پیام‌های کلیدی
کمبود شدید شواهدی با کیفیت بالا برای مزایا و خطرات اغلب درمان‌ها برای بزرگسالان مبتلا به سندرم درد موضعی پیچیده (CRPS) دیده می‌شود. برای ارائه شواهدی دقیق در مورد مزایا و خطرات درمان برای بزرگسالان مبتلا به CRPS، به انجام مطالعات بزرگتر و با طراحی خوب و کیفیت بالاتر نیاز است.
سندرم درد موضعی پیچیده چیست؟
CRPS یک وضعیت درد مزمن ناتوان کننده است. افراد مبتلا به CRPS دچار درد مداومی هستند، که معمولا در دست‌ها یا پاها احساس شده، و از نظر شدت با هیچ آسیب زمینه‌ای متناسب نیست. این وضعیت اغلب شامل نشانه‌های مختلف دیگری مانند تورم، تغییر رنگ پوست، سفتی، ضعف، و تغییرات پوستی می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
طیف گسترده‌ای از درمان‌ها برای درمان CRPS استفاده می‌شوند. تاثیرات این درمان‌ها در تعدادی از مرورهای کاکرین و غیر کاکرین خلاصه شده‌اند. هدف ما ترکیب اطلاعات این مرورها در یک سند قابل دسترس بود. به‌طور خاص خواستیم بدانیم کدام درمان‌ها در کاهش درد و ناتوانی در بزرگسالان مبتلا به CRPS موثر هستند. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این درمان‌ها باعث ایجاد عوارض ناخواسته می‌شوند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
با استفاده از بانک‌های اطلاعاتی آنلاین، از آغاز تا اکتبر 2011، در نسخه قبلی این بررسی اجمالی، و بین اکتبر 2011 و اکتبر 2022 در نسخه فعلی، مرورهای کاکرین و غیر کاکرین را در متون علمی جست‌وجو کردیم. مرورهایی را وارد کردیم که هر درمانی را با هدف کاهش شدت درد و ناتوانی در بزرگسالان مبتلا به CRPS ارزیابی کردند. کیفیت مرورهای وارد شده را مورد قضاوت قرار داده و نتایج آنها را خلاصه کردیم. سطح اعتماد خود را به شواهد موجود در مرورها، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مرور سیستماتیک کاکرین و 13 مرور سیستماتیک غیر کاکرین را در نسخه قبلی این بررسی اجمالی، و پنج مرور کاکرین و 12 مرور غیر کاکرین را در نسخه فعلی وارد کردیم. این مرورها شامل شواهد مربوط به طیف وسیعی از درمان‌ها، از جمله داروها، پروسیجرهای جراحی، بازتوانی، و درمان‌های مکمل و جایگزین بودند. برای بیشتر درمان‌ها، فقط کارآزمایی‌های منتشر شده معدودی وجود داشت و سطح کیفیت این کارآزمایی‌ها پائین بود. شواهد مرور، موارد زیر را نشان می‌دهد:
• بیس‌فسفونات‌ها (دسته‌ای از داروهایی که از دست دادن استخوان را کاهش می‌دهند) در مقایسه با درمان دارونما (placebo) (یا «ساختگی»)، ممکن است در مدت کوتاهی پس از درمان شدت درد را کاهش دهند، اما احتمالا با برخی عوارض جانبی همراه هستند.
• بلوک شاخه‌های سیستم عصبی سمپاتیک با داروی بی‌حسی در مقایسه با درمان دارونما (یا ساختگی)، احتمالا شدت درد را کاهش نمی‌دهد.
• ممکن است هیچ تفاوتی در تاثیرات کاهش‌دهنده درد یک کرم موضعی به نام دی‌متیل سولفوکسید (DMSO) و یک مکمل اسید آمینه به نام N-استیل سیستئین وجود نداشته باشد، اما مشخص نیست که هر یک از این درمان‌ها کلا موثر هستند یا خیر.
• نوعی از بلوک عصبی، به نام بلوک شبکه بازویی، ممکن است شدت درد را بیشتر از نوع دیگری از بلوک، به نام بلوک گانگلیون ستاره‌ای با بوپیواکائین، کاهش دهد.
برای اکثر داروهای رایج، جراحی، بازتوانی و درمان‌های مکمل و جایگزین مورد استفاده در مدیریت بالینی CRPS، فقط شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافته یا اصلا شواهدی را پیدا نکردیم. در نتیجه، نمی‌توانیم در مورد تاثیر آنها بر درد و ناتوانی ناشی از CRPS مطمئن باشیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
همه مرورهای غیر کاکرین وارد شده به روشی انجام شدند که بر قابلیت اطمینان یافته‌های آنها تاثیر می‌گذارند. مطالعاتی که در هر دو مرورهای کاکرین و غیر کاکرین گنجانده شدند، دارای محدودیت‌های متعددی بودند، به ویژه به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان. نتایج ارائه شده در این بررسی اجمالی، مزایا و خطرات نامشخصی را برای اکثر درمان‌ها برای بزرگسالان مبتلا به CRPS نشان می‌دهند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این بررسی اجمالی، مطالعه قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا اکتبر 2022 به‌روز است.
