ما در نظر داریم که ایمنی و اثربخشی تجویز داروی میزوپروستول (misoprostol) را برای زنان باردار مشخص کنیم، آنها دارو را نگه خواهند داشت تا آماده باشند و بلافاصله پس از زایمان، برای پیشگیری یا درمان خونریزی شدید از آن استفاده کنند.
موضوع چیست؟
داروهای اکسی‌توسین (oxytocin) و ارگومترین (ergometrine)، به‌طور رایجی برای کمک به کاهش از دست رفتن خون طی 24 ساعت اول پس از زایمان استفاده می‌شوند. در مورد این داروها، نیاز به یک کادر درمانی آموزش‌دیده است تا در حین تزریق آنها بلافاصله پس از زایمان، حضور داشته باشد. همچنین، برای حفظ اثربخشی این داروها لازم است در یخچال نگهداری شوند.
میزوپروستول داروی دیگری است که به رحم کمک می‌کند پس از تولد با قدرت منقبض شده و از شدت خونریزی بکاهد. این دارو را می‌توان به صورت خوراکی تجویز کرد و نیازی به نگهداری در یخچال ندارد. این امر، استفاده از آن را در مقایسه با اکسی‌توسین و ارگومترین، در مناطقی از جهان که یخچال و کادر‌درمانی آموزش‌دیده به راحتی در دسترس نیستند، آسان‌تر می‌کند. عوارض جانبی اصلی میزوپروستول به‌طور کلی خود-محدود شونده بوده و نیازی به درمان با داروهای بیشتر ندارند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
از دست رفتن زیاد خون، یا هموراژی پس از زایمان، دلیل اصلی مرگ‌ومیر مادری در سراسر جهان به شمار میآید. اغلب این مرگ‌ومیرها در مناطق دور‌افتاده در آفریقا و آسیا رخ می‌دهند، جایی که کمبود منابع وجود دارد و انجام زایمان‌های خانگی بدون حضور شخص آموزش‌دیده، شایع است.
دسترسی به میزوپروستول برای استفاده زنان باردار و جامعه و کادر‌درمانی مرتبط، می‌تواند راهی برای جلوگیری از اتلاف شدید خون و مرگ‌ومیر پس از زایمان باشد. با این حال، استفاده از میزوپروستول برای اهداف دیگر مانند شروع روند زایمان پیش از شروع طبیعی آن، می‌تواند موجب آسیب زنان و نوزادان آنان شود.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
آخرین جست‌وجو را برای یافتن شواهد در 19 دسامبر 2019 انجام دادیم. دو مطالعه را از مناطق روستایی اوگاندا با حضور 3214 زن شناسایی کردیم که برای دریافت و نگهداری قرص‌های میزوپروستول، یا دریافت مراقبت‌های استاندارد، به منظور پیشگیری از خونریزی شدید پس از زایمان، تصادفی‌سازی (بر اساس شانس) شدند. با این حال، فقط 570 نفر از زنانی که در این مطالعات وارد شدند، خارج از یک مرکز درمانی زایمان کردند، و این همان چیزی است که ما آن را بررسی کردیم.
ما قادر به آنالیز اغلب اطلاعات حاصل از یک مطالعه نبودیم، زیرا بر اساس محل زایمان (مرکز درمانی در برابر خارج از مرکز درمانی) تفکیک نشده و برای نوع طراحی مطالعه، به خوبی تنظیم نشده بود. بنابراین، اطلاعات آنالیز در مرور ما، به طور گسترده‌ای منعکس کننده یافته‌های یک مطالعه است.
در این دو مطالعه، هیچ موردی از بیماری جدی یا مرگ‌ومیر مادری گزارش نشد. یکی از پیامدهای اصلی این مرور، یعنی از دست رفتن خون به میزان حداقل 1000 میلی‌لیتر، گزارش نشد. دیگر نتایج، حاصل از یکی از این مطالعات بودند (299 زن) که از یک دارونما (placebo) (قرص ساختگی) در گروهی استفاده کرد که میزوپروستول را دریافت نکردند. قطعیت شواهد، بسیار پائین و یافته‌ها متغیر بودند. مشخص نیست که تجویز میزوپروستول پیش از زایمان برای زنان، بر تعداد زنانی که از میزوپروستول استفاده کردند، از آن به درستی و در جای مناسب استفاده کردند، یا به یک مرکز سلامت ارجاع داده شدند، تأثیر داشته یا خیر. تفاوت واضحی میان گروهی که پیش از زایمان میزوپروستول را دریافت کرده و کسانی که تحت مراقبت‌های استاندارد قرار گرفتند، در تعداد زنانی که دچار عوارض جانبی شدند و تعداد نوزادان تازه متولد شده با پیامدهای ضعیف، مشاهده نشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اگرچه این به‌روزرسانی از امکان اجرای استراتژی تجویز قرص‌های میزوپروستول برای استفاده پس از زایمان خارج از مرکز سلامت پشتیبانی می‌کند، شواهد در مورد مزایای این رویکرد هنوز نامطمئن است. تلاش‌ها برای ارتقای این استراتژی به عنوان بخشی از برنامه کاهش مرگ‌ومیر مادران در مناطق دور افتاده، باید با احتیاط و طی پایش و ارزیابی هدفمند انجام شود، یا با انجام پژوهش‌های بزرگ برای حل عدم قطعیت‌ها صورت گیرد.
در حالی که ممکن است توزیع پیش از زایمان میزوپروستول برای زنان باردار در مناطقی که گزینه‌های مناسب جایگزینی برای پیشگیری یا درمان PPH وجود ندارد، منطقی و توجیه‌پذیر به نظر برسد، شواهد در مورد فواید و مضرات این رویکرد هنوز نامطمئن است. گسترش پوشش عوامل یوتروتونیک از طریق این استراتژی باید با احتیاط اعمال شود، چه در زمینه پژوهشی دقیق یا با پایش و ارزیابی هدفمند میزان تأثیرگذاری آن.
