سوال مطالعه مروری
تاثیرات گرم کردن بدن به وسیله انتقال گرما از راه سطح پوست را برای پیشگیری از عوارض حاصل از کاهش دمای غیر-عمدی بدن (هیپوترمی (hypothermia)) در بزرگسالانی که جراحی می‌شوند، مرور کردیم.
پیشینه
داروهای آرام‌بخش و بی‌حسی در پاسخ‌های تنظیمی دما تداخل ایجاد می‌کنند، بنابراین می‌توانند باعث هیپوترمی ناخواسته حین جراحی و بلافاصله پس از جراحی شوند. هم‌چنین مواجهه طولانی-مدت سطوح بیشتری از بدن با دمای سرد در اتاق‌های جراحی می‌تواند باعث این تاثیر شود. هیپوترمی می‌تواند فرایند ریکاوری را برای بیماران سخت‌تر کند، زیرا به دلیل پاسخ غیر-ارادی به سرما برای تولید گرمای بدن، بیماران با لرز و احساس سرما بیدار می‌شوند. هم‌چنین هیپوترمی ممکن است با حوادث ناخواسته‌ای مثل عفونت و عوارض زخم، عوارض قلبی‌عروقی، افزایش خونریزی و نیاز بیشتر به ترانسفیوژن‌های خون مرتبط باشد.
برای پیشگیری از هیپوترمی غیر-عمدی، از چندین نوع مختلف سیستم‌های گرم کننده بدن برای انتقال گرما به بدن بیماران از راه پوست، بلافاصله پیش یا حین جراحی یا هر دو استفاده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 67 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده است (5438 نفر). این کارآزمایی‌ها شامل بیماران با هر سن و هر جنسیتی هستند که تحت همه انواع جراحی قرار می‌گیرند. این شواهد حاصل مطالعاتی است که تا اکتبر 2015 در دسترس بودند. چهل‌وپنج کارآزمایی یک سیستم گرم کننده با یک مداخله کنترل، 18 کارآزمایی انواع مختلف سیستم‌های گرم کننده، و 10 کارآزمایی روش‌های مختلف یک سیستم گرم کننده را مقایسه کردند. گرم کننده با فشار هوا بیشترین سیستمی بود که مطالعه شد.
نتایج کلیدی
گرم کننده فعال دارای برخی تاثیرات سودبخش بالینی بود. این گرم کننده خطر عوارض اصلی قلبی و گردش خون را در یک کارآزمایی در افراد مبتلا به بیماری مهم قلبی‌عروقی کاهش داد، اما شواهد این مطالعه قاطع نبودند. گرم کننده فعال نرخ عفونت و عوارض زخم‌های جراحی را کاهش داد. این تاثیر در دو کارآزمایی کاملا بزرگ در افرادی که جراحی شکمی می‌شدند، نشان داده شد؛ گرم کننده با فشار هوا در یک مطالعه فقط پیش از جراحی استفاده شد، در حالی که در مطالعه دیگر حین جراحی به کار برده شد. بیمارانی که برای آنها از سیستم‌های فعال گرم کننده استفاده شد، نسبت به گروه درمان کنترل حدود یک سوم احساس سرما یا لرز پس از جراحی داشتند (29 کارآزمایی؛ 1922 شرکت‌کننده). راحتی گرمایی برای بیماران در مقایسه با مداخله کنترل همراه با افزایش بود (10 کارآزمایی؛ 700 شرکت‌کننده). از سویی دیگر، گرم کردن، منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر، از دست دادن خون یا نیاز به ترانسفیوژن خون شد. هیچ تفاوتی در تعداد حملات قلبی غیر-کشنده، اضطراب یا درد، در مقایسه با افراد گروه کنترل پیدا نکردیم.
این کارآزمایی‌ها در این مرور، بهترین سیستم گرم کننده را شناسایی نکردند. اما، در یک کارآزمایی با خطر پائین سوگیری اندیکاسیونی وجود داشت که نشان می‌داد اگر گرم کننده سیستمیک در زمان پیش از جراحی برای افرادی که جراحی شکمی بزرگ می‌شوند، هم استفاده شود، نتایج بهتری به دست می‌آید. فقط می‌توانیم از گزارش‌های مطالعه در مورد عوارض جانبی، اطلاعات محدودی به دست آوریم. در برخی موارد، کارآزمایی‌ها گزارش کردند که هیچ عارضه جانبی وجود نداشته است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای عفونت محل جراحی و عوارض قلبی و گردش خون در سطح پائین بود. این کیفیت پائین به دلیل این بود که کارآزمایی‌های خیلی کمی با رویدادهای کم برای این پیامدها گزارش شده بود، گرچه خطر پائین سوگیری وجود داشت. بیماران از لحاظ نوع جراحی و مدت و پیچیدگی آن، نوع بی‌حسی، سن، شدت وضعیت و دیگر بیماری‌ها متفاوت بودند. این کارآزمایی‌ها طولانی-مدت نبودند، برای همین تشخیص تاثیرات بالینی مشکل می‌شد. هم‌چنین این پیامدها حین جراحی با دیگر مولفه‌های مدیریتی که آنها را در این مرور ارزیابی نکردیم، به شدت تحت تاثیر قرار می‌گیرند. در حالی که برخی مطالعات یک مداخله را به کار بردند، دیگر مطالعات از دو یا تعداد بیشتری از مداخله به صورت ترکیبی استفاده کردند و/یا اینکه دیگر روش‌های گرم کردن منفعل را به کار بردند. گروه کنترل همیشه شامل یک «کنترل خالص» بدون گرم کردن فعال نبود و هم‌چنین گاهی بیماران مداخله دیگری را به عنوان بخشی از مراقبت معمول دریافت می‌کردند. تمامی این دلایل ممکن است تنوعی را توضیح دهد که در برخی از پیامدها در بین مطالعات مشاهده کردیم. هم‌چنین دمای گروه کنترل ممکن است با شدت بیشتری کنترل شده باشد، زیرا در حال حاضر آگاهی بیشتری در مورد خطر هیپوترمی وجود دارد.
