سوال مطالعه مروری
تاثیرات آموزش ارائه شده به بیمار به عنوان بخشی از توان‌بخشی قلبی در مقایسه با مراقبت معمول بر مورتالیتی، موربیدیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) و هزینه‌های مراقبت‌های سلامت در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونری قلب (coronary heart disease; CHD) چه هستند؟
پیشینه
بیماری کرونری قلبی (coronary heart disease; CHD) یکی از شایع‌ترین علل مرگومیر در سراسر جهان است. با این حال، امروزه بیشتر افراد مبتلا به بیماری قلبی زنده می‌مانند و ممکن است برای مدیریت نشانه‌ها و کاهش خطر مشکلات بعدی مانند حملات قلبی نیاز به حمایت داشته باشند. آموزش یک عنصر رایج را در توان‌بخشی قلبی تشکیل می‌دهد، که هدف آن عبارت است از بهبود سلامت و پیامدهای افراد مبتلا به بیماری قلبی. این یک به‌روزرسانی از مروری است که اخیرا در سال 2011 منتشر شد.
تاریخ جست‌وجو
ما تا جون 2016 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
متون علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (کارآزمایی‌هایی که در آن‌ها شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده شدند) جست‌وجو کردیم که به بررسی اثربخشی درمان‌های مبتنی بر آموزش در مقایسه با عدم آموزش در افراد مبتلا به CHD در تمام سنین پرداختند.
نه کارآزمایی جدید را شامل 8215 فرد مبتلا به بیماری کرونر قلبی وارد کردیم که آموزش بیمار را با عدم آموزش مقایسه کردند. در مجموع 22 کارآزمایی را وارد کردیم که 76,864 فرد مبتلا به بیماری قلبی را بررسی کردند، اکثر آن‌ها از حمله قلبی جان سالم به در برده، و تحت عمل جراحی بای‌پس قلب یا آنژیوپلاستی (angioplasty) (روشی که در آن عروق مسدود شده را باز می‌کنند تا خون را به عضله قلب برسانند) قرار گرفتند.
منابع مالی مطالعه
شانزده مطالعه منابع مالی را گزارش کردند؛ شش مورد گزارشی را در این زمینه ارائه ندادند. یک مطالعه توسط یک سرمایه‌گذار صنعتی، چهار مطالعه توسط شرکت‌های بیمه سلامت و 11 مورد از طریق منابع دولتی یا عمومی تامین مالی شدند.
نتایج کلیدی
یافته‌های این به‌روزرسانی مشابه آخرین نسخه مرور است (2011). آموزش بیمار، به عنوان بخشی از برنامه توان‌بخشی قلبی، منجر به مرگومیر کمتر، حملات قلبی بیشتر، بای‌پس قلبی یا آنژیوپلاستی، یا پذیرش در بیمارستان به دلیل مشکلات مرتبط با قلب نمی‌شود. شواهدی در مورد بروز کمتر دیگر حوادث مربوط به قلب و بهبود در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با مداخلات مبتنی بر آموزش وجود دارد. علل فردی مرگومیر گزارش نشدند، بنابراین نتوانستیم تعیین کنیم که چه تعداد از افراد در مطالعات جان خود را به دلایل مرتبط با قلب یا سایر علل مرگومیر از دست دادند.
اگرچه در حال حاضر اطلاعات کافی در مورد درک کامل منافع و آسیب‌های ناشی از آموزش بیمار برای افراد مبتلا به بیماری قلبی وجود ندارد، یافته‌های ما به‌طور گسترده‌ای از دستورالعمل‌های فعلی حمایت می‌کند که افراد مبتلا به بیماری قلبی باید توان‌بخشی جامعی را شامل آموزش دریافت کنند. انجام تحقیقات بیش‌تری برای ارزیابی روش‌های بالینی‌تر و مقرون‌به‌صرفه‌تر برای ارائه آموزش به افراد مبتلا به بیماری قلبی ضروری است.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین تا متوسط ارزیابی شد.
