抗生素治疗预防急性脑卒中患者感染的发生

系统综述问题

急性脑卒中患者的预防性抗生素治疗是否降低了其后续残疾和死亡的风险,是否降低了感染率?

研究背景

在高收入国家,脑卒中是导致残疾的主要原因,也是全球第二大死因。脑卒中后通常伴有并发症,特别是感染,大约30%的脑卒中患者会发生感染。感染的发生可能对脑卒中后的临床结局产生不利影响。预防性抗生素治疗可能可以减少感染次数,从而改善脑卒中的结局。

检索日期

本综述检索截止到2017年5月。

研究特征

我们纳入了包括八项预防性抗生素治疗的研究,共有4488名脑卒中患者:2230名受试者被随机地进行预防性抗生素治疗,2258名作为对照。预防性抗生素组受试者的平均年龄为74.2岁,对照组为74.8岁。在两组中,男性的比例为52%。所有八项研究的研究干预各不相同;在两项研究中,试验者根据当地的抗生素政策选择了抗生素(类型),目的是治疗肺炎。

主要结果

预防性抗生素治疗没有降低残疾或死亡的风险。

然而,预防性抗生素治疗确实显著地将"总体"感染的发生率从26%降至19%。关于感染类型,对尿路感染有非常显著的效果(4% vs 10%)但对肺炎没有影响(10% vs 11%)。

没有预防性抗生素治疗的主要副作用报告。

证据质量

可以首先对预防性抗生素治疗对脑卒中的净效果得出"总体"结论。然而,应该谨慎决定是否在急性脑卒中的治疗中预防性使用抗生素。研究间存在异质性,尽管受试者人数众多,但八项研究的结果有限。在其中两项研究中,风险评估的六项标准中有三项被认为存在高的风险偏倚。总体而言,综述作者认为,本次综述的主要结局的证据质量——观察“任何”剂量、任何治疗时长的"任何"预防性抗生素治疗的效果——为高到中等。

作者结论: 

预防性抗生素对功能性结局或死亡率没有影响,但大大降低了"总体"感染的风险。这一减少主要是由预防尿路感染引起的;没有发现对肺炎的影响。

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研究背景: 

在高收入国家,脑卒中是导致残疾的主要原因,也是全球第二大死因。脑卒中后感染频繁发生,可能对结局产生不利影响。脑卒中急性期的预防性抗生素治疗可降低感染发生率,改善结局。在2012年发布的本Cochrane综述的上一版本中,我们发现抗生素确实降低了感染风险,但没有减少残疾或死亡患者的数量。然而,纳入的研究规模小并存在异质性。2015 年,发布了两项大型临床试验,值得更新此综述。

研究目的: 

评估预防性抗生素治疗在缺血性或出血性脑卒中患者中的有效性和安全性。我们希望确定急性脑卒中患者进行预防性抗生素治疗是否:
• 降低随访时的不良结局(残疾和/或死亡)的风险;
• 减少脑卒中急性期的感染的发生;
• 减少脑卒中急性期体温升高(T ≥ 38°C)的发生;
• 缩短住院时间或;
• 导致严重不良事件(如过敏性休克、皮疹或抗生素耐药性微生物的繁殖)的发生率增加。

检索策略: 

我们检索了Cochrane卒中组的试验注册库( Cochrane Stroke Group Trials Register, 2017年6月25日)、Cochrane图书馆Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL;第5期;2017年6月25日);MEDLINE Ovid(1950年至2017年5月11日)和Embase Ovid(1980年到2017年5月11日)。为确定有无即将发表、未发表和正在进行的试验,我们检索了试验注册库、仔细查阅了参考文献清单,并联系了该领域的作者、同事和研究者。

纳入排除标准: 

在急性缺血性或出血性脑卒中患者中,预防性抗生素治疗与对照(安慰剂或开放对照)的随机对照试验。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立筛选文章并提取资料;存在分歧的地方,通过与第三位综述作者讨论并达成一致。我们联系研究作者以获取缺失资料。一名综述作者独立使用Cochrane偏倚风险评估工具来评价偏倚风险。我们计算了二分类结果的风险比率(risk ratios, RRs),评估了纳入研究之间的异质性,并针对研究质量进行了亚组分析。

主要结果: 

我们纳入了八项研究,涉及4488名受试者:关于证据的质量,试验报道的研究人群、研究设计、抗生素类型和感染定义存在差异;然而,所纳入的研究主要结局是一致的。预防性抗生素组的死亡率与对照组的死亡率没有显著差异(373/2208 (17%) vs 360/2214 (16%);RR=1.03,95% CI [0.87, 1.21];中等到高质量证据)。预防性抗生素治疗组功能结局不良(死亡或残疾)的受试者人数与对照组也无显著差异(1158/2168 (53%) vs 1182/2164 (55%); RR=0.99, 95% CI [0.89, 1.10]; 中等质量的证据)。然而,预防性抗生素治疗确实显著降低了急性脑卒中患者的"总体"感染发生率,从26%降至19%(408/2161 (19%) vs 558/2156 (26%); RR=0.71, 95% CI [0.58, 0.88]; 高质量证据)。这一发现对尿路感染具有十分显著的意义(81/2131 (4%) vs 204/2126 (10%); RR=0.40, 95% CI [0.32, 0.51]; 高质量证据),而未发现对肺炎的预防作用(222/2131 (10%) vs 235/2126 (11%); RR=0.95, 95% CI [0.80, 1.13]; 高质量证据)。没有预防性抗生素治疗的主要副作用报告。只有两项研究定性地评估了体温升高的发生;因此,这些结果不能合并。只有一项研究报告了住院时间。

翻译备注: 

译者:赵洁 (香港中文大学那打素护理学院),审校:刘旭(香港中文大学那打素护理学院)。2019年11月20日。

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