ویزیت در منزل در ابتدای دوره پس از تولد نوزاد

موضوع چیست؟

مشکلات سلامت برای مادر و نوزاد معمولا در هفته‌های پس از زایمان اتفاق می‌افتد یا بروز می‌کند. مشکلات سلامت مادران عبارتند از هموراژی پس از زایمان (یعنی از دست دادن خون بیش از حد)، تب و عفونت، درد شکم و کمردرد، ترشحات غیر-طبیعی (ترشحات واژینال شدید یا بدبو)، ترومبوآمبولی (thromboembolism) (لخته خونی)، و عوارض مجاری ادراری (ناتوانی در کنترل ادرار)، و هم‌چنین مشکلات سلامت روحی و روانی مانند افسردگی پس از زایمان. همچنین ممکن است مادران برای برقراری شیردهی به حمایت نیاز داشته باشند. نوزادان در معرض خطر مرگ‌ومیر ناشی از عفونت (نوزادان ممکن است به شدت تحت تاثیر عفونت‌ها قرار گیرند)، آسفیکسی (asphyxia) (مشکلات تنفسی، ناشی از کمبود اکسیژن)، و زایمان زودرس (زودتر از موعد مقرر به دنیا می‌آیند) قرار دارند.

چرا این موضوع مهم است؟

ویزیت در منزل توسط متخصصان سلامت یا حامیان غیر-متخصص در ابتدای دوره پس از زایمان می‌تواند از طولانی‌شدن مشکلات سلامت، و تاثیرات آن بر زنان، نوزادان، و خانواده‌های آنها پیشگیری کند. این مرور برنامه‌های مختلف ویزیت در منزل را در هفته‌های پس از تولد مورد بررسی قرار داد.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟

تعداد 16 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با داده‌های مربوط به 12,080 زن وارد کردیم. برخی از کارآزمایی‌ها بر آزمایش‌های فیزیکی مادر و نوزاد متمرکز بودند، در حالی که دیگر کارآزمایی‌ها حمایت از تغذیه با شیر مادر را ارائه کردند، و یک کارآزمایی شامل ارائه حمایت عملی با کمک مراقبت در منزل و مراقبت از کودک بود. کارآزمایی‌ها هم در کشورهای ثروتمند و هم کم-درآمدی انجام شدند که در آن زنان دریافت‌کننده مراقبت معمول ممکن بود در ابتدای دوره ترخیص از بیمارستان مراقبت پس از زایمان بیشتری را دریافت نکرده باشند.

کارآزمایی‌ها بر سه نوع مقایسه متمرکز شدند: برنامه‌های ویزیت در منزل پس از زایمان به میزان زیاد در برابر کم (پنج مطالعه)، برنامه‌های مربوط به روش‌های مختلف مراقبت (سه مطالعه)، و چکاپ‌های پس از زایمان در منزل در برابر چکاپ‌های بیمارستانی (هشت مطالعه). در همه مطالعات وارد شده به جز چهار مورد، مراقبت پس از زایمان در منزل توسط متخصصان مراقبت سلامت ارائه شد. برای بسیاری از پیامدها، فقط یک یا دو مطالعه داده‌هایی را ارائه کردند. در کل، نتایج ما متناقض بودند.

شواهد در مورد اینکه ویزیت در منزل باعث کاهش مرگ‌ومیرهای نوزادان یا مشکلات جدی سلامت مادران می‌شود یا خیر، بسیار نامطمئن بود. سلامت جسمانی و روانی زنان با برنامه‌های فشرده‌تر ویزیت در منزل بهبود نیافت، اگرچه یک مطالعه نشان داد مراقبت‌های فردی بیشتر باعث بهبود سلامت روان زنان شده و در دو مطالعه سطح رضایت مادر اندکی بهتر بود. به‌طور کلی، اگر مادران پس از زایمان، ویزیت در منزل بیشتری دریافت کنند کمتر احتمال دارد که نوزادان به مراقبت پزشکی بیشتری نیاز داشته باشند. ویزیت در منزل بیشتر ممکن است زنان بیشتری را به تغذیه انحصاری نوزادان خود با شیر مادر تشویق کند و باعث می‌شود زنان رضایت بیشتری از مراقبت پس از زایمان خود داشته باشند. پیامدهای مختلفی که در مطالعات مختلف گزارش شدند، چگونگی اندازه‌گیری پیامدها، و تغییرات قابل‌توجه در مداخلات و شرایط کنترل در مطالعات از محدودیت‌های این مرور بودند. مطابق معیارهای GRADE، سطح قطعیت شواهد به‌طور کلی پائین یا بسیار پائین است.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

