癌症患者合并低危发热性中性粒细胞减少的门诊治疗是有效的。

系统综述问题
对于那些化疗产生的中性粒细胞水平较低(白细胞类型)和发烧(称为发热性中性粒细胞减少症)的人来说,门诊抗生素治疗是否安全有效?

研究背景
中性粒细胞(一种白细胞)是对抗细菌感染的关键。接受癌症治疗的人通常中性粒细胞水平较低,称为中性粒细胞减少症,其最常见的原因就是化疗。这使他们更容易受到感染,感染可能进一步加重病情并且可能很快就会危及生命。我们称之为中性粒细胞减少性败血症。多年来,癌症患者的中性粒细胞减少伴发热时(称为发热性中性粒细胞减少症),通常给予抗生素治疗以防止中性粒细胞减少进一步引起脓毒症。根据中性粒细胞减少的持续时间,以及癌症的类型、年龄和其他症状,受试者可以分为两个风险组:高风险或低风险的严重感染。最近,口服抗生素(口服液或药片)的治疗已被证明与静脉注射(药物注射进入静脉)治疗一样有效。然而,尚不清楚在门诊环境中提供治疗是否与在住院环境中进行治疗一样安全。

研究特征
共纳入10项研究(994名受试者)。这10项研究比较了门诊抗生素治疗(491名受试者)与住院治疗(503名受试者)癌症患者合并低危发热性中性粒细胞减少症。6项研究在成人中进行(628名受试者),4项研究在儿童中进行(366名受试者)。这10项试验比较了感染的症状(主要是发热)消失时间,9项研究评估了对死亡率(死亡)的影响。8项研究记录了退烧的用药天数。5项研究比较了门诊受试者和住院受试者的中性粒细胞减少的持续时间。5项研究分析了抗生素使用的持续时间,6项研究分析了住院时间。两项研究评估了受试者的生活质量。

在10项研究中有8项研究将抗生素的门诊治疗作为早期出院计划的一部分,即在医院注射抗生素几天后,受试者出院回家接受治疗。在另外两项研究中,抗生素是在家中接受注射治疗的。

主要结果
从症状(包括发热)改善情况来看,在癌症合并发热性中性粒细胞减少症受试者(包括成人和儿童)中,门诊抗生素治疗可能与住院治疗一样有效。在抗生素使用的持续时间、或与使用抗生素相关的不良事件发生率、死亡率方面,门诊治疗和住院治疗相比差异很小或没有差异。门诊治疗可以减少受试者需要在医院接受治疗的天数。

证据的质量
总的来说,这些研究具有中等的质量。

作者结论: 

与标准医院(住院)治疗相比,门诊治疗癌症合并低危发热性中性粒细胞减少患者可能对治疗失败率和死亡率影响很小或没有差异,并且可能减少患者需要在医院接受治疗的时间。

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研究背景: 

患有发热性中性粒细胞减少症的人通常在医院接受治疗。最近,已有研究证明口服抗生素治疗与静脉注射一样有效。然而,门诊治疗的有效性和安全性尚未得到充分评价。

研究目的: 

为了比较癌症合并低危发热性中性粒细胞减少患者在门诊治疗与住院治疗的疗效(治疗失败率和死亡率)和安全性(抗菌药物的不良事件)。

检索策略: 

我们在Cochrane图书馆检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2018年,第11期),通过Ovid检索了Medline(从1948年到2018年11月第4周)和Embase(1980年到2018年第48周),以及试验注册库(美国国家癌症研究所、对照试验荟萃分析注册中心、医学研究委员会临床试验目录)。我们手动检索了包含纳入的研究和主要综述的所有参考文献。

纳入排除标准: 

比较门诊和住院治疗癌症合并发热性中性粒细胞减少的随机对照试验(Randomised controlled trials, RCTs)。门诊组包括那些开始接受住院治疗并在家完成抗生素疗程(按顺序)以及在家开始治疗的受试者。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立评估了研究的纳排、方法学质量评价和数据提取。主要结局指标是:治疗失败率和死亡率;考虑的次要结果指标包括:发烧持续时间、抗菌药物治疗的不良反应、中性粒细胞减少的持续时间、住院在医院接受治疗的时间、抗菌治疗持续时间和生活质量(quality of life, QoL)。我们估算了二分类数据的风险比(risk ratios, RRs)和95%置信区间(confidence intervals, CIs);计算了连续变量的加权平均差。进行了随机效应meta分析和敏感性分析。

主要结果: 

我们纳入了10项随机对照试验,其中6项纳入成年受试者(628名受试者),4项纳入儿童受试者(366名受试者)。在治疗失败率方面,我们发现,无论是成人(RR=1.23, 95%CI[0.82,1.85],I20%;6项研究;中等质量证据)还是儿童(RR=1.04, 95%CI[0.55,1.99],I20%;四项研究;中等质量证据)在门诊治疗和住院治疗中均无显著性差异。在死亡率方面,我们也没有发现有研究证明二者在成人(RR=1.04, 95%CI[0.29, 3.71];6项研究;628名受试者;中等质量证据)或儿童(RR=0.63, 95%CI[0.15, 2.70];3项研究;329名受试者;中等质量证据)中存在差异。

根据干预类型(早期出院或完全门诊治疗),对4项随机对照试验的治疗失败率进行meta分析,早期出院的成年人(RR= 1.48, 95%CI[0.74, 2.95];P=0.26,I20%;364名受试者;中度质量证据)与完全门诊治疗的结果相似(RR=1.15, 95%CI[0.62, 2.13];P=0.65, I219%;2项研究;264名受试者;中等质量证据)。

关于次要结局指标,我们没有发现有明确证据表明门诊和住院组在发烧持续时间上存在统计学差异(成人:MD=0.2, 95%CI[-0.36,0.76],1项研究,169名受试者;低质量证据)(儿童:MD=-0.6, 95%CI[-0.84, 0.71],3项研究,305名受试者;低质量证据)和中性粒细胞减少的持续时间(成人:MD=0.1, 95%CI[-0.59, 0.79],1项研究,169名受试者;低质量证据)(儿童:MD=-0.65, 95%CI[-1.86, 0.55],2项研究,268名受试者;中等质量证据)。关于药物不良反应,虽然门诊组出现不良反应的频率较高,但我们发现与住院组相比,无论是在成人受试者中(RR=8.39, 95%CI[0.38, 187.15];3项研究;375名受试者;低质量证据)或在儿童受试者中(RR=1.90, 95%CI[0.61, 5.98];2项研究;156名受试者;低质量证据)都没有显著的差异。

四项研究比较了住院时间,发现门诊治疗组平均住院天数比住院治疗组,在成年受试者中少1.64天(MD=-1.64, 95%CI[-2.22,-1.06];3项研究,251名受试者;低质量证据),在儿童受试者中少3.9天(MD=-3.90, 95%CI[-5.37, -2.43];1项研究,119名受试者;低质量证据)。在分析了抗菌治疗天数的3项儿童受试者的随机对照试验中,我们发现门诊和住院组之间没有差异(MD=-0.07, 95%CI[ -1.26, 1.12];305名受试者;低质量证据)。

我们纳入了两项测量生活质量的研究:一项纳入了成年受试者,一项纳入儿童受试者 。在这两项研究中,门诊组的生活质量略好于住院组,但所评价条目的一致性不同。

翻译备注: 

译者:申晨,审校:张晓雯,北京中医药大学循证医学中心。2020年3月25日。

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