سوال مطالعه مروری
آیا درمان سرپایی با آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به سرطان که دارای سطوح نوتروفیل پائین (نوعی گلبول سفید خون) هستند و معمولا در اثر کموتراپی دچار تب می‌شوند (نوتروپنی تب‌دار نامیده می‌شود)، ایمن و موثر است؟
پیشینه
نوتروفیل‌ها (نوعی گلبول سفید خون) کلید مبارزه با عفونت‌های باکتریایی هستند. افرادی که برای سرطان درمان دریافت می‌کنند معمولا به دلیل درمان شیمی‌درمانی، اغلب دارای سطوح پائین نوتروفیل هستند، که نوتروپنی نامیده می‌شود. این باعث می‌شود که بیماران مستعد عفونت شوند، که خود می‌تواند به سرعت تهدید کننده جدی و بالقوه زندگی باشد. این، سپسیس نوتروپنیک (neutropaenic sepsis) نامیده می‌شود. سال‌هاست که برای پیشگیری از پیشرفت سپسیس نوتروپنیک با فشار بیش از حد در افراد مبتلا به سرطان که همراه با نوتروپنی، دچار تب هم شده‌اند (نوتروپنی تب‌دار نامیده می‌شود) آنتی‌بیوتیک تجویز شده است. بسته به طول مدت نوتروپنی، و هم‌چنین نوع سرطان، سن و سایر نشانه‌ها، بیماران می‌توانند در دو گروه خطر قرار بگیرند: خطر بالا یا پائین ابتلا به عفونت جدی. اخیرا، اثبات شده که درمان با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی (داروی ارائه شده به صورت مایع یا قرص‌ها از طریق د‌هان) به اندازه درمان‌های داخل وریدی (تزریق دارو به داخل ورید) موثر هستند. با این حال، مشخص نیست که ارائه درمان در شرایط سرپایی به اندازه تجویز درمان در محیط بیمارستان ایمن است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ده مطالعه (994 شرکت‌کننده) اطلاعاتی را برای این مرور ارائه کردند. این ده مطالعه، درمان آنتی‌بیوتیکی سرپایی (491 شرکت‌کننده) را در برابر درمان بستری (503 شرکت‌کننده) در افراد مبتلا به سرطان دارای نوتروپنی تب‌دار مقایسه کردند. شش مطالعه روی بزرگسالان (628 شرکت‌کننده) و چهار مطالعه روی کودکان (366 شرکت‌کننده) انجام شد. آنها اثربخشی را از لحاظ رفع علائم عفونت (عمدتا تب) مقایسه کرده و نه مطالعه تاثیر آن را بر مورتالیتی (مرگ‌ومیر) ارزیابی کردند. هشت مطالعه، تعداد روزهای درمان را برای رفع تب رکورد کردند. پنج مطالعه، مدت زمان نوتروپنی را در بین بیماران سرپایی و بستری مقایسه کردند. پنج مطالعه، مدت زمان استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را مورد تجزیه‌وتحلیل قرار دادند و شش مطالعه طول مدت بستری را در بیمارستان بررسی کردند. دو مطالعه کیفیت زندگی را در بیماران ارزیابی کردند.
در هشت مورد از 10 مطالعه، درمان آنتی‌بیوتیکی سرپایی، بخشی از یک برنامه ترخیص زودهنگام بود، یعنی آنتی‌بیوتیک‌ها به مدت چند روز در بیمارستان ارائه شدند و پس از آن شرکت‌کنندگان مرخص شدند تا به خانه بروند. در دو مطالعه دیگر، آنتی‌بیوتیک‌ها در منزل آغاز شدند.
نتایج کلیدی
درمان آنتی‌بیوتیکی سرپایی احتمالا به اندازه درمان بستری در افراد (هم در بزرگسالان و هم در کودکان) مبتلا به سرطان که دارای نوتروپنی تب‌دار هستند، برای بهبود علائم عفونت، از جمله کاهش تب، موثر است. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی بین درمان سرپایی و درمان بستری، و هم‌چنین در طول مدت درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها، یا فراوانی حوادث جانبی مرتبط با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها وجود داشت. درمان به صورت سرپایی ممکن است تعداد روز‌هایی را که بیماران در بیمارستان نیاز به درمان دارند، کاهش دهد.
قطعیت شواهد
به طور کلی، این مطالعات دارای قطعیت متوسط بودند.
درمان سرپایی برای نوتروپنی تب‌دار کم‌خطر در افراد مبتلا به سرطان، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست درمان و مورتالیتی در مقایسه با درمان استاندارد در بیمارستان (بستری) ایجاد می‌کند و ممکن است مدت زمانی را که بیماران برای درمان در بیمارستان نیاز دارند، کاهش دهد.
افراد مبتلا به نوتروپنی تب‌دار (febrile neutropaenia) معمولا در یک مرکز بیمارستانی تحت درمان قرار می‌گیرند. به تازگی، ثابت شده که درمان با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی به اندازه درمان داخل وریدی موثر است. با این حال، اثربخشی و ایمنی درمان سرپایی به طور کامل ارزیابی نشده است.
