سوال مطالعه مروری
تاثیر مصرف محصولات کاکائویی را بر فشار خون در بزرگسالان با مصرف روزانه آن‌ها به حداقل دو هفته بررسی کردیم. تعداد 35 مطالعه را پیدا کردیم، که شامل 40 مقایسه درمانی بودند.
پیشینه
محصولات کاکائویی و شکلات سیاه غنی از ترکیبات شیمیایی به نام فلاوانول (flavanol) هستند. به دلیل احتمال کمک فلاوانول‌ها به کاهش فشار خون (عامل خطر شناخته شده بیماری قبلی‌عروقی)، آن‌ها مورد توجه قرار گرفته‌اند. خواص کاهش فشار خون فلاوانول‌ها به نظر می‌آید که مرتبط با گشادکنندگی عروق باشد، که به وسیله نیتریک اکسید ایجاد می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
طول دوره مطالعات کوتاه و اغلب، به جز یک مطالعه 18 هفته‌ای، بین دو تا 12 هفته بودند. این مطالعات شامل 1804 بزرگسال عمدتا سالم بودند. آن‌ها برای شرکتکنندگان گروه مداخله فعال بین 30 و 1218 میلی‌گرم فلاوانول (میانگین = 670 میلی‌گرم) در 4.1 تا 105 گرم محصولات کاکائویی به صورت روزانه تجویز کردند. هفت مطالعه توسط شرکت‌هایی حمایت مالی شدند که از نتایج مطالعه سود می‌بردند، و تاثیر گزارش‌شده در این مطالعات به میزان اندکی بیشتر بود، که نشان دهنده وجود سوگیری (bias) احتمالی است. شواهد تا نوامبر 2016 به‌روز است.
نتایج کلیدی
متاآنالیز 40 مقایسه درمانی اهمیت آماری ولی کوچکی را از کاهش فشار خون (سیستولی و دیاستولی) به میزان 1.8 میلی‌متر جیوه نشان داد. این کاهش کوچک در فشار خون ممکن است تکمیل‌کننده تاثیر دیگر گزینه‌های درمانی بوده و باعث کاهش خطر بیماری قلبیعروقی شود.
در این مطالعه بررسی کردیم که فشار خون شرکتکنندگان در ابتدای مطالعه، سن آن‌ها، آگاهی از تخصیص گروه خود (فعال یا کنترل)، محتوای فلاوانول استفاده شده در گروه کنترل، یا طول مدت مطالعه ممکن است تفاوت‌های موجود را بین کارآزمایی‌ها توضیح دهند یا خیر. در حالی که وضعیت فشار خون (فشار خون بالا یا فشار خون طبیعی) عامل احتمالی در اندازه تاثیرگذاری کاکائو بر فشار خون است، باید تاثیر عوامل دیگر در کارآزمایی‌های بیشتر تائید یا رد شوند.
عوارض جانبی شامل مشکلات گوارشی و دوست نداشتن مواد خوراکی کارآزمایی، فقط در 1% از افراد گروه مداخله فعال مصرف کاکائو و 0.4 % افراد گروه کنترل گزارش شد.
برای اثبات اینکه مصرف منظم محصولات کاکائویی غنی از فلاوانول، تاثیر سودمندی بر فشار خون و سلامت قلبیعروقی طی زمان دارد یا خیر، و اینکه با مصرف طولانی-مدت محصولات کاکائویی به صورت روزانه عوارض جانبی رخ می‌دهند یا خیر، به انجام کارآزمایی‌های طولانی-مدت نیاز است.
کیفیت شواهد
این شواهد کیفیت متوسطی دارد. نتوانستیم هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را شناسایی کنیم که تاثیر مصرف طولانی-مدت و روزانه محصولات کاکائویی را بر فشار خون بررسی کرده باشد، و هیچ کارآزمایی‌ای وجود نداشت که عواقب سلامت فشار خون بالا، مثل حملات قلبی یا سکته مغزی را ارزیابی کند.
این مطالعه مروری شواهدی را با کیفیت پائین ارائه می‌دهد که محصولات کاکائویی و شکلاتی غنی از فلاوانول، اندکی اثر کاهنده فشار خون (2 میلی‌متر جیوه) در بزرگسالان عمدتا سالم در کوتاه-مدت دارد.