به نظر می‌آید که گرم کننده‌های با فشار هوا، تاثیر سودبخشی از لحاظ نرخ کمتر عفونت محل زخم و عوارض جراحی، حداقل در کسانی که جراحی شکمی می‌شوند، در مقایسه با عدم به کارگیری هیچ سیستم فعال گرم کننده دیگر دارند. هم‌چنین، این گرم کننده تاثیر سودبخشی بر عوارض قلبی‌عروقی بزرگ در افراد مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی مهم دارد، گرچه این شواهد محدود به یک مطالعه است. این سیستم احساس راحتی بیمار را نیز بیشتر می‌کند، گرچه میان کارآزمایی‌ها ناهمگونی بالایی پیدا کردیم. در حالی که تاثیر آن روی از دست دادن خون از اهمیت آماری برخوردار است، این تفاوت به معنی کاهش چشم‌گیر در ترانسفیوژن نیست. دوباره یادآوری می‌کنیم که برای این پیامد میان کارآزمایی‌ها، ناهمگونی بالایی وجود دارد. بنابراین در ارتباط بالینی کاهش از دست رفتن خون تردید وجود دارد. شواهد برای انواع دیگر ABSW بسیار کم است، گرچه شواهدی از تاثیر سودبخش بر سردی/لرز با سیستم‌های گرم کننده الکتریکی یا مقاومتی وجود دارد. برخی شواهد نشان می‌دهد که گرم کردن سیستمیک گسترده در مدت پیش از جراحی، می‌تواند سودمندتر از محدود کردن آن فقط برای حین جراحی باشد. هیچ مطالعه‌ای نشان نداد که سیستم‌های ABSW خطر مهمی برای بیمار دارند.
مشکل در مشاهده یک تاثیر سودبخش مرتبط به لحاظ بالینی برای ABSW در پیامدهای به غیر-از دما را ممکن است با این حقیقت توضیح داد که بسیاری از مطالعات پروسیجرهای همراه را به کار بردند که معمولا به عنوان مداخلات همزمان به جهت پیشگیری از هیپوترمی استفاده می‌شوند، هم سیستم‌های گرم کننده فعال خواه منفعل مبتنی بر دیگر مکانیسم‌های فیزیولوژیکی (مثلا گرم کننده آبی یا گازی)، و نیز کنترل شدید دما در زمینه مطالعه در مقایسه با کارهای عادی. این کارها ممکن است در گروه کنترل تاثیر سودبخشی روی شرکت‌کنندگان گروه کنترل داشته باشد که باعث کاهش تخمین مزیت خالص ABSW شود.
هیپوترمی غیر-عمدی حول‌وحوش زمان انجام جراحی (inadvertent perioperative hypothermia) پدیده‌ای است که در نتیجه سرکوب مکانیسم‌های مرکزی تنظیم دما به دلیل بی‌حسی، و مواجهه سطح بزرگی از پوست با دماهای سرد در اتاق‌های جراحی رخ می‌دهد. این بیماری با عوارض جانبی بالینی مثل عفونت محل جراحی و تاخیر در التیام زخم، افزایش خونریزی یا حوادث قلبی‌عروقی همراه است. یکی از معمول‌ترین روش‌های پیشگیری از آن، سیستم‌های فعال گرم کننده بدن (active body surface warming systems; ABSW) است، که به طور مکانیکی گرما تولید می‌کند (گرمادهی با هوا، آب یا ژل‌ها) و از طریق تماس با پوست باعث انتقال گرما می‌شود.
بررسی اثربخشی سیستم‌های فعال گرم کننده سطح بدن (ABSW) حین یا پیش از جراحی، یا هر دو، برای پیشگیری از عوارض حول‌وحوش زمان انجام جراحی حاصل از هیپوترمی غیر-عمدی حین جراحی برای بزرگسالان.
