سوال مطالعه مروری
هوای معمولی که تنفس می‌کنیم، حاوی 21% اکسیژن است. این مرور سیستماتیک تاثیرات مفید و مضر درصد اکسیژن هوای دمی را به میزان 60% تا 90% در مقایسه با درصد معمول 30% تا 40% که در طول آناستزی، حین جراحی و در دوره بهبودی داده شد، بر تعداد مرگ‌ومیرها و عفونت‌های محل جراحی گزارش شده در بیماران بزرگسال جراحی ارزیابی می‌کند.
پیشینه
کاهش عملکرد ریه و گردش خون در طول جراحی می‌توانند منجر به کاهش سطح اکسیژن (هیپوکسی) شوند. هم‌چنین، سطح اکسیژن اغلب در زخم‌ها در پایان جراحی کم است. این امر ممکن است کشتن باکتری‌ها و بهبود زخم را مختل کند. کارآزمایی‌ها و متاآنالیزهای قبلی به نتیجه‌گیری‌های متفاوتی دست یافتند در مورد اینکه درصد بالای اکسیژن هوای دمی در طول آناستزی ممکن است خطر مرگ‌ومیر یا عفونت‌های محل جراحی را کاهش یا افزایش دهد. این مرور سیستماتیک از روش‌شناسی (methodology) بهبود یافته کاکرین برای انجام مرورهای سیستماتیک در جهت ارزیابی مجدد شواهد موجود به دست آمده از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده استفاده کرد.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 28 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم. هشت کارآزمایی با 4918 شرکت‌کننده خطر مرگ‌ومیر، و 15 کارآزمایی با 7219 شرکت‌کننده بروز عفونت‌های محل جراحی را طی 14 تا 30 روز پس از جراحی گزارش دادند. چهار کارآزمایی عوارض جانبی جدی، سه کارآزمایی نارسایی تنفسی، نه کارآزمایی طول دوره بستری در بیمارستان و یک کارآزمایی کیفیت زندگی را گزارش کردند. همه کارآزمایی‌ها بدون سرمایه‌گذاری مستقیم بخش صنعت صورت گرفتند.
تعداد شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی از 38 تا 2012 نفر متغیر بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 50 سال (بین 15 تا 92 سال) و 63% آنها زن بودند. انواع جراحی شامل جراحی شکم (هشت کارآزمایی)، زایمان سزارین (چهار کارآزمایی)، جراحی پستان (یک کارآزمایی)، جراحی ارتوپدی (دو کارآزمایی) و پروسیجرهای جراحی مختلف دیگر (چهار کارآزمایی) بودند.
نتایج کلیدی
در تمام کارآزمایی‌هایی که این پیامدها را اندازه‌گیری کردند، در کارآزمایی‌هایی با بالاترین کیفیت و در مواردی که طولانی‌ترین دوره پیگیری را داشتند، درصد بالای اکسیژن هوای دمی از نظر آماری با افزایش خطر مرگ‌ومیر، یا با کاهش عفونت‌های محل جراحی مرتبط نبود.
افزایش خطر عوارض جانبی با درصد بالای اکسیژن هوای دمی در طول آناستزی و جراحی نمی‌تواند درست یا نادرست ثابت شود.
کیفیت و کمّیت شواهد
فقط پنج مورد از کارآزمایی‌های وارد شده دارای خطر پائین سوگیری بودند. کارآزمایی‌ها به‌طور تصادفی 9330 شرکت‌کننده را به گروه‌ها اختصاص دادند که فقط 7537 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای این مرور ارائه کردند. تعداد شرکت‌کنندگان مورد نیاز برای شناسایی یا رد کاهش 20% در نسبت خطر (relative risk) مرگ‌ومیرها در دسترس نبود؛ بنابراین نتایج مشاهده شده نامطمئن بودند.
از آنجایی که خطر عوارض جانبی، از جمله مورتالیتی، ممکن است با کسر اکسیژن هوای دمی به میزان 60% یا بیشتر افزایش یابد، و از آنجایی که شواهد محکمی برای نشان دادن تاثیر مفید کسر اکسیژن هوای دمی 60% یا بالاتر بر عفونت محل جراحی وجود ندارد، نتایج کلی نشان می‌دهد که شواهد برای حمایت از استفاده معمول از بالا بودن کسر اکسیژن هوای دمی در طول آناستزی و جراحی کافی نیست. با توجه به خطر ریزش نمونه (attrition) و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) پیامد، هم‌چنین دیگر نقاط ضعف در شواهد موجود، انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر با خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌های سوگیری، از جمله حجم نمونه بزرگ و پیگیری طولانی‌مدت، ضروری است.