به دلیل ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها این یافته‌ها محدود شده و نمی‌توان با آنالیزهای از پیش‌مشخص شده زیر-گروه، شامل کورسازی، محتوای فلاوانول در گروه‌های کنترل، سن شرکتکنندگان، یا طول مدت مطالعه، آن‌ها را توضیح داد. با این حال، فشار خون پایه ممکن است نقشی در تاثیر کاکائو بر فشار خون داشته باشد؛ آنالیز زیر-گروه از کارآزمایی‌هایی با حضور شرکتکنندگان مبتلا به (پره)هیپرتانسیون با کاهش بیشتری در فشار خون در مقایسه با شرکتکنندگان دارای فشار خون طبیعی روبه‌رو شدند که اهمیت آماری مرزی داشت.
نیاز به انجام کارآزمایی‌های طولانی-مدت نیز وجود دارد که تاثیر کاکائو را بر پیامدهای بالینی ارزیابی کنند، از این نظر که کاکائو تاثیری بر حوادث قلبیعروقی دارد یا خیر، و جهت بررسی عوارض جانبی بالقوه مصرف طولانی-مدت محصولات کاکائویی.
فشار خون بالا عامل خطر مهمی است برای بروز بیماری قلبیعروقی، و علت حدود 50% از رخدادهای قلبیعروقی را در سراسر جهان و 37% از مرگ‌های مرتبط با حوادث قلبی-عروقی را در جوامع غربی تشکیل می‌دهد. مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می‌دهند که محصولات غنی از کاکائو خطر بیماری قلبیعروقی را کاهش می‌دهد. نشان داده شده فلاوانول (flavanol) موجود در کاکائو، تشکیل نیتریک اکسید (nitric oxide) اندوتلیال را افزایش داده و باعث گشادشدن عروق (vasodilation) و بنابراین کاهش فشار خون می‌شود. در اینجا متاآنالیزهای قبلی را درباره اثر کاکائو بر فشار خون به‌روز می‌کنیم.
بررسی مصرف اثرات محصولات کاکائو یا شکلات به مدت دو هفته یا بیشتر بر فشار خون در مقابل مصرف محصولاتی با محتوای پائین فلاوانول یا دارونما (placebo) در بزرگسالان با یا بدون هیپرتانسیون.
این، نسخه به‌روزشده‌ای از مطالعه‌ای است که نخستین‌بار در سال 2012 منتشر شد. در این نسخه به‌روز شده، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را از ابتدای آغاز به کار تا تاریخ نوامبر 2016 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE و Embase. هم‌چنین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی ثبت بین‌المللی، و فهرست منابع مقالات مروری و کارآزمایی‌های وارد شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که تاثیرات مصرف محصولات کاکائویی یا شکلاتی را به مدت حداقل مدت دو هفته بر فشار خون سیستولی یا دیاستولی در بزرگسالان بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) را در هر کارآزمایی بررسی کردند. برای مطالعات وارد شده، متاآنالیزهای اثرات-تصادفی (random-effect) را با استفاده از Review Manager 5 انجام دادیم. ناهمگونی را توسط آنالیزهای زیر-گروه بر اساس فشار خون پایه، محتوای فلاوانول گروه کنترل، کورسازی، سن، و طول دوره مصرف، بررسی کردیم. آنالیزهای حساسیت (sensitivity) تاثیر طراحی غیر-معمول مطالعه را بررسی کرد.
سی-پنج کارآزمایی (شامل 40 مقایسه درمانی) معیارهای ورود را داشتند. از این تعداد، 17 کارآزمایی (20 مقایسه درمانی) را به 18 کارآزمایی (20 مقایسه درمانی) موجود در نسخه قبلی این مطالعه مروری به‌روزشده اضافه کردیم.
کارآزمایی‌ها به شرکتکنندگان در گروه مداخله فعال بین 30 و 1218 میلی‌گرم فلاوانول (میانگین = 670 میلی‌گرم) در 4.1 تا 105 گرم محصولات کاکائویی در هر روز دادند. گروه کنترل، دریافت کننده یک محصول بدون فلاوانول (26 مقایسه درمانی) یا یک پودر کاکائویی با محتوای پائین فلاوانول (محدوده 6.4 تا 88 میلی‌گرم فلاوانول (میانگین = 55 میلی‌گرم، 13 مقایسه درمانی؛ 259 میلی‌گرم، 1 کارآزمایی) بود.
