.
بررسی اثربخشی و گردآوری شواهد از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد آسیب‌های احتمالی عوامل ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی برای درمان ورم ماکولا (MO) ثانویه به انسداد شاخه‌اى وريد شبکيه (BRVO).
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (2019، شماره 6)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov؛ و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 12 جون 2019 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به بررسی BRVO پرداختند. کارآزمایی‌های واجد شرایط باید حداقل شش ماه دوره پیگیری داشته و درمان را با عوامل آنتی-VEGF با درمان دیگر، عدم درمان، یا دارونما (placebo) مقایسه کرده باشند. کارآزمایی‌هایی را که در آنها از ترکیبی از درمان‌ها (عوامل آنتی-VEGF به علاوه سایر درمان‌ها) استفاده شد؛ و کارآزمایی‌هایی را که دوز و مدت زمان درمان را بدون یک گروه مقایسه (درمان دیگر/عدم درمان/درمان ساختگی) بررسی کردند، خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین بررسی کردند. پیامد اولیه عبارت بود از نسبتی از شرکت‌کنندگان با بهبود نسبت به خط پایه در حدت بینایی با بهترین اصلاح، معادل با یا بیشتر از 15 حرف (3 خط) در نمودار Early Treatment in Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) در پیگیری شش ماه و 12 ماه. پیامدهای ثانویه، نسبتی از شرکتکنندگانی بودند که معادل با یا بیشتر از 15 حرف ETDRS (3 خط) را از دست دادند و تغییر میانگین حدت بینایی (visual acuity; VA) در شش و 12 ماه، همچنین تغییر در ضخامت مرکزی شبکیه (central retinal thickness; CRT) در توموگرافی انسجام نوری از ابتدا تا شش و 12 ماه، بودند. همچنین داده‌های مربوط به عوارض جانبی و کیفیت زندگی (quality of life; QoL) را جمع‌آوری کردیم.
هشت RCT را با مشارکت 1631 شرکت‌کننده یافتیم که پس از بررسی مستقل و تکراری نتایج جست‌وجو، معیارهای ورود را داشتند. این مطالعات در اروپا، آمریکای شمالی، منطقه مدیترانه شرقی و آسیای شرقی انجام شدند. شرکت‌کنندگان شامل بزرگسالان 18 سال یا بالاتر با VA معادل 20/40 یا بدتر از آن بودند. مطالعات بر اساس طول مدت بیماری متفاوت بودند، اما چشم‌های قبلی درمان شده مجاز به ورود بودند به شرط آنکه یک فاصله آزاد برای درمان کافی وجود داشته باشد. تمام عوامل آنتی-VEGF (بواسیزوماب (bevacizumab) رانیبیزوماب (ranibizumab) و افلیبرسپت (aflibercept)) و استروئیدها (تریامسینولون و دگزامتازون) وارد شدند. به‌طور کلی، مطالعات را در معرض خطر متوسط یا نامشخص سوگیری (bias) قضاوت کردیم. چهار مورد از هشت مطالعه شرکت‌کنندگان یا ارزیابان پیامد، یا هر دو، را کورسازی نکردند.
در یک کارآزمایی عوامل آنتی-VEGF و درمان ساختگی مقایسه شد. در شش ماه، چشم‌هایی که عوامل آنتی-VEGF را دریافت کردند، به‌طور قابل توجهی بیشتر احتمال داشت که 15 حرف ETDRS یا بیشتر را به دست آوردند (خطر نسبی (RR): 1.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19 تا 2.49؛ 283 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). میانگین VA در گروه آنتی-VEGF در شش ماه در مقایسه با گروه کنترل بهتر بود (تفاوت میانگین (MD): 7.50 حرف؛ 95% CI؛ 5.29 تا 9.71؛ 282 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). عوامل آنتی-VEGF همچنین در کاهش CRT در شش ماه موثرتر بود (MD؛ 57.50- میکرون؛ 95% CI؛ 108.63- تا 6.37-؛ 281 شرکت‌کننده؛ CRT پائین‌تر بهتر است؛ شواهد با قطعیت متوسط). فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای عوارض جانبی وجود داشت. هیچ گزارشی از اندوفتالمیت به دست نیامد. میانگین تغییر در QoL (با استفاده از National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire VFQ-25 اندازه‌گیری شد) در افراد تحت درمان با عوامل آنتی-VEGF در مقایسه با بیمارانی که با درمان ساختگی درمان شدند، بهتر بود (MD؛ 7.6 نمره بالاتر؛ 95% CI؛ 4.3 تا 10.9؛ 281 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
سه RCT عوامل آنتی-VEGF را با لیزر ماکولا مقایسه کردند (کل شرکت‌کنندگان = 473). نسبت چشم‌هایی که 15 حرف یا بیشتر را به دست آورند، در گروه عوامل آنتی-VEGF در شش ماه بیشتر بود (RR: 2.09؛ 95% CI؛ 1.44 تا 3.05؛ 2 مطالعه، 201 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). میانگین VA در گروه‌های عوامل آنتی-VEGF در شش ماه در مقایسه با گروه لیزر بهتر بود (MD؛ 9.63 حرف؛ 95% CI؛ 7.23 تا 12.03؛ 3 شرکت‌کننده؛ 473 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). کاهش بیشتری در CRT در گروه عوامل آنتی-VEGF در مقایسه با گروه لیزر در شش ماه دیده شد (MD؛ 147.47- میکرون؛ 95% CI؛ 200.19- تا 94.75-؛ 2 مطالعه، 201 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد عوارض جانبی به دست آمد. هیچ گزارشی از اندوفتالمیت به دست نیامد. پیامدهای QOL گزارش نشدند.
چهار مطالعه عوامل آنتی-VEGF را با تزریق داخل شبکیه‌ای استروئید مقایسه کردند (875 شرکت‌کننده). نسبت چشم‌هایی که 15 حرف ETDRS یا بیشتر را به دست آورند، در گروه عوامل آنتی-VEGF در شش ماه (RR: 1.67؛ 95% CI؛ 1.33 تا 2.10؛ 2 مطالعه، 330 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و 12 ماه (RR: 1.76؛ 95% CI؛ 1.36 تا 2.28؛ 1 مطالعه، 307 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) بیشتر گزارش شد. میانگین VA در گروه عوامل آنتی-VEGF در شش ماه (MD؛ 8.22 حرف؛ 95% CI؛ 5.69 تا 10.76؛ 2 مطالعه، 330 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و 12 ماه (MD؛ 9.15 حرف؛ 95% CI؛ 6.32 تا 11.97؛ 2 مطالعه، 343 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) بیشتر بود. کاهش بیشتری در میانگین CRT در گروه عوامل آنتی-VEGF در مقایسه با گروه تزریق داخل شبکیه‌ای استروئید در 12 ماه دیده شد (MD؛ 26.92- میکرون؛ 95% CI؛ 65.88- تا 12.04؛ 2 مطالعه، 343 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). افرادی که عوامل آنتی-VEGF را دریافت کردند بهبودی بیشتری را در کیفیت زندگی در مقایسه با دریافت‌کنندگان استروئید در 12 ماه نشان دادند (MD: 3.10؛ 95% CI؛ 0.22 تا 5.98؛ 1 مطالعه، 307 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهدی با قطعیت متوسط احتمال افزایش خطر کاتاراکت و افزایش فشار داخل چشم را با استروئیدها نشان دادند. فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد عوارض APTC وجود داشت. هیچ موردی از اندوفتالمیت مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.