ما هیچ کاهشی را از نظر مورتالیتی کلی، در افراد دریافت کننده آموزش به عنوان بخشی از توان‌بخشی قلبی، در مقایسه با افراد گروه کنترل نیافتیم (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ بهبودی در MI کشنده و غیر-کشنده، revascularisation کلی یا بستری شدن در بیمارستان، همراه با آموزش دیده نشد. شواهدی از کاهش در عوارض قلبی‌عروقی کشنده و/یا غیر-کشنده با آموزش وجود داشت، اما این یافته فقط بر اساس نتایج دو مطالعه است. هم‌چنین شواهدی به دست آمد که مداخلات مبتنی بر آموزش می‌توانند HRQoL را بهبود ببخشند. یافته‌های ما حمایت کننده از دستورالعمل‌های بالینی ملی و بین‌المللی کنونی است که توان‌بخشی قلبی برای افراد مبتلا به CHD باید جامع و شامل مداخلات آموزشی همراه با ورزش و درمان روان‌شناختی باشد. انجام تحقیقات دقیق بیش‌تری در مورد مداخلات آموزشی برای افراد مبتلا به CHD ضروری است.
بیماری کرونری قلبی (coronary heart disease; CHD) یکی از شایع‌ترین علل مرگومیر در سراسر جهان است. با این حال، به دلیل کاهش نرخ مرگومیر ناشی از CHD، تعداد بیش‌تری از افراد مبتلا به CHD زنده می‌مانند و ممکن است برای مدیریت نشانه‌های خود و بهبود پیش‌آگهی نیاز به حمایت داشته باشند. توان‌بخشی قلبی یک مداخله چند-جانبه پیچیده است که هدف آن بهبود پیامدهای سلامت در افراد مبتلا به CHD است. توان‌بخشی قلبی شامل سه مدالیته اصلی است: آموزش، تمرین ورزشی و حمایت روانی. این به‌روزرسانی یک مرور سیستماتیک کاکرین است که قبلا در سال 2011 منتشر شد، و هدف آن بررسی تاثیر خاص مولفه آموزش در توان‌بخشی قلبی است.
1. ارزیابی تاثیرات آموزش ارائه شده به بیمار به عنوان بخشی از برنامه توان‌بخشی قلبی، در مقایسه با مراقبت معمول، بر مورتالیتی، موربیدیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) و هزینه‌های مراقبت سلامت در بیماران مبتلا به CHD.
2. بررسی عوامل بالقوه پیش‌بینی کننده در سطح مطالعه درباره تاثیرات آموزش بیمار در بیماران مبتلا به CHD (برای مثال مداخله فردی در برابر مداخله گروهی، زمان‌بندی با توجه به شاخص عوارض قلبی).
جست‌وجوهای به دست آمده را از مرور قبلی کاکرین، از طریق جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 6، 2016)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ PsycINFO (Ovid) و CINAHL (EBSCO) در جون 2016 به‌روز کردیم. هم‌چنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی، مرورهای سیستماتیک قبلی و فهرست منابع مطالعات وارد شده را نیز جست‌وجو کردیم. محدودیتی از نظر زبان مقاله اعمال نشد.
1. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که هدف اصلی مداخله در آن ارائه آموزش به عنوان بخشی از توان‌بخشی قلبی بود.
2. مطالعاتی با حداقل شش ماه دوره پیگیری و منتشر شده در سال 1990 یا پس از آن.
3. بزرگسالان با تشخیص CHD.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، تمام منابع شناسایی شده را برای ورود بر اساس معیارهای ورود ذکر شده غربالگری کردند. یک نویسنده ویژگی‌های مطالعه را از مطالعات وارد شده استخراج و خطر سوگیری (bias) آن‌ها را ارزیابی کرد؛ نویسنده دوم مرور، داده‌ها را کنترل کرد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های پیامدها را از طریق فرم استاندارد شده گردآوری کردند. برای متغیرهای دو-حالتی، خطر نسبی و 95% فاصله اطمینان (CI) برای هر پیامد به دست آمدند. ناهمگونی میان مطالعات وارد شده به صورت کیفی و کمّی بررسی شد. در صورت امکان و در صورت لزوم، نتایج حاصل از مطالعات وارد شده برای هر پیامد ترکیب شدند تا یک برآورد کلی از اثر درمان به دست آید. با توجه به درجه ناهمگونی بالینی که در انتخاب شرکت‌کنندگان، مداخلات و مقایسه کننده‌ها در سراسر مطالعات مشاهده شد، به این نتیجه رسیدیم که تجمیع مطالعات با استفاده از مدل‌سازی اثرات تصادفی مناسب است. به دنبال انجام تجزیه‌وتحلیل زیرگروه و متاآنالیز طبقه‌بندی شده، تجزیه‌وتحلیل حساسیت و متارگرسیون برای بررسی تعدیل کننده‌های بالقوه تاثیر درمان بودیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد و پروفایلر GRADE؛ (GRADEpro GDT) برای ایجاد جداول خلاصه‌ای از یافته‌ها استفاده کردیم.