متاآنالیزهای 40 مقایسه درمانی شامل 1804 شرکت‌کننده عمدتا سالم، یک تاثیر مهم و معنی‌دار آماری اما کوچک کاهنده فشار خون را از محصولات کاکائویی غنی از فلاوانول در مقایسه با کنترل در کارآزمایی‌هایی نشان دادند که با مدت دو تا 18 هفته (میانگین نه هفته) طول کشیدند:
تفاوت میانگین (95% فاصله اطمینان (CI)) فشار خون سیستولی: 1.76- میلی‌متر جیوه (3.09- تا 0.43-)، P = 0.009؛ 40 مقایسه درمانی، 1804 شرکت‌کننده؛
تفاوت میانگین (95% CI) فشار خون دیاستولی: 1.76- میلی‌متر جیوه (2.57- تا 0.94-)، P < 0.001؛ 39 مقایسه درمانی، 1772 شرکت‌کننده.
فشار خون پایه ممکن است نقشی در تاثیر کاکائو بر فشار خون داشته باشد. در حالی که فشار خون سیستولی به‌طور چشم‌گیری تا 4 میلی‌متر جیوه در افراد مبتلا به فشار خون بالا کاهش یافت (9 مقایسه درمانی، 401 شرکت‌کننده)، و در افراد مبتلا به پره-هیپرتانسیون تمایل به کاهش نشان داد (8 مقایسه درمانی، 340 شرکت‌کننده)، تفاوت مهمی در افراد با فشار خون طبیعی دیده نشد (23 مقایسه درمانی، 1063 شرکت‌کننده)؛ با این حال، این آزمون برای تفاوت‌های زیر-گروه، اهمیت مرزی داشت (P = 0.08؛ I2 = 60%)، که نیازمند انجام تحقیقات بیشتر برای تائید یافته‌ها است.
متاآنالیز زیر-گروه بر اساس کورسازی، گرایشی را به سمت کاهش بیشتر فشار خون در کارآزمایی‌های کورسازی نشده در مقایسه با کارآزمایی‌های دوسو-کور نشان داد، هرچند که از لحاظ آماری مهم نبود. برای تائید اینکه انتظارات شرکت‌کننده ممکن است روی نتایج فشار خون تاثیر بگذارد یا خیر، به انجام پژوهش بیشتری نیاز است. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه بر اساس نوع گروه کنترل (بدون فلاوانول در مقابل محتوای پائین فلاوانول) هیچ تفاوت مهمی را نشان نداد.
اینکه سن شرکتکنندگان نقشی را در تاثیر کاکائو بر فشار خون بازی می‌کند یا خیر، شرکتکنندگان جوان‌تر با کاهش بیشتر فشار خون به درمان پاسخ می‌دهند، به انجام پژوهش بیشتری نیاز دارد.
آنالیز حساسیت با خارج کردن کارآزمایی‌هایی که نویسندگان آن‌ها توسط شرکت دارویی تامین مالی می‌شدند (33 کارآزمایی، 1482 شرکت‌کننده)، کاهش اندکی در اندازه تاثیرگذاری مداخله نشان داد، که نشان‌دهنده سوگیری گزارش‌دهی است.
به دلیل ناهمگونی باقی‌مانده، که نتوانستیم از نظر کورسازی آن‌ها را توضیح دهیم، محتوای فلاوانول در گروه‌های کنترل، سن شرکتکنندگان، یا طول مدت مطالعه، سطح کیفیت شواهد را از بالا به متوسط کاهش دادیم.
نتایج آنالیزهای زیر-گروه را باید با احتیاط تفسیر کرد و نیاز است که با استفاده از مقایسه‌های تصادفی‌سازی شده مستقیم در کارآزمایی‌ها تائید یا رد شوند.
به‌طور کلی، محصولات کاکائویی بسیار قابل تحمل بوده، و عوارض جانبی آن‌ها عبارتند از مشکلات گوارشی و تهوع که در 1% شرکتکنندگان گروه مداخله فعال کاکائو و 0.4% شرکتکنندگان در گروه کنترل گزارش شدند (شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.