برای این مرور، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9؛ 2015)؛ MEDLINE (PubMed) (از 1964 تا اکتبر 2015)؛ EMBASE (Ovid) (از 1980 تا اکتبر 2015)، و (CINAHL (Ovid (از 1982 تا اکتبر 2015) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که یک سیستم ABSW را با هدف حفظ نورموترمی (normothermia) حول‌وحوش زمان انجام جراحی را با یک کنترل یا یک سیستم ABSW دیگر مقایسه کردند. مطالعات واجد شرایط هم‌چنین باید شامل پیامدهای بالینی مرتبط به غیر از اندازه‌گیری دما به تنهایی باشد.
نویسندگان زیادی، به صورت جفتی، منابع را غربالگری و واجد شرایط بودن مطالعات را مشخص کردند، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. عدم توافق‌ها را با بحث و توافق جمعی، با همکاری یک نویسنده سوم حل کردیم.
67 کارآزمایی را با 5438 شرکت‌کننده وارد کردیم که 79 مقایسه را انجام دادند. چهل‌وپنج RCT به مقایسه ABSW در برابر کنترل کننده پرداختند، 18 مورد دو نوع مختلف از ABSW، و 10 مورد دو روش مختلف به کارگیری یک نوع ABSW را مقایسه کردند. گرم کننده‌های با فشار هوا (forced-air warming; FAW) به مراتب بیشترین مداخله‌ای بودند که در مورد آنها مطالعه شده بود.
کارآزمایی‌ها در مورد اینکه مداخلات به تنهایی یا در ترکیب با سایر روش‌های فعال (بر اساس مکانیسم متفاوت انتقال حرارت) و/یا غیر-فعال برای حفظ نورموترمی اعمال می‌شوند، بسیار متفاوت بودند. هم‌چنین نوع شرکت‌کنندگان و مداخلات جراحی و نیز مدیریت بی‌حسی، مداخلات همزمان و زمان اندازه‌گیری پیامد بسیار متنوع بود. خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده به دلیل محدودیت‌های موجود در گزارش‌ها نامشخص بود. اکثر مطالعات به دلیل ماهیت مداخله و اینکه دما معمولا پیامد اصلی آنها بود، مطالعات برچسب-باز (open-label) بودند. با این وجود، با فرض اینکه اندازه‌گیری پیامد را می‌شد به صورت کور انجام داد، خطر سوگیری تشخیص و عملکرد را بالا در نظر گرفتیم.
مقایسه بین ABSW در برابر کنترل، کاهشی را در نرخ عفونت محل جراحی نشان داد (خطر نسبی (RR): 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.66؛ 3 RCT؛ 589 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). فقط یک مطالعه با خطر پائین سوگیری، تاثیر سودبخشی را در گرم کننده با فشار هوا بر عوارض ماژور قلبی‌عروقی در افراد با خطر قلبی‌عروقی بالا نشان داد (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.00؛ 1 RCT با 12 رویداد، 300 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تاثیر سودبخشی برای مورتالیتی پیدا نکردیم. هم‌چنین ABSW از دست دادن خون حین جراحی را کاهش داد اما میزان این تاثیر به نظر می‌آید که نامرتبط باشد (MD: -46.17 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 82.74- تا 9.59-؛ I² = 78%؛ 20 مطالعه؛ 1372 شرکت‌کننده). همین نتیجه‌گیری در مورد تمام مایعاتی است که حین جراحی تزریق شده بود (MD: -144.49 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 221.57- تا 67.40-؛ I² = 73%؛ 24 مطالعه؛ 1491 شرکت‌کننده). این تاثیرات به معنی کاهش چشم‌گیر در تعداد شرکت‌کنندگان نیازمند به ترانسفیوژن یا کاهش چشم‌گیر در میانگین خون تزریق شده نبود. ABSW با کاهش لرز (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.54؛ 29 مطالعه؛ 1922 شرکت‌کننده) و راحتی گرمایی (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.76؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.24؛ I² = 77%؛ 4 کارآزمایی؛ 364 شرکت‌کننده) همراه بود.
برای مقایسه بین انواع مختلف سیستم ASBW یا انواع به کارگیری نوع ویژه‌ای از ABSW، به جز گرم کردن سیستمیک گسترده در مدت پیش از جراحی برای شرکت‌کنندگانی که تحت جراحی شکمی بزرگ قرار گرفتند (یک مطالعه با خطر پائین سوگیری)، هیچ شواهدی از برتری یک سیستم از لحاظ پیامدهای بالینی پیدا نکردیم.
در مورد عوارض جانبی، داده‌های محدودی وجود داشت (بیشترین موارد مرتبط، سوختگی گرمایی بود). در حالی که برخی از کارآزمایی‌ها دارای یک گزارش نقل قول (narrative) در مورد عدم مشاهده عوارض جانبی بودند، بیشتر آنها هیچ اشاره‌ای به عوارض جانبی نکردند. هیچ موردی نشان نمی‌دهد که ABSW خطر بزرگی برای بیماران دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.