شواهد نامطمئنی در مورد تاثیرات بالا بودن کسر اکسیژن هوای دمی (FIO 2 ) معادل 60% تا 90% در مقایسه با کسر معمول اکسیژن هوای دمی معادل 30% تا 40% در طول آناستزی و جراحی، بر مورتالیتی و عفونت محل جراحی وجود دارد. کارآزمایی‌ها و متاآنالیزهای قبلی به نتیجه‌گیری‌های متفاوتی در مورد اینکه بالا بودن کسر اکسیژن هوای دمی کمکی در طول آناستزی ممکن است مورتالیتی و عفونت‌های محل جراحی را در بیماران جراحی کاهش دهد یا افزایش، منجر شده‌اند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های FIO 2 برابر یا بیشتر از 60% در مقایسه با FIO 2 کنترل 40% یا کمتر پیش از انجام جراحی از نظر میزان مورتالیتی، عفونت محل جراحی، نارسایی تنفسی، عوارض جانبی جدی و طول مدت بستری در طول پذیرش شاخص برای بیماران جراحی بزرگسال.
پیامدهای گوناگونی را بررسی کردیم، آنالیزهای زیر گروه و حساسیت (sensitivity) را انجام دادیم، نقش سوگیری (bias) را بررسی کردیم، و به منظور سنجش سطح شواهدی که از FIO 2 بالا در طول جراحی، آناستزی و بهبودی حمایت کرده یا آن را رد می‌کنند، تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) را به‌کار بردیم.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ BIOSIS؛ Web of Science بین‌المللی؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ advanced Google و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) را تا فوریه 2014 جست‌وجو کردیم. منابع کارآزمایی‌ها و مرورهای وارد شده را برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط شناسایی نشده، بررسی کرده و جست‌وجوها را در مارچ 2015 دوباره اجرا کردیم. در زمان به‌روز کردن این مرور، دو مطالعه را در نظر خواهیم گرفت.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که کسر بالای اکسیژن هوای دمی را با کسر معمول اکسیژن هوای دمی در طول آناستزی، جراحی و بهبودی در افراد 18 سال یا بالاتر مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. متاآنالیزهای اثرات تصادفی (random-effect) و اثر ثابت (fixed-effect) را انجام داده و برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، خطرهای نسبی (RRs) را محاسبه کردیم. از داده‌های منتشر شده و داده‌های به دست آمده از طریق تماس با نویسندگان کارآزمایی استفاده کردیم.
برای به حداقل رساندن خطر خطای سیستماتیک، خطر سوگیری کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی کردیم. برای کاهش خطر خطاهای تصادفی (random errors) که حاصل داده‌های نادر و تکرار به‌روز کردن متاآنالیزهای تجمعی است، از تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی استفاده کردیم. برای ارزیابی کیفیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 28 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (9330 شرکت‌کننده) را وارد کردیم؛ در 21 کارآزمایی که پیامدهای مرتبط را برای این مرور گزارش کردند، 7597 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی به بالا بودن کسر اکسیژن هوای دمی در برابر کسر معمول اکسیژن هوای دمی تقسیم شدند.
در کارآزمایی‌هایی با خطر پائین سوگیری، بالا بودن کسر اکسیژن هوای دمی در مقایسه با کسر معمول اکسیژن هوای دمی ارتباطی با مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) (مدل اثرات تصادفی (random-effects model): RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.36؛ GRADE: کیفیت پائین) طی طولانی‌ترین دوره پیگیری و 30 روز پیگیری (نسبت شانس (OR) پتو (Peto): 0.99؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.60؛ GRADE: کیفیت پائین) نداشت. در یک تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی، اطلاعات مورد نیاز به دست نیامد و آنالیز نتوانست 20% افزایش مورتالیتی را رد کند. به‌طور مشابه، زمانی که همه کارآزمایی‌ها گنجانده شدند، بالا بودن کسر اکسیژن هوای دمی، ارتباطی با مورتالیتی به هر علتی در طولانی‌ترین دوره پیگیری (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.33) یا طی 30 روز پیگیری (Peto OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.29) نداشت، هر دو با کیفیت بسیار پائین، مطابق با رویکرد GRADE. در کارآزمایی‌هایی با خطر پائین سوگیری (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.17؛ GRADE: کیفیت پائین) یا در همه کارآزمایی‌ها (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.07؛ GRADE: کیفیت پائین)، بالا بودن کسر اکسیژن هوای دمی با خطر عفونت محل جراحی همراه نبود. کسر بالای اکسیژن هوای دمی با نارسایی تنفسی (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.99)، عوارض جانبی جدی (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.43) یا طول مدت بستری (تفاوت میانگین (MD): 0.06- روز؛ 95% CI؛ 0.44- تا 0.32 روز) مرتبط نبود.
در آنالیزهای زیر گروه از نه کارآزمایی، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در دوره پیش از جراحی، بالا بودن کسر اکسیژن هوای دمی با کاهش عفونت‌های محل جراحی همراه بود (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.97؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین)؛ تاثیر مشابهی در پنج کارآزمایی مشاهده شد که به اندازه کافی برای ارزیابی پیامد کورسازی شده بودند (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.96؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین). در هیچ یک از آنالیزهای زیر گروه دیگر، تاثیر بالا بودن کسر اکسیژن هوای دمی را بر عفونت‌های محل جراحی مشاهده نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.