افزایش تعداد ویزیت‌های انجام شده در منزل پس از زایمان ممکن است سلامت نوزاد و تغذیه انحصاری را با شیر مادر افزایش داده و دریافت مراقبت‌های فردی بیشتر می‌تواند پیامدهای مربوط به زنان را بهبود ببخشد. پیش از اینکه بتوان یک برنامه خاص را برای مراقبت پس از زایمان توصیه کرد، انجام پژوهش بیشتری مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد در مورد تاثیر ویزیت در منزل بر مورتالیتی مادران و نوزادان بسیار نامطمئن است. مراقبت فردی‌شده به عنوان بخشی از پکیج ویزیت در منزل احتمالا نمرات افسردگی را در چهار ماه بهبود بخشیده و افزایش فراوانی ویزیت در منزل می‌تواند نرخ تغذیه انحصاری را از شیر مادر و استفاده از مراقبت سلامت نوزادان بهبود ببخشد. میزان رضایت مادر نیز ممکن است با ویزیت در منزل در مقایسه با چکاپ در بیمارستان بیشتر باشد. به‌طور کلی، سطح قطعیت شواهد پائین بود و یافته‌ها بین مطالعات و مقایسه‌ها هم‌سو و سازگار نبودند. انجام RCTهای بیشتری با طراحی خوب برای ارزیابی این مداخله پیچیده به منظور ارائه یک پکیج مطلوب مورد نیاز خواهد بود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

عوارض مادر شامل مشکلات سلامت روحی/روانی و موربیدیتی نوزاد اغلب در دوره پس از زایمان مشاهده می‌شوند. ویزیت در منزل از سوی متخصصان سلامت یا حامیان غیر-متخصص در هفته‌های پس از زایمان ممکن است از مزمن شدن مشکلات سلامت همراه با تاثیرات طولانی-‌مدت پیشگیری کند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که آخرین‌بار در سال 2017 منتشر شد.

اهداف: 

هدف اولیه این مرور، ارزیابی تاثیر برنامه‌های مختلف ویزیت در منزل بر مورتالیتی مادر و نوزاد در ابتدای دوره پس از زایمان است. این مرور بر فراوانی دفعات ویزیت در منزل (تعداد کل ویزیت در منزل)، زمان‌بندی (ویزیت چه زمانی آغاز شد مثلا طی 48 ساعت پس از زایمان)، طول دوره (چه زمانی ویزیت پایان یافت)، شدت (در هر هفته چند بار ویزیت انجام شد)، و انواع مختلف مداخلات ویزیت در منزل متمرکز شد.

روش‌های جست‌وجو: 

برای به‌روز کردن این نسخه، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (19 می 2021) را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) (از جمله RCTهای خوشه‌ای، شبه-RCTها و مطالعاتی که فقط به صورت چکیده در دسترس قرار گرفتند) برای ورود واجد شرایط بودند که به مقایسه انواع مختلف مداخلات ویزیت در منزل با به کارگیری شرکت‌کنندگان در ابتدای دوره پس از زایمان (تا 42 روز پس از زایمان) پرداختند. مطالعاتی را که در آنها زنان در طول دوره پیش از زایمان مداخله‌ای را دریافت کردند (حتی اگر این مداخله در دوره پس از زایمان نیز ادامه پیدا کرد)، و مطالعاتی را که فقط زنان گروه‌های پُر-خطر خاص را به کار گرفتند (مانند زنان دارای مشکلات الکل یا مواد مخدر) از مرور خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 16 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با داده‌های مربوط به 12,080 زن وارد کردیم. کارآزمایی‌ها در کشورهای سراسر جهان، و در شرایطی با سطح پائین منابع و سطح بالای منابع انجام شدند. در شرایطی با سطح پائین منابع، زنان دریافت‌کننده مراقبت معمول ممکن بود پس از ترخیص زودهنگام از بیمارستان هیچ مراقبت بیشتر پس از زایمان را دریافت نکنند.