مقایسه اثربخشی (شکست درمان و مورتالیتی) و ایمنی (حوادث جانبی آنتی‌میکروبیال‌ها) درمان سرپایی در مقایسه با درمان بستری در افراد مبتلا به سرطان که مبتلا به نوتروپنی تب‌دار کم‌خطر هستند.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 11، 2018) را در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE via Ovid (از 1948 تا هفته 4 نوامبر 2018)؛ Embase via Ovid (از 1980 تا 2018، هفته 48) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (National Cancer Institute؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های بالینی؛ Medical Research Council Clinical Trial Directory) را جست‌وجو کردیم. تمام منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مهم را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه درمان سرپایی با درمان بستری برای افراد مبتلا به سرطان دارای نوتروپنی تب‌دار پرداختند. گروه سرپایی شامل افرادی بود که درمان را به صورت بستری آغاز کرده و دوره آنتی‌بیوتیک را در منزل (به صورت متوالی) کامل کردند و هم‌چنین شامل افرادی بود که درمان را در منزل آغاز کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی، کیفیت روش‌شناسی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. معیارهای پیامد اولیه عبارت بودند از: شکست درمان و مورتالیتی؛ معیارهای پیامد ثانویه در نظر گرفته شده عبارت بودند از: طول مدت تب، واکنش‌های جانبی دارو به درمان ضد-میکروبی، مدت نوتروپنی، مدت بستری در بیمارستان، مدت درمان ضد-میکروبی و کیفیت زندگی (QoL). برای داده‌های دو-حالتی، خطرات نسبی (RRs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) را تخمین زدیم؛ تفاوت میانگین وزن‌دهی شده را برای داده‌های پیوسته محاسبه کردیم. متاآنالیزهای اثرات تصادفی (random‐effects meta‐analyses) و تجزیه‌وتحلیل حساسیت انجام شد.
ما ده RCT را وارد کردیم، شش RCT درباره بزرگسالان (628 شرکت‌کننده) و چهار RCT درباره کودکان (366 شرکت‌کننده). شواهد واضحی را درباره تفاوت در شکست درمان بین گروه‌های سرپایی و بستری، در بزرگسالان (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.85؛ I2 0%؛ شش مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا در کودکان (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.99، I2 0%؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) نیافتیم. برای مورتالیتی نیز، ما شواهد واضحی را درباره تفاوت در مطالعات مربوط به بزرگسالان (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.29 تا 3.71؛ شش مطالعه؛ 628 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا کودکان (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.70؛ سه مطالعه؛ 329 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) نیافتیم.
با توجه به نوع مداخله (ترخیص زودهنگام یا منحصرا سرپایی)، متاآنالیز شکست درمان در چهار RCT مربوط به بزرگسالان با ترخیص زودهنگام (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.74 تا 2.95؛ 0.26 = P؛ I2 0%؛ 364 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) مشابه با نتایج متاآنالیز منحصرا سرپایی بود (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.13؛ 0.65 = P؛ I2 19%؛ دو مطالعه؛ 264 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
با توجه به معیارهای پیامد ثانویه، ما شواهد شفافی را در مورد تفاوت بین گروه‌های سرپایی و بستری از نظر طول مدت تب (بزرگسالان: تفاوت میانگین (MD): 0.2؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.76؛ 1 مطالعه؛ 169 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) (کودکان: MD: -0.6؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.71؛ 3 مطالعه؛ 305 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و مدت زمان نوتروپنی (بزرگسالان: MD: 0.1؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.79؛ 1 مطالعه؛ 169 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) (کودکان: MD: -0.65؛ 95% CI؛ 1.86- تا 0.55؛ 2 مطالعه؛ 268 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) نیافتیم. با توجه به واکنش‌های جانبی دارو، هر چند که در گروه سرپایی بیش‌تر بود، هنگام مقایسه با گروه بستری، ما شواهد شفافی را از تفاوت، در شرکت‌کنندگان بزرگسال (RR: 8.39؛ 95% CI؛ 0.38 تا 187.15؛ سه مطالعه؛ 375 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا در کودکان (RR: 1.90؛ 95% CI؛ 0.61 تا 5.98؛ دو مطالعه؛ 156 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) نیافتیم.
چهار مطالعه مدت زمان بستری را در بیمارستان مقایسه کردند و دریافتند که میانگین تعداد روزهای بستری در بیمارستان در گروه تحت درمان سرپایی تا 1.64 روز در بزرگسالان (MD: -1.64؛ 95% CI؛ 2.22- تا 1.06-؛ 3 مطالعه؛ 251 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و تا 3.9 روز در کودکان (MD: -3.90؛ 95% CI؛ 5.37- تا 2.43-؛ 1 مطالعه؛ 119 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) پائین‌تر بود. در 3 RCT درباره کودکان که در آنها روزهای درمان ضد-میکروبی مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفت، ما تفاوتی را بین گروه‌های سرپایی و بستری نیافتیم (MD: -0.07؛ 95% CI؛ 1.26- تا 1.12؛ 305 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
دو مطالعه را شناسایی کردیم که QoL را اندازه‌گیری کردند: یک مطالعه بین بزرگسالان و مطالعه دیگر بین کودکان. در هر دو مطالعه، QoL در گروه سرپایی اندکی بهتر از گروه‌های بستری بود، اما توافقی در حوزه‌های وارد شده وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.