علیرغم افزایش قابل‌توجه در شواهد موجود در مقایسه با نسخه قبلی این بررسی اجمالی، هیچ شواهدی را با قطعیت بالا برای اثربخشی هر درمانی برای CRPS شناسایی نکردیم. تا زمانی که کارآزمایی‌های بزرگتر و با کیفیت بالا انجام شوند، تدوین یک رویکرد مبتنی بر شواهد برای مدیریت CRPS دشوار خواهد بود. مرورهای سیستماتیک غیر کاکرین کنونی از مداخلات درمانی برای CRPS از کیفیت روش‌شناسی پائینی برخوردار بوده و برای ارائه خلاصه‌ای دقیق و جامع از شواهد، نباید به آنها اعتماد کرد.
سندرم درد موضعی پیچیده (complex regional pain syndrome; CRPS) یک وضعیتی از درد مزمن است که معمولا در اندام پس از ضربه یا جراحی رخ می‌دهد. مشخصه آن درد مداوم است که از نظر شدت یا مدت با دوره معمول درد پس از آسیب مشابه، نامتناسب است. در حال حاضر هیچ اجماع نظری در مورد مدیریت مطلوب CRPS وجود ندارد، اگرچه طیف گسترده‌ای از مداخلات توصیف شده و معمولا مورد استفاده قرار می‌گیرند. این نخستین به‌روزرسانی از مرور کاکرین اصلی است که در سال 2013، شماره 4 منتشر شد.
خلاصه کردن شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک کاکرین و غیر کاکرین در مورد کارآیی، اثربخشی، و بی‌خطری (safety) هر مداخله‌ای که برای کاهش درد، ناتوانی، یا هر دو، در بزرگسالان مبتلا به CRPS استفاده می‌شوند.
از طریق مرورهای سیستماتیک موجود در Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews)؛ CINAHL؛ PEDro؛ LILACS و Epistemonikos از ابتدا تا اکتبر 2022، بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش، مرورهای کاکرین و غیر کاکرین را شناسایی کردیم. مرورهای سیستماتیک برگرفته از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل بزرگسالان (≥18 سال) مبتلا به CRPS، با استفاده از هر معیار تشخیصی، وارد کردیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و کیفیت مطالعات مروری و قطعیت شواهد را نیز با استفاده از ابزارهای AMSTAR 2 و روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) مورد ارزیابی قرار دادند. داده‌های مربوط به پیامدهای اولیه درد، ناتوانی و عوارض جانبی، و پیامدهای ثانویه کیفیت زندگی، بهزیستی (well being) روانی، و نمره شرکت‌کنندگان را به میزان رضایت از درمان یا روند بهبودی خود، استخراج کردیم.
شش مرور سیستماتیک کاکرین و 13 مرور سیستماتیک غیر کاکرین را در نسخه قبلی این بررسی اجمالی، و پنج مرور کاکرین و 12 مرور غیر کاکرین را در نسخه فعلی وارد کردیم. بر اساس نتایج حاصل از ابزار AMSTAR 2، مرورهای کاکرین دارای کیفیت روش‌شناسی (methodology) بالاتری نسبت به مرورهای غیر کاکرین بودند. مطالعات موجود در مرورهای وارد شده، اغلب کوچک بوده و عمدتا در معرض خطر بالای سوگیری (bias) یا کیفیت پائین روش‌شناسی بودند. هیچ شواهدی را با قطعیت بالا برای هیچ یک از مقایسه‌ها پیدا نکردیم.
شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که بیس‌فسفونات‌ها (bisphosphonate) ممکن است شدت درد را پس از مداخله کاهش دهند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 2.6-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.8- تا 3.4-، 0.001 = P؛ I 2 = 81%؛ 4 کارآزمایی، 181 = n) و شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که آنها احتمالا با افزایش عوارض جانبی از هر ماهیتی مرتبط هستند (خطر نسبی (RR): 2.10؛ 95% CI؛ 1.27 تا 3.47، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 4.6 ؛ 95% CI؛ 2.4 تا 168.0؛ 4 کارآزمایی، n = 181).
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که بلوک سمپاتیک با بی‌حسی موضعی لیدوکائین احتمالا شدت درد را در مقایسه با دارونما (placebo) کاهش نمی‌دهد، و شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که ممکن است در مقایسه با اولتراسوند گانگلیون ستاره‌ای (ultrasound of the stellate ganglion)، شدت درد را کاهش ندهد. اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله برای هر دو مقایسه گزارش نشد.
شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه دی‌متیل سولفوکسید (dimethyl sulfoxide) موضعی ممکن است شدت درد را در مقایسه با N-استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine) خوراکی کاهش ندهد، اما اندازه تاثیرگذاری آن گزارش نشد.
شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه بلوک مداوم شبکه بازویی با بوپیواکائین (bupivacaine) ممکن است شدت درد را در مقایسه با بلوک گانگلیون ستاره‌ای با بوپیواکائین مداوم کاهش دهد، اما اندازه تاثیرگذاری آن گزارش نشد.
قطعیت شواهد برای طیف وسیعی از مداخلات رایج دیگر، بسیار پائین بوده و شواهد کافی را برای حمایت یا رد استفاده از آنها ارائه نداد. مقایسه‌ها با شواهدی با قطعیت پائین و بسیار پائین باید با احتیاط قابل‌توجهی تفسیر شود. هیچ شواهدی را از RCT برای مداخلات دارویی که به‌طور معمول برای مدیریت بالینی CRPS استفاده می‌شوند، مانند داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای یا اوپیوئیدها، شناسایی نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.