مداخلات و شرایط کنترل در سراسر مطالعات بسیار متفاوت بودند. کارآزمایی‌ها بر سه نوع مقایسه متمرکز بودند که در زیر به تفصیل توضیح داده شده است. در همه مطالعات وارد شده به جز چهار مورد، مراقبت پس از زایمان در منزل توسط متخصصان مراقبت سلامت ارائه شد. هدف تمام مداخلات ارزیابی گسترده بهزیستی (well-being) مادران و نوزادان، و ارائه آموزش و پشتیبانی بود. اگرچه برخی از مداخلات اهداف خاص‌تری داشتند از جمله تشویق تغذیه با شیر مادر، یا ارائه حمایت عملی.

برای بسیاری از پیامدهای ما فقط یک یا دو مطالعه داده‌هایی را ارائه کردند، و نتایج در کل متناقض بودند. همه مطالعات در چندین حوزه خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) داشتند.

دفعات زیادتر در مقابل دفعات کم‌تر ویزیت در منزل (پنج مطالعه، 2102 زن)

شواهد در مورد اینکه ویزیت در منزل تاثیری بر مورتالیتی مادر و نوزاد دارد یا خیر، بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). میانگین نمرات افسردگی پس از زایمان بر اساس مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبرگ (edinburgh postnatal depression scale; EPDS) ممکن است با ویزیت‌های بیشتر در منزل اندکی بالاتر (بدتر) باشد اگرچه تفاوت موجود در نمرات از نظر بالینی معنی‌دار نبود (تفاوت میانگین (MD): 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 1.79؛ دو مطالعه، 767 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). دو تجزیه‌وتحلیل جداگانه نتایج متضادی را برای رضایت مادر نشان دادند (هر دو شواهد با قطعیت پائین)؛ یک تجزیه‌وتحلیل نشان داد که ویزیت‌های کمتر ممکن است مزیتی به همراه داشته باشند، اگرچه 95% CI فقط خط عدم-تاثیر مداخله را قطع کرد (خطر نسبی (RR): 0.96؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.02؛ دو مطالعه، 862 زن). با این حال، در مطالعه دیگری، حمایت بیشتر ارائه شده توسط ویزیت‌کنندگان سلامت با افزایش میانگین نمرات رضایت همراه بود (MD: 14.70؛ 95% CI؛ 8.43 تا 20.97؛ یک مطالعه، 280 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). استفاده از خدمات مراقبت سلامت نوزادان ممکن است با ویزیت‌های بیشتر در منزل کاهش یافته (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.64؛ چهار مطالعه، 1365 نوزاد) و احتمالا تغذیه انحصاری با شیر مادر در شش هفته افزایش می‌یابد (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.36؛ سه مطالعه، 960 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). بروز موربیدیتی جدی نوزادان تا شش ماه در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشد.

مدل‌های مختلف مراقبت پس از زایمان (سه مطالعه، 4394 زن)

در یک RCT خوشه‌ای که به مقایسه مراقبت معمول با مراقبت فردی‌شده توسط ماماها پرداخت، که تا سه ماه پس از زایمان تمدید شد، ممکن بود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی نوزادان وجود داشته باشد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.12؛ یک مطالعه، 696 نوزاد). نسبتی از زنان با نمره EPDS ≥ 13 در چهار ماه احتمالا با مراقبت فردی‌شده کاهش می‌یابد (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.86؛ یک مطالعه، 1295 زن). یک مطالعه نشان می‌دهد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین ویزیت‌های در منزل و غربالگری تلفنی از نظر موربیدیتی نوزادان تا 28 روز وجود دارد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.12؛ یک مطالعه، 696 زن). در یک مطالعه متفاوت، هیچ تفاوتی بین ترویج تغذیه با شیر مادر و ویزیت‌های روتین از نظر نرخ تغذیه انحصاری با شیر مادر در شش ماه وجود نداشت (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.81 تا 2.69؛ یک مطالعه، 656 زن).

مراقبت پس از زایمان در منزل در برابر مراقبت مبتنی بر امکانات (هشت مطالعه، 5179 زن)

شواهد نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ افسردگی پس از زایمان در 42 روز پس از زایمان و هم‌چنین در نرخ اندازه‌گیری شده در مقیاس EPDS در 60 روز وجود داشته باشد. رضایت مادر از مراقبت پس از زایمان می‌تواند با ویزیت در منزل بهتر باشد (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.62؛ سه مطالعه، 2368 زن). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد ویزیت‌های مراقبت انجام‌شده در بخش اورژانس نوزادان یا بستری مجدد نوزادان (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.38؛ سه مطالعه، 3257 زن) یا تغذیه انحصاری با شیر مادر در دو هفته (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.18؛ 1 مطالعه، 513 زن) وجود داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری