سوال مطالعه مروری
آیا آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه در افراد مبتلا به استروک حاد خطر وابستگی و مرگ‌ومیر را در دوره پیگیری کاهش می‌دهد، و نرخ عفونت را کاهش می‌دهد؟
پیشینه
استروک (stroke) علت اصلی ناتوانی در کشورهای با سطح درآمد بالا است و دومین علت مرگ‌ومیر را در سراسر جهان تشکیل می‌دهد. این عارضه اغلب با عوارضی، به ویژه عفونت‌هایی همراه است، که در حدود 30% از افراد مبتلا به استروک به آن مبتلا می‌شوند. وقوع عفونت ممکن است بر پیامد بالینی پس از استروک تاثیر بگذارد. آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه می‌تواند تعداد موارد عفونت‌ها را کاهش داده و در نتیجه پیامد استروک را بهبود ببخشد.
تاریخ جستوجو
این مرور تا می 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما هشت مطالعه را در مورد آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه با مجموع 4488 فرد مبتلا به استروک وارد کردیم: 2230 شرکت‌کننده برای دریافت آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه و 2258 شرکت‌کننده برای دریافت کنترل کننده تصادفی‌سازی شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در گروه آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه 74.2 سال، و در گروه کنترل 74.8 سال بود. در هر دو گروه، درصد مردان 52% بود. مداخلات مطالعه در هر هشت مطالعه متفاوت بود؛ در دو مطالعه، نویسندگان کارآزمایی‌ها، (نوع) آنتی‌بیوتیک را با توجه به سیاست‌های آنتی‌بیوتیک موضعی، با هدف درمان پنومونی، وارد کردند.
نتایج کلیدی
درمان با آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه خطر وابستگی یا مرگ‌ومیر را کاهش نداد.
با این حال، آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه منجر به کاهش معنی‌داری در وقوع «کلی» عفونت از 26% به 19% شد. با توجه به نوع عفونت، یافته‌های مربوط به عفونت‌های مجاری ادراری (4% در برابر 10%) بسیار معنی‌دار بودند اما تاثیری بر پنومونی نشان ندادند (10% در برابر 11%).
عوارض جانبی عمده‌ای با آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه گزارش نشده بود.
کیفیت شواهد
اتخاذ اولین نتیجه‌گیری «کلی» در مورد تاثیر واضح آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه بر استروک امکان‌پذیر است؛ با این حال، تصمیم برای استفاده از آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه در استروک حاد باید با دقت صورت گیرد. مطالعات ناهمگون بودند، و علیرغم تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان، نتایج حاصل از هر هشت مطالعه محدود هستند. در دو مطالعه از این مطالعات، خطر سوگیری (bias) در سه معیار از شش معیار بالا در نظر گرفته شد. به‌طور کلی، نویسندگان مرور کیفیت شواهد را برای پیامدهای اصلی این مرور - با توجه به «هرگونه» آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه، در «هر» دوز، در هر دوره درمان - بالا تا متوسط در نظر گرفتند.
آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه تاثیری بر پیامد عملکردی یا مورتالیتی نداشتند، اما خطر «کلی» ابتلا به عفونت‌ها را به‌طور قابل توجهی کاهش دادند. این کاهش عمدتا با پیشگیری از عفونت مجاری ادراری (UTI) ایجاد شد؛ هیچ تاثیری برای پنومونی یافت نشد.
استروک (stroke) علت اصلی ناتوانی در کشورهای با سطح درآمد بالا است و دومین علت مرگ‌ومیر را در سراسر جهان تشکیل می‌دهد. عفونت‌ها معمولا پس از استروک رخ می‌دهند و ممکن است بر پیامد نهایی بیماران تاثیر بگذارد. آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه در مرحله حاد استروک می‌تواند بروز عفونت‌ها را کاهش داده و پیامدها را بهبود ببخشد. در نسخه قبلی این مرور کاکرین، که در سال 2012 منتشر شد، ما دریافتیم که آنتی‌بیوتیک‌ها خطر ابتلا به عفونت را کاهش دادند اما تعداد بیماران وابسته یا فوت کرده را کاهش نداد. با این حال، مطالعات وارد شده کوچک و ناهمگون بودند. در سال 2015، دو کارآزمایی بالینی بزرگ منتشر شد، که به‌روز بودن این مرور را تایید می‌کنند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه در افراد مبتلا به استروک ایسکمیک یا هموراژیک (ischaemic or haemorrhagic stroke). ما می‌خواستیم بدانیم که آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه در افراد مبتلا به استروک حاد:
• خطر پیامد عملکرد ضعیف (وابستگی و/یا مرگ‌ومیر) را در دوره پیگیری کاهش می‌دهد؛
• وقوع عفونت‌ها را در مرحله حاد استروک کاهش می‌دهد؛
• وقوع درجه حرارت بالای بدن (دمای ≥ 38 درجه سانتیگراد) را در مرحله حاد استروک کاهش می‌دهد؛
• طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش می‌دهد؛ یا
• منجر به افزایش نرخ حوادث جانبی جدی، مانند شوک آنافیلاکتیک (anaphylactic shock)، خارش پوست، یا کلونیزاسیون با میکروارگانیسم‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک می‌شود یا خیر.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه استروک در کاکرین (25 جون 2017)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2017، شماره 5؛ 25 جون 2017) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE Ovid (از 1950 تا 11 می 2017)، و Embase Ovid (از 1980 تا 11 می2017) را جستوجو کردیم. در تلاش برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام بیشتر، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و پژوهش‌ها را جستوجو و فهرست منابع را غربالگری کردیم، با نویسندگان کارآزمایی، همکاران، و محققان در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای بررسی آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه در برابر کنترل کننده (دارونما (placebo) یا کنترل باز) در افراد مبتلا به استروک حاد ایسکمیک یا هموراژیک.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند؛ ما بحث کردیم و اختلافات را از طریق گفتگو با یک نویسنده سوم مرور حل کردیم. با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم تا داده‌های ازدست‌رفته را در صورت لزوم به دست آوریم. یک نویسنده مرور به‌طور مستقل، خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کرد. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو-حالتی محاسبه و ناهمگونی را میان مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم، تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه را برای کیفیت مطالعه انجام دادیم.
هشت مطالعه را شامل 4488 شرکت‌کننده وارد کردیم. با توجه به کیفیت شواهد، کارآزمایی‌ها تفاوت‌هایی را در جمعیت مطالعه، طراحی مطالعه، نوع آنتی‌بیوتیک، و تعریف عفونت نشان دادند؛ با این حال، پیامدهای اولیه میان مطالعات وارد شده هم‌سو و سازگار بود. نرخ مورتالیتی در گروه آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه با گروه کنترل تفاوت معنی‌داری نداشت (373/2208 (17%) در برابر 360/2214 (16%)؛ RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.21؛ شواهد با کیفیت بالا). هم‌چنین تعداد شرکت‌کنندگان با پیامد عملکرد ضعیف (مرگ‌ومیر یا وابستگی) در گروه آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه با گروه کنترل تفاوت معنی‌داری نداشت (1158/2168 (53%) در برابر 1182/2164 (55%)؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.10؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه منجر به کاهش معنی‌داری در بروز عفونت «کلی» در شرکت‌کنندگان مبتلا به استروک حاد از 26% به 19% شد (408/2161 (19%) در برابر 558/2156 (26%)؛ RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.88؛ شواهد با کیفیت بالا). این یافته در مورد عفونت‌های مجاری ادراری به‌طور معنی‌داری بالا بود (81/2131 (4%) در برابر 204/2126 (10%)؛ RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.51؛ شواهد با کیفیت بالا)، در حالی که هیچ تاثیر پیشگیرانه‌ای برای پنومونی یافت نشد (222/2131 (10%) در برابر 235/2126 (11%)؛ RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.13؛ شواهد با کیفیت بالا). عوارض جانبی عمده‌ای با آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه گزارش نشده بود. فقط دو مطالعه به صورت کیفی وقوع دمای بالای بدن را ارزیابی کردند؛ بنابراین، این نتایج را نمی‌توان تجمیع کرد. فقط یک مطالعه طول مدت بستری در بیمارستان را گزارش کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.