این مرور به‌روز شده در کل شامل 22 کارآزمایی بود که در آن‌ها 76,864 فرد مبتلا به CHD برای مقایسه مداخلات آموزشی یا مقایسه کننده «عدم آموزش» تصادفی‌سازی شدند. نه کارآزمایی جدید (8215 نفر) برای این به‌روزرسانی وارد شدند. برخی از مطالعات وارد شده را در بسیاری از حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم. «دوز» آموزشی شامل یک جلسه 40 دقیقه‌ای رو-در-رو به همراه یک تماس 15 دقیقه‌ای پیگیری، تا اقامت چهار هفته‌ای با 11 ماه جلسات پیگیری بود. گروه‌های کنترل، مراقبت‌های پزشکی معمول را، که اغلب شامل ارجاع سرپایی به متخصص قلب، پزشک مراقبت‌های اولیه، یا هر دو بود، دریافت کردند.
هیچ تفاوتی را در تاثیر مداخلات مبتنی بر آموزش بر مورتالیتی کلی نیافتیم (13 مطالعه؛ 10,075 شرکت‌کننده؛ 189/5187 (3.6%) در مقایسه با 222/4888 (4.6%)؛ خطر نسبی (RR) اثرات تصادفی: 0.80؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.05؛ شواهد با کیفیت متوسط). علل فردی مورتالیتی به ندرت گزارش شدند، و قادر به گزارش نتایج جداگانه برای مورتالیتی قلبی‌عروقی یا مورتالیتی غیر-قلبی‌عروقی نبودیم. شواهدی مبنی بر تفاوت در تاثیر مداخلات مبتنی بر آموزش بر انفارکتوس میوکارد (myocardial infarction; MI) کشنده و/یا غیر-کشنده وجود نداشت (2 مطالعه؛ 209 شرکت‌کننده؛ 7/107 (6.5%) در مقابل 12/102 (11.8%)؛ RR اثرات تصادفی: 0.63؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.48؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با این حال، شواهدی مبنی بر کاهش عوارض قلبی‌عروقی کشنده و/یا غیر-کشنده با آموزش به دست نیامد (2 مطالعه؛ 310 شرکت‌کننده؛ 21/152 (13.8%) در مقابل 61/158 (38.6%)؛ RR اثرات تصادفی: 0.36؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.56؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی مبنی بر وجود اختلاف در تاثیر آموزش بر نرخ انجام revascularisation کلی (3 مطالعه؛ 456 شرکت‌کننده؛ 5/228 (2.2%) در مقابل 8/228 (3.5%)؛ RR اثرات تصادفی: 0.58؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.71؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا بستری شدن در بیمارستان (5 مطالعه؛ 14,849 شرکت‌کننده؛ 656/10048 (6.5%) در مقابل 381/4801 (7.9%)؛ RR اثرات تصادفی: 0.93؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.21؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. شواهدی مبنی بر وجود اختلاف بین گروه‌ها برای خروج بیمار از مطالعه به هر علتی به دست نیامد (17 مطالعه؛ 10,972 شرکت‌کننده؛ 525/5632 (9.3%) در مقابل 493/5340 (9.2%)؛ RR اثرات تصادفی: 1.04؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.22؛ شواهد با کیفیت پائین). اگر چه برخی نمرات حوزه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) با آموزش در سطح بالاتری گزارش شد، شواهد پایداری از برتری بین تمام حوزه‌ها وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.