توزیع پیش از زایمان میزوپروستول در سطح جامعه برای پیشگیری یا درمان خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH)، تبدیل به یک استراتژی جذاب برای گسترش پوشش استفاده از عوامل یوتروتونیک (uterotonic) در مکان‌هایی شده که استفاده معمول از یوتروتونیک در آنجا امکان‌پذیر نیست. با این حال، ارزش و ایمنی این استراتژی همچنان مورد اختلاف است. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2012 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی استراتژی توزیع پیش از زایمان میزوپروستول برای زنان باردار در پیشگیری یا درمان PPH در زایمان‌های انجام شده در خارج از مراکز سلامت.
برای این به‌روزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (19 دسامبر 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را با محوریت توزیع پیش از زایمان میزوپروستول میان زنان باردار، در مقایسه با مراقبت‌های معمول (یا استاندارد) برای پیشگیری یا درمان PPH، در زایمان‌های انجام شده در خارج از مراکز سلامت وارد کردیم. مطالعاتی را که بدون هر گونه طراحی تصادفی‌سازی شده بودند و مطالعاتی را که فقط به صورت خلاصه در دسترس قرار داشتند، کنار گذاشتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای معیارهای ورود ارزیابی کرده، دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
دو مطالعه که در مناطق روستایی اوگاندا انجام شدند، معیارهای ورود را به این مرور داشتند. یکی از آنها، یک کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده گام-به-گام (stepped-wedge) (با حضور 2466 زن) بود که اثربخشی و ایمنی توزیع میزوپروستول را در زنان باردار با مراقبت‌های استاندارد به منظور پیشگیری از PPH، طی زایمان انجام شده در خارج از مراکز سلامت، ارزیابی کرد. مطالعه دیگر (شامل 748 زن)، یک کارآزمایی پایلوت منحصرا تصادفی‌سازی شده با کنترل دارونما بود که تدارکات و امکان توزیع پیش از زایمان میزوپروستول را در سطح جامعه، همچنین اثربخشی و ایمنی خود-تجویزی میزوپروستول را برای پیشگیری از PPH، ارزیابی کرد. فقط 271 (11%) نفر از زنان در کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و 299 (40%) نفر از زنان در هر کدام از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، زایمان بدون دسترسی به امکانات سلامت داشتند. داده‌های حاصل از این دو مطالعه نمی‌توانند متاآنالیز شوند، زیرا داده‌های در دسترس از کارآزمایی گام-به-گام، برای طراحی مطالعه تنظیم نشدند. بنابراین، تاثیرات آنالیز شده توزیع پیش از زایمان میزوپروستول بر پیشگیری از PPH، تا حد زیادی منعکس کننده یافته‌های کارآزمایی کنترل شده با دارونما است. هیچ‌یک از دو مطالعه وارد شده، توزیع پیش از زایمان میزوپروستول را در درمان PPH بررسی نکردند.
پیامدهای اولیه
در این مطالعات، موارد شدید PPH گزارش نشدند. در دو بازوی مداخله و مراقبت استاندارد هر دو مطالعه، هیچ موردی از موربیدیتی شدید مادر یا مرگ‌ومیر مادری میان زنانی که یک زایمان بدون دسترسی به امکانات داشتند، ثبت نشده است.
پیامدهای ثانویه
در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، مشخص نیست که توزیع میزوپروستول پیش از زایمان تاثیری بر میزان نیاز به ترانسفیوژن خون (بدون هیچ عارضه‌ای؛ 1 مطالعه؛ 299 زن)، تعداد زنانی که از میزوپروستول استفاده نکردند (2% در گروه توزیع پیش از زایمان در برابر 4% در گروه مراقبت‌های معمول؛ خطر نسبی (RR): 0.50؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.95؛ 1 مطالعه؛ 299 زن)؛ تعداد زنانی که از میزوپروستول به درستی استفاده نکردند (RR: 4.86؛ 95% CI؛ 0.24 تا 100.46؛ 1 مطالعه؛ 290 زن)؛ استفاده نابه‌جا از میزوپروستول (RR: 4.97؛ 95% CI؛ 0.24 تا 102.59؛1 مطالعه؛ 299 زن) یا انتقال مادر یا ارجاع وی به مراکز سلامت (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.91؛ 1 مطالعه؛ 299 زن)، دارد یا خیر. در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، مشخص نیست که توزیع پیش از زایمان میزوپروستول، تعداد زنانی را که پس از زایمان بدون دسترسی به امکانات دچار عوارض جانبی خفیف می‌شوند، افزایش می‌دهد یا خیر: لرز/یخ کردن (RR: 1.84؛ 95% CI؛ 1.35 تا 2.50؛ 1 مطالعه؛ 299 زن)، تب (RR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.16 تا 3.00؛ 1 مطالعه؛ 299 زن)، یا اسهال (RR: 3.92؛ 95% CI؛ 0.44 تا 34.64؛ 1 مطالعه؛ 299 زن)؛ عوارض جانبی ماژور: باقی ماندن جفت (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.25 تا 8.79؛ 1 مطالعه؛ 299 زن) یا پذیرش بیمارستانی برای مدت بیش از 24 ساعت (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.66 تا 15.73؛ 1 مطالعه؛ 299 زن). برای تمام پیامدهای لحاظ شده در جدول «خلاصه یافته‌ها»، قطعیت شواهد را بر اساس معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.